Tuberculose na Infância

1. Internato em Pediatria Profª Orientadora Carmen Livia 1º/2014 – Turma 16 Tuberculose na Infância Amani Hamidah Liana Sfair www.paulomargotto.com.br Brasília, 6 de junho de 2014

2. O Brasil, segundo a OMS, ocupa o 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo Epidemiologia

3. Epidemiologia •  Ministério da Saúde estimam uma prevalência no país de 58/100.000 casos/habitantes, com cerca de 50 milhões de infectados, com 111.000 casos novos e 6.000 óbitos ocorrendo anualmente. • 4ª causa de morte por doenças infecciosas e 1ª em pacientes com AIDS • Perfil: • Homem, entre 25-34 anos • Vulneráveis: encarcerados, populações indígenas, moradores de rua e HIV

4. Há esperança... Epidemiologia • Nos últimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4% a taxa de incidência e 35,8% a taxa de mortalidade • Metas para 2015: • Diminuir 70% dos casos estimados • Curar 85% dos notificados • Reduzir abandono de tratamento para menos de 5% • OBS: em 2011 o Brasil conseguiu reduzir pela metade os óbitos por TB comparando com 1990

5. E na criança???? Epidemiologia • Predomínio da forma pulmonar • Em menores de 15 anos apresentam incidência total de 15% • Crianças com menos de 2 anos tem dobro da taxa de adoecimento que crianças maiores • Taxa de mortalidade maior entre 0-4 anos!

6. Quando vou pensar em TB na criança?

7. Caso clínico • Menino, 4 meses, pardo, com tosse produtiva, sibilância e febre por 3 semanas. • Com um mês de idade permaneceu internado por 20 dias com diagnóstico de bronquiolite viral aguda • Estado vacinal desconhecido Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.

8. Caso clinico • Exame físico: • REG, peso 5410g (percentil 2,5), hipocorado com tosse intensa, taquipnéico (FR 78) com retrações subcostais e batimento de asa de nariz, acianótico, em oxitenda com FiO2 de 45%. • Ausculta com sibilos difusos e estertores crepitantes em bases pulmonares. Fígado palpável a 9 cm do rebordo costal. Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.

9. Caso clínico • Exames complementares: • Hemograma: • Ht = 38%; Hb =12,2 g/dl; 492.000 plaquetas/mm3; 38.700 leucócitos/mm3 , com 17% de bastonetes, 62% de neutrófilos. • As hemoculturas, sedimento urinário e urocultura foram negativos. Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.

10. Caso clínico Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.

11. Características da TB na infância • As manifestações clínicas podem ser variadas: • Casos graves: queda de estado geral, caquexia • Casos leves: irritabilidade, emagrecimento discreto e pouca tosse. • Febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias • Pneumonia que não melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.

12. Características da TB na infância • Radiografia em 15% não tem alterações típicas • TB primária é mais comum, radiologicamente: • Linfonodomegalias • Atelectasias : segmento anterior do lobo superior e médio do lobo médio • Pneumonia • TB miliar -> alteração radiológica mais precoce é a hiperinsuflação pulmonar • OBS: formas graves, pela disseminação hematogênica pode ser encontrada em lactentes

13. Diagnóstico: Método auxiliar: lavado gástrico

14. Diagnóstico

15. Diagnóstico • PPD POSITIVO na criança: • > 10 mm em crianças não vacinadas ou vacinadas há mais de 2 anos; • > 15 mm em crianças vacinadas com BCG em qualquer época

16. Diagnóstico • Crianças HIV positivas (< 13 anos): • 1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriológica ou presuntivamente, com prova terapêutica positiva após 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso prévio de ATB sem sucesso. • 2. Forma extrapulmonar ou disseminada diagnosticada bacteriologicamente ou presuntivamente. • 3. Forma disseminada hematogênica com padrão radiológico do tipo miliar.

17. Diagnóstico TB extrapulmonar na infância Localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.

18. Tratamento • Tuberculose: curável em praticamente 100% dos casos novos. • Importância do tratamento adequado • Tratamento Diretamente Observado (TDO) Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

19. Tratamento • Tratamento das crianças < 10 anos é diferente do tratamento de adolescentes e adultos: NÃO inclui o ETAMBUTOL. • Não se utiliza o Etambutol nessa faixa etária pela dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica. • Forma Meningoencefálica X Demais Formas III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

20. Tratamento • Esquema básico para crianças < 10 anos: • Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. • Fase de Manutenção: 4 meses de Rifampicina e Isoniazida. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

21. Tratamento Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

22. Tratamento • Esquema para TB Meningoencefálica em crianças < 10 anos: • Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. • Fase de Manutenção: 7 meses de Rifampicina e Isoniazida. • Corticóides: Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona IV em casos graves por 4-8 semanas. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

23. Controle do Tratamento • 15 dias de tratamento (melhora clínica, sem riscos de resistência, sem tratamento anterior)  não é mais infectante. • Avaliação clínica mensal: • Melhora da febre  1 semana • Ganho de peso e melhora da tosse  1 mês Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

