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CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PEUMOLOGIA

CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PEUMOLOGIA. SÃO PAULO 2009. MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ. COMO ESCOLHER O ANTI-FÚNGICO NA PRÁTICA CLÍNICA. MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ. Caso clínico I.

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Presentation Transcript

  1. CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PEUMOLOGIA SÃO PAULO 2009 MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ

  2. COMO ESCOLHER O ANTI-FÚNGICO NA PRÁTICA CLÍNICA MIGUEL A. AIDÉ- UFF- RJ

  3. Caso clínico I A.N., masculino, 48 anos, branco, Engenheiro Naval, residente em Angra do Reis, natural do Espírito Santo. Consulta em novembro de 1998 QP – tosse com escarros de sangue HDA – Há 24 meses: Episódios de dor torácica e tosse com secreção purulenta. Exames de escarro negativos para BAAR e fungos

  4. Caso clínico I Há 8 meses: Dispnéia progressiva, tosse produtiva com secreção mucóide e raias de sangue. Tratado com amoxicilina/clavulanato. Há 3 meses: Tosse com escarros de sangue e dispnéia aos médios esforços.

  5. Caso clínico I EXAMES COMPLEMENTARES:  Radiografias de tórax  Escarro direto e cultura para BAAR e direto para Fungos  Sorologia para Histoplasmose, Anti- HIV, ACE, ANCA

  6. Caso clínico I TRATAMENTO para PID idiopática  Prednisona – 1mg/Kg/dia, por 3 meses Há 2 semanas: tosse intensa , hemoptises e dispnéia aos pequenos esforços. Evoluiu com febre diária, perda de peso de 8Kg.

  7. Caso clínico I Tabagista - 54 anos/maço Etilista desde os 12 anos – 3 doses/dia Trabalhava no Porto de Vitória - ES Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/4, coração com RR 2T, taquicárdico (120bpm), taquipnéico . Orofaringe sem alterações Estertores inspiratórios de face posterior e anterior de ambos pulmões – PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 irpm

  8. Caso clínico I Tabagista durante 18 anos – 3 maços/dia Etilista desde os 12 anos – 3 doses/dia Trabalhava no Porto e antes na lavoura de café no Estado do Espírito Santo Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/4, coração com RR 2T, taquicárdico (120bpm), taquipnéico . Orofaringe sem alterações Estertores inspiratórios de face posterior e anterior de ambos pulmões – PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 irpm

  9. Caso clínico I EXAMES COMPLEMENTARES: RX de Tórax em AP TC de Tórax Gasometria Arterial Broncofibroscopia PaO₂ 70,1mmHg; PaCO₂ 38,0 mmHg; pH 7,40 sob máscara O2 Internado na UTI → ventilação mecânica  evolução para óbito em 7 dias

  10. TC DE TÓRAX

  11. TC DE TÓRAX

  12. Evolução das lesões radiográficas

  13. Paracoccidiodomicose

  14. Paracoccidioidomicose Fármacos utilizados: • Sulfas – 1940 • Anfotericina B – 1950 • Cetoconazol – 1961 • Fluconazol - 1990 •Itraconazol – 1992 • Voriconazol - 2000

  15. Paracoccidioidomicose Fármacos utilizados: • Sulfas – 1940 • Anfotericina B – 1950 • Cetoconazol – 1961 • Fluconazol - 1990 • Itraconazol – 1992 • Voriconazol - 2000

  16. Paracoccidioidomicose *Doença grave: Perda de mais de 10% do peso corporal( IMC) Dificuldade de deglutição Insuficiência respiratória – PaO2/FiO2 < 250 Manifestações neurológicas Comprometimento da Supra-renal *ANFOTERICINA B / SULFAMETOXAZOL/ TRIMETOPRIMA EV Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 2006; 39(3):297-310

  17. Paracoccidioidomicose Anfotericina B: • Antibiótico poliênico • Fungicida e protozoaricida potente • Liga-se ao ergosterol → alteração da permeabilidade da membrana do fungo → morte celular • Somente por via venosa em infusão lenta • Organo-depositário e líquidos cavitários • Meia vida de 24 a 48 horas • Associa-se ao Desoxicolato – solubilidade em água Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60

