Específicas de Terapia Ocupacional

1. Específicas de Terapia Ocupacional  CONTEÚDO DA SAÚDE MENTAL Prof. Leonardo Zambelli Loyola Braga Terapeuta Ocupacional

2. O campo da reabilitação e inserção social na saúde mental SARACENO, B. Libertando Identidades: da Reabilitação Psicossocial à Cidadania Possível. 2ª edição, Rio de Janeiro (RJ): Editora IFB/Te Cora, 1999.

3. As Razões de um Interesse • Inicialmente, Saraceno (1999) levanta três dos principais motivos pelo interesse crescente a partir do final da déc. De 1980 pelo tema da Reabilitação no campo da psiquiatria. São eles: • A partir dos anos 60, em todo o mundo, diminui a população de pacientes internados nos hospitais psiquiátricos. Os motivos para tal diminuição são inúmeros e variam de acordo com cada contexto. O que importa é que esta população desospitalizada vai mobilizar a necessidade de intervenções que atuem no contexto extra-hospitalar sobre componentes relacionados às necessidades, à circulação social, trabalho, convívio familiar, dentre outros, dos pacientes graves da saúde mental;

4. As Razões de um Interesse • O crescimento do reconhecimento dos direitos dos doentes mentais, tanto os que encontram-se hospitalizados quanto dos que encontram-se desopitalizados. Isto gera uma demanda de uma resposta em relação aos direitos antes ocultados pela internação; • Os estudos que colocaram em dúvida a certeza de que a evolução da esquizofrenia e outras psicoses não-orgânicas fosse “naturalmente” desfavorável, levnado, portanto, à cronicidade e à internação. Saraceno (1999) aponta que existem hoje uma importante quantidade de dados que mostram como uma significativa fração de esquizofrênicos melhora ou cura-se com o tempo. A partir dos fatores apontados, uma intensa movimentação na comunidade científica e médica se coloca na busca de modelos que possam encontrar saídas na lida com estes sujeitos, que agora, mais do que nunca, retornam a comunidade/famílias, tem direitos reconhecidos e tem seus prognósticos revistos.

5. Definições e modelos Inicialmente, para entender os modelos de Reabilitação, temos que entender primeiro os conceitos fundamentais que permeiam a ideia de Reabilitação nestes modelos: -Doença ou distúrbio: condição física ou mental percebida como desvio do estado de saúde normal e descrita em termos de sintomas e sinais -Dano ou hipofunção: dano orgânico e/ou funcional a cargo de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica; -Desabilitação: limitação ou perda de capacidades operativas produzidas por hipofunções; -Deficiência: desvantagem, consequência de uma hipofunção e/ou desabilitação que limita ou impede o desempenho do sujeito ou das capacidades de qualquer sujeito.

6. Definições e modelos • Por exemplo, na Esquizofrenia, a sequencia doença/dano/desabilitação/deficiência corresponderia a sequencia Esquizofrenia/Sintomas positivos e negativos/redução do desempenho cognitivo e social/desintegração social, desemprego, perda da autonomia; • A deficiência é uma condição que não se refere ao sujeito e a sua desabilitação, mas à resposta que a organização social dá a um sujeito com uma desabilitação; • Na saúde mental, diferentemente da reabilitação física, a intervenção sobre a deficiência e sobre a desabilitação pode impactar sobre o dano, trazendo uma melhora na condição clínica do paciente a medida que aumenta as suas habilidades e independência.

7. Definições e modelos Saraceno (1999) discute quatro modelos conceituais e operativos utilizados em reabilitação psiquiátrica: 1) os modelos de treinamento de habilidades sociais (Social Skills Training ou SST); 2) os modelos psicoeducativos; 3) o modelo de Spivak 4) o modelo de Luc Ciompi.

8. Definições e modelos • Saraceno (1999) critica tais abordagens, apontando a perspectiva adaptacionista dos quatro modelos estudados que se centram na correção, ora dos desvios no sujeito, ora do funcionamento do meio sócio-familiar, dando ênfase à aprendizagem de habilidades pelo sujeito e/ou a mudanças contextuais no modo de funcionamento da dinâmica familiar. • Faz também uma crítica aos modelos por não deixarem claro ou mesmo desconsiderarem o “onde” como parte integrante da Reabilitação. Não aprofundam na ideia de hospital ou de comunidade que citam, como se estes espaços não fossem determinantes para o processo de Reabilitação. • Discute também o espaço do hospital psiquiátrico, apontando-o como o paradigma dos espaços desabilitadores, onde a vida não habita e, antes, onde reina a ausência de obra.

9. As variáveis reais • Saraceno faz uma crítica aos modelos apresentados anteriormente, que, segundo o autor, definem a Reabilitação em termos do percurso do paciente, desde a desabilitação até a habilitação, em esquemas bastante individualizados e que excluem fatores determinantes tais como o contexto onde esta Reabilitação acontece. • A partir também de uma crítica ao caráter prescritivo dos modelos e técnicas utilizados na Psiquiatria e em alguns modelos de Reabilitação, e a distância entre o que é preconizado pela teoria e o real dos serviços, o autor coloca a seguinte questão: Do que depende que um paciente esteja, depois de um tempo, melhor, pior, ou encontre-se estável? Ou seja, quais são as variáveis que verdadeiramente determinam os resultados?