24. Controle do Tratamento • Controle radiológico: - Radiografia de tórax: primeira com 1 mês de tratamento e segunda ao término do tratamento (ou quando o médico achar necessário). • Acompanhar a evolução do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilífero anulação da fonte de infeção. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

25. Controle dos Contatos • Contato: toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da TB (ambientes: casa, instituições de longa permanência, escolas, pré-escolas). • Avaliação prioritária para contatos < 5 anos, portadores de HIV-AIDS ou de condições de alto risco. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

26. Controle dos Contatos • Avaliação dos contatos com anamnese e exame físico: • Crianças sintomáticas: investigação diagnóstica e tratamento. • Crianças assintomáticas: realizar teste tuberculínico e radiografia de tórax na primeira consulta (identificar e tratar infecção latente). Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

27. Tratamento Preventivo da TB • Prevenção da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Primária • Tratamento da Infecção Latente ou Quimioprofilaxia Secundária Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

28. Prevenção da Infecção Latente • Realizada em recém-nascidos contactantes de bacilíferos: • RN não deve ser vacinado com BCG ao nascer. • É administrada Isoniazidapor 3 meses e depois faz-se o teste tuberculínico. • Caso TT maior ou igual a 5 mm manter quimioprofilaxia por mais 3 meses. Caso contrário, interromper Isoniazida e vacinar com BCG. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

29. Tratamento da Infecção Latente • Realizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/diapor 6 meses. • Contatos assintomáticos (crianças): • TT maior ou igual a 5 mm em crianças não vacinadas com BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadores de condição imunossupressora  tratar infecção latente. • TT maior ou igual a 10 mm em crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos  tratar infecção latente. • Se TT não preencher os critérios acima  repetir em 8 semanas e em caso de conversão tratar infecção latente. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

30. Vacinação - BCG • Vacina atenuada, administração intra-dérmica, no braço direito na altura da inserção do m. deltóide. • Oferece proteção aos não infectados contra as formas mais graves de TB: Meningoencefálica e Miliar. • Indicada para crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada ao nascer, ainda na maternidade. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

31. Vacinação - BCG • Evolução da lesão vacinal: mácula  pústula  crosta úlcera  cicatriz plana (3-7 mm). Pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar não supurado. • Contra-indicações: • Relativas: RN com peso inferior a 2 kg, afecções dermatológicas no local ou generalizadas, uso de imunossupressores. • Absolutas: HIV positivos (adultos independente dos sintomas, crianças se sintomáticas), imunodeficiência congênita. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.

32. Obrigada!

33. Referências • Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9. • Tuberculose na criança. Sant’Anna CC. J Pediatr (Rio J) 1998; 74 (Supl.1): S69-S75 • Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil: uma visão atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. J Pediatr (Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214. • Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS . Brasília – DF, 2011. • III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.

34. Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. MargottoConsultem também!

35. Lancet. 2014 Mar 21. Incidence of multidrresistant tuberculosis disease in children: systematic review and global estimates.Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, Keshavjee S, Pérez-Vélez CM4, Pagano M, Becerra MC, Cohen T. O número de infecções de tuberculose precisa ser revisto para cima. Aproximadamente um milhão de crianças desenvolvem tuberculose (TB) anualmente - duas vezes o número previamente pensado e três vezes mais que o diagnosticado. Este é o resultado de um estudo norte-americano publicado na revista científica "The Lancet". Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de computador, eles calcularam que anualmente um milhão de crianças com menos de 15 anos são infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 são infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em 2012, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 530.000 crianças desenvolveram tuberculose em todo o mundo. "Nunca houve estimativas de quantas crianças sofrem de TB-MRM", explica o autor sênior, Ted Cohen. "Estimamos que o número total de casos novos de TB na infância seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e três vezes maior que o número de casos na infância notificados globalmente a cada ano".

36. A Tuberculose é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidência nos últimos dez anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência adquirida), a resistência às drogas, a desobediência ao tratamento, a desnutrição, a dificuldade de acesso aos serviços médicos nas classes desfavorecidas, etc... Com isso, a freqüência da tuberculose congênita, apesar de rara é provavelmente subestimada. Seu diagnóstico precoce é essencial, mas comumente muito difícil. Muitos desses RN evoluem para o óbito como infecção bacteriana inespecífica e o verdadeiro diagnóstico só é alcançado com a necrópsia. A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%) devida principalmente à falha de suspeição diagnóstica. (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

37. Tuberculosis in pregnancy: a review.Loto OM, Awowole I.J Pregnancy. 2012;2012:379271Artigo Integral! A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS em 2005. A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e está entre as três principais causas de morte entre as mulheres com idades entre 15-45 anos, em áreas de alta incidência. A incidência exata da tuberculose na gravidez , embora não bem conhecida , deverá ser tão elevada como na população em geral . O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a perda de peso associada. As complicações obstétricas da TB incluem aborto espontâneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.

38. Clicar Aqui!