Tasas y flujos de intervenciones quirúrgicas programadas en los Distritos de AP de Andalucía

1. Tasas y flujos de intervenciones quirúrgicas programadas en los Distritos de AP de Andalucía en el periodo julio 2003 - junio 2005. (basadas en el Registro de Demanda Quirúrgica)

2. OBJETIVO Descripción y análisis de las tasas de incidencia y de los flujos de las intervenciones quirúrgicas programadas en el ámbito geográfico de los Distritos de Atención Primaria (AP) del SSPA,en el periodo julio 2003-junio 2005.

3. MÉTODO • El objeto de estudio lo forman los grupos de intervenciones quirúrgicas programadas realizadas a pacientes adscritos a los Distritos de AP del SSPA durante el bienio comprendido entre julio de 2003 y junio de 2005. • Los datos relativos a las intervenciones se han obtenido del Registro de Demanda Quirúrgica (RDQ).

4. Se crea un Registro que funcionará en los centros hospitalarios del SSPA y en los centros concertadosSerá único en Andalucía. Su gestión será descentralizada por cada uno de los centros implicadosInscripción y baja en el registroContenido delregistro DECRETO 209/2001, DE 18 DE SEPTIEMBRE, POR EL QUE SE ESTABLECE LA GARANTÍA DE PLAZO DE RESPUESTA QUIRÚRGICA EN EL SSPA

5. Aplicación para la gestión de la demanda AGD • Registrar las solicitudes de intervención, configurando un registro único y centralizado de listas de espera con gestión descentralizada • Controlar los plazos de respuesta a dichas solicitudes • Gestionar las solicitudes según la operativa específica definida • Gestionar el procedimiento de la garantía Objetivos de la aplicación

6. Esquema de funcionalidades AGD Inscripción de pacientes Administración y mantenimiento Gestión y control del estado de los pacientes Gestión administrativa Envío y recepción de pacientes Control procedimiento de la garantía Control de tiempos Bajas

7. Los códigos CIE9-MC de los procedimientos quirúrgicos del RDQ se han reunido en 38 grupos para el análisis. Se ha realizado una primera agrupación siguiendo un criterio anatómico y, posteriormente, se han configurado subgrupos en función de la relevancia clínica de determinados procedimientos o de su frecuencia

8. Marcapasos • Cirugía cardíaca (excepto marcapasos) • Reparación de hernias de pared abdominal • Intervenciones de procesos perianales • Intervenciones de vesícula y vías biliares • Cirugía general (excepto hernias, procesos perianales y vesícula biliar) • Cirugía torácica • Intervenciones de útero • Esterilización femenina • Legrado uterino (excepto IVE) • Intervenciones de ovarios, trompas, vagina y vulva • Reparación de incontinencia urinaria • Intervenciones de labio, boca y paladar • Cirugía maxilofacial (excepto labio, boca y paladar) • Cirugía de la mama • Neurocirugía • Intervenciones del oído • Intervenciones de la nariz • Intervenciones de la laringe • Intervenciones de amígdalas y adenoides

9. Extracción de cataratas • Vitrectomía • Oftalmología (excepto cataratas y vitrectomía) • Cirugía de la piel • Hallux valgus y otras reparaciones de los dedos del pie • Artroscopia • Intervenciones de médula, canal espinal y vértebras • Prótesis de cadera • Prótesis de rodilla • Intervenciones de tejidos blandos • Liberación de túnel de carpo y tarso • Traumatología resto • Intervenciones de vejiga y próstata • Esterilización masculina • Fimosis • Urología resto • Intervenciones de varices MMII • Cirugía vascular (excepto varicotomías MMII)

10. En julio de 2003 el RDQ había quedado consolidado. El bienio nos ha permitido disponer de suficientes casos para el análisis. • En este periodo, el RDQ recoge 523.156 intervenciones. • A 522.802 de estas intervenciones se les ha asignado el Distrito del Centro del paciente (previamente a 33.063 de estas se les ha asignado el Centro del código postal del paciente). • Exclusiones del estudio: • 354 intervenciones sin Distrito asignado • 4 casos sin fecha de nacimiento • 561 registros con una incoherencia entre el grupo de la intervención y el sexo del paciente. • Registros para el analisis 522.237

11. Los datos poblacionales se han obtenido de la BDU • La población utilizada (7.309.513 habitantes) y su estructura es la que contenía dicha base a fecha 31/12/2004 • Esta población se encuentra desagregada por edad y sexo. • La población de sexo desconocido de cada Centro de AP (un total de 149.792 personas)ha sido distribuida proporcionalmente entre los hombres y mujeres del mismo. • Se ha desechado la población sin Centro de AP de adscripción (99.952 habitantes) y la población sin edad conocida (16 habitantes), quedando un total de 7.209.545. • La población de cada Distrito de AP se ha generado agrupando la población asignada a sus Centros de AP. • La población del estándar se ha configurado como la suma de la de todos los Distritos de AP.