  18. Paracoccidioidomicose Anfotericina B Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas. Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos E.C. tardios:retenção azotada,   K+, anemia E.C. imediatos: febre; calafrios; flebite; náuseas Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 2006; 39(3):297-310 Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60

  19. Paracoccidioidomicose Antes da infusão venosa: AAS, Dipirona, Heparina, Hidrocortisona, anti-histamínico Diluição de 10mg da AMB – 10mg/100ml de SG/SF → infusão em 3 horas AMB dispersão coloidal (ABCD): 3-4mg/kg/dia AMB lipossomal (L-Amb): 3-5mg/dia AMB complexo lipídico (ABLC): 5mg/kg/dia Reis VLP, Tavares W. 2005/2006 Martinez R. J Bras Pneumol. 2006;32(5):449-60

  20. Caso clínico II LGDF, 19 anos ,branco, estudante, Niterói, 1ª consulta 19/07/07 Há cinco meses: dor na face anterior do tórax com irradiação para o MSE. Suspeita de IAM. CK e CKMB  Cintilografia miocárdica: infiltrado no pulmão direito Radiografia do tórax: infiltrado no LID Nega: tosse, hemoptóicos, dispnéia, febre, ruídos, emagrecimento Contato com material de revelação de filmes na faculdade; papagaio em casa.

  21. Caso clínico II Exame físico sem anormalidades BFC com LBA: Negativo para germes bacterianos, bacilo de Koch e Fungos Citologia: 570 células/mm3, com 52% de linfócitos Biópsia a céu aberto em 21/09/07

  22. Maio de 2007

  23. Luiz Guilherme Dias Ferreira – nº BO7-111

  24. Pneumonia de hipersensibilidade Tratamento: Prednisolona – Início em 05/09/07  40mg/dia, 6 semanas mantendo 20mg até completar 12 meses e retirar Bloqueador de bomba de prótons Em setembro de 2008 – 7,5mg de prednisolona

  25. Agosto de 2008

  26. Pneumonia de hipersensibilidade Em setembro de 2008: Dor torácica súbita, retroesternal com irradiação para o ombro esquerdo e MSE Internado em UC (CentroCárdio) com diagnóstico de IAM ECG, enzima cadíacas (CK e CKMB) alteradas Transferido para o Prócardíaco já assintomático Cintilografia miocárdica: Miocardite por vírus ?

  27. Setembro de 2008

  28. Pneumonia de hipersensibilidade Exames no Pró-cardíaco: Hemograma, perfil eletrolítico Ag e Ac virais negativos HIV(-) Aglutinação do Látex no sangue para C. neoformans: positivo PAAF da lesão: Inúmeros C. neoformans var. neoformans Aglutinação do Látex no LCR para C. neoformans: negativo

  29. Criptococose pulmonar • Sulfas – 1940 • Anfotericina B – 1950 • Cetoconazol – 1961 • Fluocitozina – 1970’s • Fluconazol – 1980’s •Itraconazol – 1982’s • Anfotericina de formulações lipídicas

  30. Criptococose Pulmonar Tratamento: Fluconazol  400mg/dia, no 8ª mês...

  31. Criptococose pulmonar A ESCOLHA DO TRATAMENTO PARA DOENÇA CAUSADA PELO Cryptococcus neoformans DEPENDE DO SÍTIO ANATÔMICO COMPROMETIDO E DO ESTADO IMUNOLÓGICO DO INDIVÍDUO Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease. CID 2000;30:710-718

  32. Criptococose pulmonar • Objetivo do tratamento: • cura da infecção • prevenir a disseminação para o SNC CID 2000;30:710-718

  33. Criptococose pulmonar e HIV(-) Opções de tratamento: Tratamento específico e duração ? Os assintomáticos e sintomáticos devem ser tratados ? Poucos trabalhos conduzidos em Criptococose pulmonar sem lesão do SNC Doença dos ossos e pele devem ser tratados Todo Imunocomprometido deve ser tratado Cirurgia para a persistência das lesões