10. As variáveis reais Saraceno (1999) aponta que dentre as variáveis capazes de agir como determinantes dos procedimentos e dos resultados (êxitos) da reabilitação psicossocial, é decisivamente maior o papel do contexto dos pacientes e dos serviços, ao invés das variáveis “psiquiátricas” tais como o diagnóstico, os modelos teóricos adotados e as técnicas reabilitativas propriamente ditas. Ele então define quatro variáveis reais, que influenciam diretamente os desfechos reais na Reabilitação Psicossocial: -Os sujeitos; -Os contextos; -Os serviços; -Os recursos.

11. A Reabilitação como cidadania • Não existem as des-habilidades nem as habilidades “em si mesmas”, ou seja, descontextualizadas dos complexos conjuntos de determinantes constituídos pelos lugares onde se dão as intervenções, pelas organizações dos serviços, pelas interações com as estruturas sanitárias e sociais de um território, pelos recursos colocados em campo. • A Reabilitação não é a substituição da desabilitação pela habilitação, mas um conjunto de estratégias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de recursos e de afetos: é somente no interior de tal dinâmica das trocas que se cria um efeito habilitador.

12. A Reabilitação como cidadania • Podemos dizer que a Reabilitação é um processo que implica a abertura de espaços de negociação para o paciente, para sua família, para a comunidade circundante e para os serviços que se ocupam do paciente: a dinâmica da negociação é contínua e não pode ser codificada de uma vez por todas, já que os atores (e os poderes) em jogo são muitos e reciprocamente multiplicantes. • A questão é de se perguntar como um sujeito “fraco” pode entrar na dinâmica de negociação. As possibilidades são duas: ou se torna “forte” e participa do mercado dos “fortes”, ou continua “fraco”, mas o mercado dos “fortes” é de tal forma articulado que deixa de ser mercado dos fortes para se tornar simplesmente mercado das trocas.

13. A Reabilitação como cidadania A questão de fundo tem a ver com o modelo social que se persegue: • O modelo da autonomia é aquele darwiniano, onde é perseguida a capacidade do singular de participar de forma vitoriosa (autonomia) na batalha da sobrevivência; a reabilitação seria o melhoramento dos atributos danificados (desabilidade), a fim de que o sujeito possa estar a par com os outros. • O modelo das redes múltiplas de negociação põe no centro das questões não a autonomia, mas a participação, de modo que o objetivo não seja aquele de fazer com que os fracos deixem de ser fracos para poder estar em jogo com os fortes e sim que sejam modificadas as regras do jogo, de maneira que desse participem fracos e fortes, em trocas permanentes de competências e interesses.

14. A Reabilitação como cidadania SARACENO (1999) define os seguintes eixos sobre os quais se constrói o aumento de capacidade contratual dos pacientes psiquiátricos: -Morar • Um dos elementos fundamentais da qualidade de vida de um indivíduo e de sua capacidade contratual é representado pelo quanto o próprio “estar” em qualquer lugar se torna um “habitar” este lugar. • O estar tem a ver com uma escassa ou nula propriedade (não só material) do espaço por parte de um indivíduo, com uma anomia e anonimato do espaço em relação àquele indivíduo que no dito espaço não tem poder decisional nem material nem simbólico. • O habitar tem a ver com um grau sempre mais evoluído de “propriedade” (mas não somente material) do espaço no qual se vive, um grau de contratualidade elevado em relação à organização material e simbólica dos espaços e dos objetos, à sua divisão afetiva com os outros.

15. A Reabilitação como cidadania • A função da reabilitação aponta tanto para uma conquista concreta (casa) quanto para a ativação de desejos e habilidades ligadas ao habitar; • Saraceno aponta ainda alguns consensos que vem se construindo sobre as abordagens sobre o “morar” do paciente psiquiátrico: • Os doentes mentais graves podem viver com sucesso e com maior satisfação na comunidade do que nos hospitais; • Deve-se dispor de várias opções de formatos de moradias, sendo que as de características menores e independentes funcionam melhor que as de caráter hospitalar; • Moradias em áreas urbanas deterioradas e de risco (e, portanto, de menor custo), representam um risco a mais para pacientes com problemas severos; • É necessário constituir apoio constante e intenso a estas moradias, seja domiciliar, seja através dos serviços de saúde existentes na região; • É essencial desenvolver uma política de interação com a comunidade vizinha à residência, para aumentar a tolerância e desenvolver a solidariedade; • É essencial manter uma relação com as famílias, com a finalidade de co-envolvê-las na experiência de vida autônoma do usuário.