12. Para realizar el análisis estadístico se han utilizado grupos de edad con un nº suficiente de casos en cada uno de ellos. • Para facilitar el análisis, se han utilizado los mismos grupos de edad para todos los grupos de procedimientos. • Se ha clasificado la población por sexo y en grupos de 10 años desde los 0 hasta los 69 años incluidos. Se ha comprobado que la estructura etaria dentro de cada grupo de 10 años es homogénea en el conjunto de los Distritos y consecuentemente en el estándar. También se ha comprobado que, en la mayoría de los grupos quirúrgicos, la progresión de las tasas de intervención a lo largo de estos grupos etarios es suave. Por ambos motivos entendemos que la estructura de edad utilizada no introduce sesgos de selección. • A partir de los 70 años y hasta los 84 incluidos, se han configurado grupos de 5 años, ya que a estas edades las transiciones de las tasas entre los distintos grupos de edad son más bruscas • Finalmente, se ha constituido un grupo para los pacientes de mas de 84 años, edad a partir de la cual disminuye notablemente el número de intervenciones.

13. Se han utilizado los siguientes estadísticos, gráficos y tablas: Tasas brutas y estandarizadas y sus límites de confianza Razones de incidencia estandarizadas y sus límites de confianza EXTRACCIÓN DE CATARATAS (tasas anuales por 10000 habitantes)

14. Estadísticos de variación • Razón de variación • Coeficiente de variación no ponderado • Coeficiente de variación ponderado • Ji al cuadrado (χ2) • % de Distritos de AP con RIE estadísticamente significativa y donde además el número de casos observados es inferior o superior en más de un 50% al número de casos esperados. Análisis complementarios Análisis de varianza explicada por el factor provincia • Medias iguales (p-valor) • Homogeneidad de varianzas (p-valor) • Coeficiente de correlación eta (% de la varianza de las TE explicado por el factor provincia)

15. 32,12 33,23 47,27 59,26 73,27 91,09 93,99 2,74 1,55 0,24 0,23 p< 0,005 0,00% 3,03% 3,03% Mínimo Percentil 5 Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Percentil 95 Máximo ESTADISTICOS VARIABILIDAD RV (5-95) RV (25-75) CV (5-95) CVW (5-95) Chi-cuadrado P-valor RIE < 50% > 50% <> 50% ANALISIS COMPLEMENTARIOS EXTRACCIÓN DE CATARATAS

16. Gráficos • Gráfico de barras de las tasas estandarizadas y sus limites de confianza

17. Gráfico de tallo y hojas • Diagrama de caja

18. Mapas de las tasas estandarizadas

19. Mapas de las razones de incidencia estandarizadas

20. Tablas de flujos • Interprovinciales

21. Intraprovinciales.

22. RESULTADOS La variabilidad que muestran las tasas puede deberse a la dispar incidencia geográfica de las patologías que generan las intervenciones o a variaciones en la indicación quirúrgica, pero también a los diferentes criterios de inclusión y de gestión de la lista de espera quirúrgica en el periodo estudiado o a la importancia del sector privado en determinadas provincias en el abordaje de algunos grupos de intervenciones.

23. Evolución en el periodo Figura 1. Evolución mensual del total de intervenciones en el periodo julio 2003 - junio 2005

24. Patrones de edad y sexo Tabla 3. Número y porcentaje de intervenciones de cada grupo por sexo

27. Patrones de edad y sexo Tabla 3. Número y porcentaje de intervenciones de cada grupo por sexo

28. Patrones de edad y sexo Tabla 3. Número y porcentaje de intervenciones de cada grupo por sexo

31. Algunos grupos de intervenciones se concentran en tramos etarios concretos con una distribución de frecuencias leptocúrtica (esterilización femenina y masculina, intervenciones de amígdalas y adenoides o prótesis de rodilla)

32. Otros se distribuyen a lo largo de todas las edades de la vida, como en el caso de las intervenciones de procesos perianales, de vesícula y vías biliares, la cirugía general y la de piel, las Intervenciones de médula, canal espinal y vértebras, el hallux valgus, la cirugía vascular (excepto las varicotomías) o la vitrectomía

33. Muchos grupos recorren amplias bandas etarias como en el caso de las intervenciones ginecológicas (a excepción de la esterilización) y de la mama, la reparación de incontinencia urinaria, las intervenciones de vejiga y próstata, las de laringe, la extracción de cataratas, la prótesis de cadera, la liberación del túnel de carpo y tarso o las Intervenciones de varices de miembros inferiores

34. Algunos grupos de intervenciones se inician de modo brusco a determinadas edades y declinan lentamente a lo largo de los años, como ocurre con la cirugía maxilofacial (excepto labio, boca y paladar), las intervenciones de la nariz o las artroscopias