  34. Criptococose Pulmonar e HIV(-) Recomendações:  Todos devem se submeter a punção lombar I- Criptococose pulmonar em Imunocompetente sem SNC Assintomático com cultura pulmão Fungo(+) 1- Observar ou 2- Fluconazol – 200 – 400mg/dia por 3 – 6 meses (AIII) CID 2000;30:710-718 Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):524-544

  35. Criptococose Pulmonar e HIV(-) Sintomático leve /moderado Imunocompetente 1- Fluconazol- 200mg – 400mg/dia por 6 – 12 meses(AIII) Itraconazol- 200 – 400mg/dia por 6 – 12 meses(BIII)  Anfotericina B – indicação limitada pelos E.C. Doença Grave ou intolerância aos azólicos(BIII)  Anfotericina B – 0,4- 0,7 mg/ dia, total de 1 a 2g CID 2000;30:710-718 Consenso em Criptococose. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41(5):524-544

  36. Criptococose pulmonar The Evolution of Pulmonary Cryptococcosis : a study of 41 patients with and without compromising Host. Kerkering T. et al (Annals of Internal Medicine,1981; 94:611-616) • 7 pac.  6 com CP/I e 1 na forma disseminada • 6 pac.  5 sem tratamento e 1 com tratamento acompanhados por até 7 anos, sem sinais de disseminação. Recomendação: CP/I não tratar

  37. Criptococose pulmonar Pulmonary Cryptococcosis in Patients without HIV Infection: a study of 42 patients Cleveland Clinic, OH Aberg J. et al (Chest 1999; 115:734-740 ) • 7 pac. com CP/I : • 3 imunocompetentes, 2 sem tratamento, com 4 anos de evolução sem sinais de disseminação. Recomendações: Tratar na presença de Ag CP, nos sintomáticos e nos Imunoincompetentes.

  38. Criptococose pulmonar Pulmonary Cryptococcosis in Immunocompetent Host. Therapy with oral Flucomazole: a study of 4 cases Núñes M. et al ( Chest 2000,118:527-534 ) Recomendações: CP/I em imunocompetente com / sem sintomas ou naqueles com lesões pulmonares múltiplas ou infiltrativas e/ou Ag CP presente no sangue periférico, são candidatos potenciais para tratamento.  Fluconazol 400mg /dia por 6 – 8 meses

  39. Criptococose pulmonar Pappas PG et al. Cryptococosis in HIV(-) patients in the era of effetive Azole therapy. Clin Infect Dis 1998;27:939  306 doentes HIV(-) 108 CP/I – 5 sem imunosupressão não foram tratados 3 foram seguidos por 2 anos  sem sintomas de doença

  40. Criptococose pulmonar HIV(-) Editorial – George A Sarosi. Chest,1999 Total de 8 doentes não tratados  1 com doença disseminada - 12,5% Chest,1999;115:610-611

  41. NITERÓI ITACOATIARA

  42. Caso Clínico III Homem, 30 anos, negro, casado, nascido e residente Niterói, Rio D’Ouro. Pedreiro e pintor. QP: '' Cansaço e falta de ar ''. HDA: Há 2 semanas: mialgia, febre, calafrios, dispnéia, cefaléia, dor torácica, e tosse. Quinze dias antes do início esses sintomas fez limpeza de uma cisterna vazia. Foi ao SE e depois ao HUAP-UFF, internado na enfermaria de Pneumologia.

  43. Caso Clínico III Ex. Físico : Orientado, taquipnéico, anictérico, hipocorado ++/4+, hidratado. PA 100/60mmHg, FC 100bpm, FR 30 irpm, TA 37,5º AR: MV audível bilateralmente sem RA, FTV E > D, timpanismo simétrico. RCR 2T com BNF sem sopros. ABD : flácido e indolor, fígado palpável bordos lisos à 3 cm RCD, Traube livre. MMII: sem edemas e pulsos livres.

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