Le tappe dell’approccio al caso neurologico

1. Le tappe dell’approccio al caso neurologico • Segnalamento • Anamnesi • Esame clinico diretto • Esame ortopedico • Esame neurologico • Diagnosi differenziale • Esami complementari • E’ un paziente neurologico? • Dov’è la lesione

2. SEGNALAMENTO • Alcune patologie sono specie specifiche • Alcune patologie sono più frequenti in alcune razze • Alcune patologie infiammatorie o neoplastiche sono secondarie a foci che sono spesso a livello di apparato sessuale • Alcune patologie sono più probabili in pazienti giovani, altre in adulti o anziani

3. ANAMNESI • Remota e presente • Insorgenza della patologia improvvisa acuta subacuta cronica • Decorso progressivo non progressivo o altalenante • Terapie effettuate E’ un momento fondamentale poichè costituisce il primo impatto con paziente e proprietario

4. Come porre le domande • Usare una terminologia corretta ma accessibile • Domande che implichino negligenza o ignoranza possono generare una risposta difensiva • Domande che sottintendono una risposta esatta possono generarla • La risposta “non so” deve sempre essere una buona alternativa per evitare che il proprietario ipotizzi più che riferire

5. SEGNI CLINICI Traumi e pr. vascolari Anomalie Infezioni Neoplasie Forme degenerative TEMPO

6. ESAME CLINICO DIRETTTO • Alcune patologie sono sistemiche • Alcune patologie possono colpire altri organi • Funzionale agli accertamenti diagnostici successivi • Diverso approccio per diverso paziente • Diverso approccio per diverso proprietario

7. ESAME CLINICO DIRETTO • ESAME FISICO temperatura, trofismo, s.emolinfatico, s.cardiocircolatorio, a.respiratorio, a.digerente, a.urinario, a.genitale, a.tegumentario • ESAME ORTOPEDICO atassia e paresi possono essere scambiate per zoppie. I primi segni di una patologia spinale sono deficit dell’andatura

8. ESAME NEUROLOGICO • Esame dello stato mentale • Esame dei nervi cranici e minaccia • Esame della postura • Esame dell’andatura • Esame delle reazioni posturali • Esame dei riflessi spinali • Esame della sensibilità • Esame del trofismo muscolare

9. ESAME DELLA POSTURA Posizione del corpo nello spazio. Garantita da vie afferenti sensoriali che trasmettono informazioni a corteccia cervelletto e vestibolo dove vengono elaborate le risposte che permettono la correzione della posizione del corpo degli arti e del tono muscolare attivando le vie efferenti motorie • Posizione della testa • Conformazione e posizione della colonna • Appoggio dorsale dell’arto (knuckling) • Impossibilità a mantenere la stazione

10. ESAME DELL’ANDATURA Consiste in un cambio continuo della postura e permette di evidenziare deficit più lievi Su diversi terreni con diverse andature • Paresi in uno o più arti • Atassie: stati di incoordinazione, tendenze a cadere, dismetrie, ambio

11. REAZIONI POSTURALI Si verificano contemporaneamente le afferenze propriocettive sensoriali e le efferenze cioè le risposte motorie • Posizionamento propriocettivo • Salto (Hopping) • Carriola (Wheelbarrowing) • Forza posturale estensoria • Posizionamento tattile e visivo

13. RIFLESSI SPINALI ARTO ANTERIORE • Estensore radiale del carpo Via afferente ed efferente nervo Radiale (C7-T1) • Flessore Via afferente ed efferente molteplici nervi (C6-T2)

14. PLESSO BRACHIALE Soprascapolare (C6-C7) Muscolocutaneo (C6-C8) Radiale Mediano (C7-T1) Ulnare Toracico (C8-T1) Simpatico (T1-T3)

16. RIFLESSI SPINALI ARTO POSTERIORE • Patellare Via afferente ed efferente nervo femorale (L4-L6) • Tibiale craniale Via afferente ed efferente nervo peroneo (L6-L7) • Flessore Via afferente ed efferente vari nervi (L6-S1)

17. PLESSO LOMBARE Pelvico (S1-S3) Pudendo (S1-S3) Femorale (L4-L6) Otturatorio Sciatico Tibiale (L7-S1) Peroneo (L6-L7)

19. RIFLESSI SPINALI • Perineale Via afferente ed efferente nervo pudendo (S1-S3) • Pannicolare Via afferente nervi sensitivi cutanei, fascicolo proprio Via efferente nervo toracico laterale (C8-T1)

20. Nervo toracico laterale Nervo sensitivo

21. SENSIBILITA’ “ALGICA” • Sensibilità superficiale tramite stimolazione dei recettori cutanei viaggia lungo il fascio spinotalamico • Sensibilità profonda tramite attivazione dei recettori presenti nel periostio nelle articolazioni e nei tendini viaggia lungo il fascicolo proprio. Ha anche significato prognostico

22. DOLORE • Sensazione soggettiva non consente alcuna localizzazione • Pazienti con alta resistenza • Pazienti che si lamentano per paura • La presenza di un problema neurologico non ne esclude altri SEGNI CLINICI: guaiti, riluttanza a muoversi, cifosi, testa abbassata

23. Trofismo muscolare • Anamnesi: affaticabilità o debolezza muscolare sotto sforzo • Fascicolazioni e tremori • Rigonfiamento muscolare • Tono muscolare • Presenza di algia alla palpazione • Atrofia generalizzata o locale

24. LOCALIZZIAMO Se non esistono segni intracranici in un animale con incoordinazione paresi e/o deficit della propriocezione la lesione deve essere localizzata al midollo spinale o al sistema nervoso periferico

25. LOCALIZZIAMO Se all’esame dei riflessi spinali questi risultano tutti diminuiti o assenti in un animale atassico e paretico o plegico la lesione è da localizzare a livello del sistema nervoso periferico

26. MIDOLLO SPINALE • Illustrazione esplicativa midollo spinale figura 3.20 pag 29 jaggy

27. Neuroanatomia • SOSTANZA BIANCA: fibre sensitive ascendenti  fibre motorie discendenti  • SOSTANZA GRIGIA: pirenofori α motoneuroni  Atassia Paresi/paralisi spastica (MNS) Paresi/paralisi flaccida (MNI)

28. ATASSIA o PARESI? Poichè è difficile distinguere un problema motorio puramente di origine sensitiva (cioè una atassia) da un disturbo essenzialmente motorio (cioè una paresi) si tende a raggruppare tutti i disturbi della locomozione causati da lesioni midollari nella categoria delle “atassie spinali” tra le quali rientrano varie combinazioni di patologie motorie e sensitive.

29. 

30. LESIONE C1-C5 • Deficit propriocettivi nei quattro arti • Atassia • Da emiparesi a tetraplegia • Riflessi anteriori normali o aumentati • Riflessi posteriori normali o aumentati • Dolore cervicale spontaneo o evocabile • Molto raramente sindrome di Horner

31. LESIONE C6-T2 • Deficit propiocettivi nei quattro arti • Atassia • Da emiparesi a tetraplegia • Riflessi anteriori diminuiti o assenti • Riflessi posteriori normali o aumentati • Dolore cervicale spontaneo o evocabile • Raramente sindrome di Horner(T1-T3) • Raramente scomparsa del riflesso pannicolare (C8-T1)