35. Las intervenciones del oído y las oftalmológicas (a excepción de las cataratas y la vitrectomía), las de cirugía cardiaca, las reparaciones de hernias de pared, las intervenciones de tejidos blandos y la fimosis presentan más de una moda a lo largo de los tramos etarios, situándose la primera de ellas en los primeros años de la vida. Una situación similar ocurre en las intervenciones de labio, boca y paladar o la neurocirugía que presentan su primera moda durante el primero año de vida

36. 1 4 6 9 2 3 5 7 8 10 11 12 13 14 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 29 30 32 33 35 36 37 38 15 20 28 31 34 Variabilidad de las Tasas Figura 2. Tasas de los grupos quirúrgicos, estandarizadas por edad, sexo y por 10000h, en los Distritos de AP. Representación logarítmica con media 0

37. Sólo tres de las ocho provincias incluyen las intervenciones del grupo marcapasos en el RDQ • Existe un importante infraregistro en el grupo de cirugía torácica en las provincias de Málaga, Córdoba y Huelva. • En el grupo de cirugía maxilofacial (excepto labio, boca y paladar) se aprecian criterios de inclusión muy diferentes entre las provincias de la Comunidad • La razón de variación 5-95 del grupo legrado uterino (excepto IVE) es de 68.06, lo que también sugiere criterios de inclusión en el registro muy heterogéneos. • Estos motivos nos han llevado a no presentar los resultados pormenorizados de dichos grupos de intervenciones

38. La menor variabilidad se aprecia en el grupo de reparaciones de hernias de pared abdominal dónde se producen 1,74 veces más intervenciones en los Distritos del percentil 95 que en los del 5.

39. Los grupos de procedimientos de baja variabilidad oscilan, en el gráfico logarítmico de media 0, entre los valores – 0,5 y 0,5 aproximadamente. En estos casos, los Distritos del percentil 95 no llegan a tener el triple de intervenciones que los del 5. • Estos grupos son: • las reparaciones de hernias de pared abdominal, • la cirugía general (excepto hernias, procesos perianales e intervenciones de vesícula biliar), • las intervenciones de vesícula y vías biliares, • la extracción de cataratas, • el resto de urología, • las prótesis de cadera, • las intervenciones de procesos perianales, y • la cirugía de la mama

41. El grupo con más variabilidad es el de la cirugía vascular (excepto varicotomías de miembros inferiores) en el que se producen casi 45 veces más intervenciones en los Distritos del percentil 95 que en los del 5.

42. Entre los grupos de procedimientos con mayor variabilidad se encuentran: • la cirugía vascular (excepto varicotomías de miembros inferiores), • la esterilización masculina, • la esterilización femenina, • la cirugía cardiaca (excepto marcapasos), • la cirugía de la piel, • la reparación de la incontinencia urinaria, y • la oftalmología (excepto las cataratas)

43. Patrones geográficos Nos parecen destacables los grupos de intervenciones oftalmológicas (extracción de cataratas, vitrectomía y el resto de la oftalmología) que presentan una concentración de las tasas más altas en la zona occidental de la Comunidad. Un patrón similar muestran las intervenciones de la laringe y las de médula, canal espinal y vértebras

44. Patrones geográficos Con las cautelas ya señaladas, se aprecia, por el contrario, una concentración de las tasas más altas en la parte más oriental de Andalucía en el caso de cirugía cardíaca (con excepción de los marcapasos), de las intervenciones de vesícula y vías biliares, de la cirugía torácica, la maxilofacial (excepto labio, boca y paladar) y la vascular (excepto varicotomías de miembros inferiores)

45. Patrones geográficos Se evidencia un patrón norte sur, con predominio de las tasas más altas al norte en el caso de las prótesis de rodilla, los hallux valgus y otras reparaciones de los dedos del pie y las artroscopias y se producen acúmulos de tasas altas en el centro de Andalucía en las reparaciones de hernias de pared abdominal

46. Patrones geográficos En algunos casos, los Distritos con las tasas más altas configuran pasillos que recorren la Comunidad en diferentes direcciones, como ocurre en la cirugía general (excepto hernias, procesos perianales y vesícula biliar), la liberación del túnel de carpo y tarso, la cirugía de la mama o la esterilización femenina; y en otros casos se concentran en zonas concretas del territorio como ocurre en las intervenciones de amígdalas y adenoides, la esterilización masculina y la fimosis o las intervenciones de procesos perianales

47. Flujos Tabla 4. Distribución del número de intervenciones por provincia de origen y destino en el periodo julio 2003 - junio 2005

48. Se aprecian flujos interprovinciales, que pueden deberse a: • la proximidad geográfica entre determinados Distritos de AP y Hospitales ubicados en una provincia distinta a ellos, • la complejidad de determinados grupos de intervenciones, que a veces requieren la derivación del paciente a un hospital de mayor nivel ubicado en otra provincia, como ocurre a veces en la cirugía cardíaca (excepto marcapasos), la cirugía torácica, la neurocirugía o las intervenciones de médula, canal espinal y vértebras. • la libre elección de Hospital por el paciente.