16. A Reabilitação como cidadania -Trocar as identidades • A participação em espaços onde as pessoas trocam e se reconhecem, ou a invenção dos lugares onde estas trocas seja possível é a rede social; • A desabilitação é também o empobrecimento da rede social, perda quantitativa e qualitativa: e isso a partir da primeira rede social disponível que é o núcleo familiar, mais ou menos ampliado; • Além do sofrimento psíquico e do empobrecimento de sua rede social, a própria família do paciente grave sofre “distúrbios” transitórios e também experimenta uma diminuição de sua rede de relações;

17. A Reabilitação como cidadania • Saraceno (1999) aponta então a necessidade de programas de reabilitação que ofertem a ampliação da circulação social e do estabelecimento de novas redes, mas que o passo inicial e decisivo é uma intervenção no nível familiar; • Os objetivos principais de uma intervenção junto à família seria: reduzir os riscos de recaídas para os pacientes psicóticos; melhorar a qualidade de vida dos familiares e do paciente; ensinar habilidades de manejo e minimização dos sintomas e da desabilitação.

18. A Reabilitação como cidadania -Produzir e trocar mercadorias e valores • O trabalho para os pacientes psiquiátricos gravemente desabilitados, se entendido como simples desenvolver de determinadas tarefas, pode ser na realidade uma forma ulterior de norma e contenção, de restrição do campo existencial. O trabalho, entendido como “inserção laborativa”, pode, ao invés disso, promover um processo de articulação do campo dos interesses, das necessidades, dos desejos. • A questão é o quanto o trabalho seja um meio de sustento e o quanto seja um meio de auto-realização. E isso é obviamente relacionado com o sentido e com o valor que uma sociedade atribui ao trabalho. E de quanto o trabalho seja componente de um projeto para um indivíduo.

19. A Reabilitação como cidadania • Saraceno faz uma crítica a uma certa “ergoterapia manicomial”, cuja tradição é historicamente antiga e que faz do trabalho uma forma de atenuação do sofrimento da institucionalização e em muitas vezes de exploração dos pacientes em favor do hospital; • A saída apontada para um alinhamento do lugar do trabalho como mecanismo anti-institucional é a cooperativa. Para o autor, é “a forma organizacional mais inovadora: ela não só se constitui como o oposto da lógica da exploração do trabalho dependente, mas ainda como forma concreta de solidariedade; • Aponta ainda a experiência da empresa social, fruto da reforma psiquiátrica italiana, como melhor exemplo de trabalho cooperado, e que transforma o modo de pensar o trabalho no interior de um projeto de reabilitação psicossocial.

20. Concluindo • A cidadania plena, consciente e a saúde mental são condições estreitamente ligadas entre si e um déficit em uma das duas implica um déficit na outra. • Um indivíduo (ou um grupo) que não goze plenamente da cidadania é um risco para a própria saúde mental, assim como um indivíduo (ou um grupo) que não goze plenamente de saúde mental está em perigo com relação a sua plena cidadania social. • A estreita relação entre cidadania e saúde implica que para cada ação para a saúde (e para a doença) deve ainda ser ação para a cidadania.

21. TO REABILITAÇÃO MENTAL – FHEMIG – 2009 – FUNDEP Questão 35 Dentre as afirmativas que se seguem, assinale aquela que diverge das discussões da reabilitação psicossocial. A) As razões do interesse pela reabilitação psicossocial merecem ser pesquisadas nas mudanças ocorridas na teoria das doenças mentais ou na riqueza das técnicas de tratamento. B) Na resposta que nasce da necessidade de substituir a assistência manicomial, ou seja, propor a reabilitação psicossocial, deve-se atentar para não reproduzir uma lógica de controle e contenção. C) Na condução da reabilitação psicossocial deve ser contextualizado o conjunto de determinantes constituído pelos lugares onde se dão as intervenções, bem como as estruturas sanitárias e sociais de um território. D) O processo de desinstitucionalização consiste em uma progressiva superação das condições de dependência dos pacientes psiquiátricos das instituições da psiquiatria, hospitalares ou não.

22. ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL – FHEMIG – 2009 - FUNDEP Questão 29 Em relação à reabilitação psicossocial, assinale a afirmativa INCORRETA. A) A reabilitação psicossocial procura desenvolver habilidades que permitam ao paciente melhorar seu manejo do cotidiano e sua competência, tornando-se menos vulnerável. B) Qualquer tentativa de reabilitação psicossocial não deve valorizar a inserção do portador de sofrimento psíquico no mundo da produção, pois, desde a criação dos hospitais psiquiátricos, apregoa-se que a exclusão social justifica-se pela incapacidade de produção. C) A discussão sobre a reabilitação psicossocial do doente mental pretende não apenas mudanças na forma de assistência, mas também mudanças de ordem organizacional e jurídica e, sobretudo, mudanças quanto à maneira que percebemos a loucura e com ela convivemos. D) O trabalho proposto pela Reforma Psiquiátrica nas cooperativas sociais possibilita que se criem novas formas de inserção do sujeito no mundo do trabalho por meio da aprendizagem de um ofício, da possibilidade de valorização das habilidades na construção de sua autonomia.