Amelia Filippelli Dipartimento di Medicina Sperimentale Sez. di Farmacologia L. Donatelli

1. Farmacovigilanza: la situazione in Italia Amelia Filippelli Dipartimento di Medicina Sperimentale Sez. di Farmacologia L. Donatelli Facoltà di Medicina e Chirurgia - SUN

2. FARMACOVIGILANZA La Farmacovigilanza si interessa dell’individuazione, valutazione e prevenzione delle reazioni avverse da farmaci

3. Reazione avversa da farmaco (ADR) Una risposta ad un farmaco che sia nociva e nonintenzionale e che avviene a dosi che normalmente sono usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una malattia Evento avverso da farmaco (ADE) Qualsiasi evenienza medica non voluta che può comparire durante un trattamento con un farmaco, ma che non necessariamente abbia una relazione di causalità con il trattamento stesso

4. SCOPI DELLA FARMACOVIGILANZA • Precoce identificazione di reazioni avverse ed interazioni precedentemente sconosciute • Identificazione dei fattori di rischio e dei possibili meccanismi alla base delle reazioni avverse • Valutazione degli aspetti quantitativi delle analisi rischio/beneficio e diffusione delle informazioni necessarie per migliorare la prescrizione dei farmaci e le regolamentazione dei farmaci

5. L’identificazione di eventi avversi correlati all’uso dei medicamenti che sono sconosciuti o nuovi in relazione alla loro natura clinica, gravità o frequenza. Questo implica la ricerca di segnali preliminari per tali eventi. L’OMS definisce il segnale come un’informazione riportata di una possibile relazione causale tra evento avverso e medicamento, che sia sconosciuta o scarsamente documentata. Hauben M. Zhou X. Quantitative Methods in Pharmacovigilance. Focus on Signal Detection. Drug Safety 2003; 26: 159-186

6. Segnalazione SEGNALE/I IPOTESI La descrizione di un evento clinico non previsto e/o non desiderato che il segnalatore ritiene che possa essere collegato al(i) farmaco(i) che il paziente assume VERIFICA • Non si fa niente • Dear Doctor Letter • Modifica Foglietto Illustrativo • Ritiro del farmaco DECISIONE

8. Per valutare un segnale, la cosa più importante è determinare con una buona approssimazione ilnumero delle reazionirispetto alnumero degli esposti (denominatore)ad un determinato farmaco

9. Per riuscire a generare dei segnali un Sistema di Farmacovigilanza deve garantire: • Numero adeguato di segnalazioni • Qualità delle segnalazioni

10. Il problema della sottosegnalazione in Italia

11. Popolazione che usa il farmaco X Popolazione con ADR Popolazione con ADR segnalata K1 K2 K1 incidenza di ADR K2 tasso di segnalazione

12. 300 segnalazioni di ADR/milione di abitanti all’anno • Almeno il 30% delle segnalazioni relative ad eventi gravi • Coinvolgimento di almeno il 10% dei medici Gold Standard per un sistema di farmacovigilanza Quanto siamo lontani dal gold standard in Italia e qual è stato l’impatto della nuova legge sulla segnalazione?

13. Distribuzione per Regione del tasso di segnalazione per 100.000 abitanti AIFA, dicembre 2005

14. Numero di segnalazioni per anno

15. La Farmacovigilanza in Italia: cosa e come segnalare

16. informazione Medici e altri operatori sanitari tempestivamente IndustriaFarmaceutica entro 15 giorni Invio scheda cartacea Aziende Sanitarie Locali oDirezioni Sanitarie (Ospedali) entro 15 giorni Inserimento nel database ministeriale Regioni o Centri FV entro 7 giorni Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) EMEA entro 15 giorni per effetti gravi Schema organizzativo della segnalazione spontanea in Italia (Decreto Legislativo 95/2003)

17. La nuova legge sulla FarmacovigilanzaDLvo 8 aprile 2003, n. 95 (GU n. 101, 3 maggio 2003) X • Eliminazione delle sanzioni • La segnalazione delle reazioni avverse è un obbligo di tipo deontologico

18. Chi deve segnalare? Art. 4, comma 2, DLvo 95/2003 “I medici e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare………………” In questo modo la nuova legge non limita più la segnalazione dei farmacisti ai soli farmaci OTC ed estende il compito di segnalare le ADR anche ad altre figure, in particolare agli infermieri

19. Cosa si deve segnalare? Art. 4, comma 2, DLvo 95/2003 “I medici e gli altri operatori sanitari devono segnalaretutte le sospette reazioni avverse gravi o inatteseda farmaci di cui vengono a conoscenza nell’ambito della propria attività; deve essere segnalata una reazioneavversa anche a fronte di undubbioo di unsospetto di nesso di causalità. Vanno comunque segnalate tuttele sospette reazioni avverse osservate, gravi, non gravi, attese e inattese, da tutti i vaccinie da farmaci posti sotto monitoraggio intensivo ed inclusi in elenchi pubblicati periodicamente dal Ministero della Salute.”

20. Reazione avversa grave Una reazione avversa è grave quando: • è ad esito fatale • minaccia la sopravvivenza • determina una invalidità, incapacità persistente o significativa • provoca o prolunga il ricovero in ospedale • determina una anomalia congenita o un difetto alla nascita

21. Farmaci sotto monitoraggio intensivo Il primo elenco comprendeva tutti i farmaci commercializzati dal gennaio 2002 Nei successivi elenchi sono stati inseriti i nuovi farmaci commercializzati ed eliminati quelli per cui si ritiene di avere accumulato dati sufficienti http://www.agenziafarmaco.it/aifa/

22. Quando e come segnalare? Art. 4, comma 4, DLvo 95/03 “……trasmettere le segnalazioni di sospette reazioni avverse tramite l’apposita scheda, tempestivamente……”

23. La scheda di sospetta ADR è una “cartella clinica”, che trasmette informazioni sanitarie e che può generare segnali di allarme

24. A chi si deve segnalare? Art. 4, comma 4, legge 95 “I medici e gli altri operatori sanitari devono trasmettere ……… al Responsabile di farmacovigilanza……” Come inviare le segnalazioni? • Invio della scheda per fax • Invio della scheda per posta

26. Che fine fanno le segnalazioni? • Entro 7 gg dal loro arrivo il responsabile della FV le inserisce nel database ministeriale e tramite questo le ricevono anche le industrie • Il segnalatore deve ricevere una copia della scheda inserita, inviatagli dal responsabile della FV, e sarebbe auspicabile che ricevesse anche ulteriori informazioni (ad esempio se sono pervenute altre segnalazioni dello stesso tipo, se ci sono dati di letteratura disponibili, ecc.) • Le segnalazioni italiane vengono anche trasmesse all’EMEA ed utilizzate assieme a quelle degli altri paesi europei per valutare la sicurezza dei farmaci sul mercato

27. OMS - Un sistema efficace di segnalazione spontanea dovrebbe prevedere: • Facilitazione della segnalazione e riscontro di ciascuna segnalazione al segnalatore (feedback). • Educazione continua sulla sicurezza dei farmaci e sui benefici che il sistema di segnalazione spontanea può apportare alla comunità sia in termini di riduzione del rischio per il paziente che di risparmio delle risorse per curare le reazioni avverse. • Progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di farmacovigilanza con rapida messa a disposizione dei risultati del sistema. educazione continua e personalizzata

28. Caratteristiche dei sistemi di segnalazione che hanno successo (Leape LL. Reporting of adverse events. NEJM 2002; 347: 1633-8) Caratteristica Significato Confidenziale Tempestivo Orientato Non punitivo I segnalatori non devono temere sanzioni correlate alla segnalazione L’ identità del paziente, del segnalatore e della istituzione non sono mai rivelate a terzi. Analizzato da esperti La segnalazione viene valutata da esperti che comprendono le circostanze cliniche e che sono stati formati per riconoscere le problematiche alla base della segnalazione. Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente disseminate a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando vengono individuate reazioni pericolose. La raccomandazione è indirizzata a modificare i sistemi, i processi o le procedure piuttosto che la performance dei singoli segnalatori. Reattivo Il centro che riceve le segnalazioni è capace di disseminare le raccomandazioni ed i partecipanti alla rete sono d’accordo a implementare le raccomandazioni quando possibile.

29. Il problema della sottosegnalazione è in buona parte da ascrivere a carenze di carattere “culturale” Se infatti da più parti viene ribadito il ruolo fondamentale del medico nell’avviare il percorso della farmacovigilanza, ossia: • il riconoscimento dell’evento, • la sua correlazione con il farmaco, • la segnalazione, ecc., tuttavia il curriculum formativo universitario non prevedeva, tra le materie di insegnamento, la trattazione dei principi e delle problematiche connesse alla farmacovigilanza

30. Bisogna formare il medico, il farmacista, l’infermiere a saper riconoscere una patologia iatrogena. • E’ perciò importante conoscere i farmaci e i meccanismi (per esempio le interazioni tra farmaci) che possono scatenare le reazioni avverse. • Nell’approfondire la storiadel paziente, bisogna sempre considerare una possibile eziologia iatrogena della patologia osservata, nonché l’eventuale approccio terapeutico più appropriato per curarla.

31. I Centri Regionali di FV Il DLvo 95/03 ha previsto la costituzione dei Centri Regionali di Riferimento (CRR) per la Farmacovigilanza

32. Funzioni CRR • Controllo codifiche e qualità del dato • Supporto strutture sanitarie per codifica • informazioni di ritorno • Inserimenti su richiesta in caso di difficoltà • della struttura • Partecipazione ad analisi dei segnali • Possibilità di intervento su richiesta per conto • anche di altre Regioni

33. la Regione Campania con delibera n° 2530 del 06.08.2003ha riconosciuto il Centro di Farmacovigilanza e Farmacoepidemiologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università degli Studi di Napoli come Centro di Rilevanza Regionale

34. Portale di Farmacovigilanza http://farmacovigilanzasun.unina2.it

37. Azienda Ospedaliera Segnalazione Telematica RAF Funzionamento della Rete di Farmacovigilanza Segnalazione Telematica RAF ASL Segnalazione RAF Al CRR RAF RAF Centro di FV Settore Farmaceutico Medici di Medicina Generale Pediatri di Libera Scelta

38. Valutazione delle RAF inviate da ogni singola ASL e AO al Centro di FV Centro di FV Settore Farmaceutico Regione Campania Informazione di ritorno Centro di Farmacovigilanza di Rilevanza Regionale Settore Farmaceutico – Regione Campania ASL Accesso tramite Password Consultazione Letteratura Scientifica Creazione di una Banca Dati sulle RAF Informazione sui farmaci e sull’uso corretto Forum di Discussione sulla Farmacovigilanza Azienda Ospedaliera Responsabili della Rete di FV

39. Corsi e progetti degli ultimi 3 anni • Corso di formazione sulla “Farmacovigilanza” • Corso di formazione “Linee di indirizzo per il corretto uso del farmaco” • Corso di formazione sulle “Reazioni Avversi a Farmaci in medicina generale e in pediatria”. • Corsi di formazione sulla “Sperimentazione clinica dei farmaci, sul ruolo dei comitati etici e sulle Reazioni Avverse ai Farmaci” • Corso introduttivo di Farmacoepidemiologia • Progetto PSADE : Studio sugli “Eventi Avversi in Pronto Soccorso”

40. “CORSO DI FORMAZIONE SULLA FARMACOVIGILANZA” Numero di MEDICI partecipanti: 25 Provenienzadei partecipanti Locale 9 Regionale 16 Nazionale 0 Internazionale 0 Rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla sua necessità Non rilevante 0 Poco rilevante 0 Abbastanza rilevante 6 Rilevante 14 Molto rilevante 5 Qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento Scarsa 0 Mediocre 1 Soddisfacente 4 Buona 14 Eccellente 5 Efficacia dell'evento per la tua formazione continua Inefficace 0 Parzialmente efficace 1 Abbastanza efficace 9 Efficace 10 Molto efficace 5

41. Centro di Farmacovigilanza di Rilevanza Regionale Centro di Farmacovigilanza del Policlinico della Facoltà di Medicina e Chirurgia - SUN PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA “STUDIO SUGLI EVENTI AVVERSI IN PRONTO SOCCORSO”

42. “STUDIO OSSERVAZIONALE SUGLI EVENTI AVVERSI IN PRONTO SOCCORSO NELLA REGIONE CAMPANIA” Caratteristiche dei pazienti affluiti al PS

43. Distribuzione degli accessi rilevati nei PS degli ospedali partecipanti

44. Pazienti che avevano assunto farmaci Pazienti che non avevano assunto farmaci 1.162 (14,82%) 6.696 (85,18%) Pazienti che avevano assunto farmaci e pazienti che non avevano assunto farmaci

45. Pazienti che avevano assunto farmaci e hanno presentato ADE Pazienti che avevano assunto farmaci senza presentare ADE 92 (7,9%) 1.073 (92,1%) Insorgenza di ADE neipazienti assuntori di farmaci

46. Quale futuro?