CASO CLÍNICO: Meningites

1. CASO CLÍNICO: Meningites Pedro Brandão Roberta T. Tallarico Coordenadora: Dra. Luciana Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF Brasília, 20 de junho de 2007. www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico • H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro. • QP: febre e cefaléia há dois dias. • HDA: Há 2 dias início do quadro com febre não aferida e cefaléia pela manhã. À tarde, passou a apresentar vômitos tendo feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hospital sendo iniciado antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).

3. Caso Clínico • Ao exame: • Temperatura retal - 39ºC • Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico, anictérico. • Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140 bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço). • Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem déficit focal de força, presença de sinal de Kernig. • Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS. • Restante do exame sem alterações.

5. Caso Clínico • Resultado do líquor • 9.783 cel/mm3 • PMN 100% • Proteinorraquia >1g% • Glicose - 0mg/dl

6. Caso Clínico • Resultados dos exames laboratoriais • Creatinina -1,1 mg/dL • Uréia - 68 mg/dL • Sódio sérico -139 mEq/L • Potássio - 3,0 mEq/L • Hematócrito - 33,4% • Plaquetas - 101.000/mm3Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)

7. Caso Clínico • Evolução • Evoluiu com regressão das lesões petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia. • Recebeu alta após duas semanas de internação sem seqüelas neurológicas.

8. Diagnósticos Diferencias • Desidratação • Doenças febris hemorrágicas (Dengue hemorrágica) • Febre purpúrica brasileira • Septicemias • Encefalites Meningites bacterianas ou meningoencefalites; • Meningite: Bacteriana X Viral

9. Sinais de irritação meníngea • Rigidez de nuca • Kernig • Brudzinski

10. Meningite viral – Agente Etiológicos • Enterovírus - 80% • Herpes simples • EBV • Varicela zoster • Vírus da caxumba • Sarampo • Arbovírus • Treponema pallidum e outros

11. Meningite Viral - Quadro clínico • Síndrome clínica clássica • Irritação meníngea • Hipertensão intracraniana: cefaléia, náuseas vômitos • Toxemia: febre, mal estar • Sinais menígeos: Kerning e Brudsinsk • Curso benigno e auto limitado

12. Meningite Viral - Laboratório

13. Meningite Viral - Tratamento • Corticosteróides • Se sintomas muito proeminentes • 0,4mg/kg/dia de 12/12h por 2 dias • Acyclovir • Meningites por Herpes Vírus

14. Meningite Bacteriana Definição: infecção/inflamação das meninges causadas por bactérias História Natural: Bacteremia silenciosa, originada por germes da orofaringe (mais comum) Infecção por extensão de um foco próximo Sinusite Otite Trauma Neurocirurgia

15. Meningite Bacteriana - Clínica: História de IVAS ou diarréia, otite, celulite periorbitária, pneumonia Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos Associados a sinais de irritação meníngea (dor e rigidez cervicais)

16. Meningite Bacteriana - Quadro Clínico • A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas • Possui 2 padrões predominantes: • 1° : início súbito, manifestações rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24h. • 2°:meningite precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão mais comum)

17. Meningite Bacteriana - Quadro Clínico • Outras manifestações: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, rash cutâneo petequial ou púrpura, edema de papila. • <2 anos: faixa etária mais acometida (sinais meníngeos costumam estar AUSENTES) • <3 meses: quadro inespecífico. • Porém, pode ser observado abaulamento de fontanela, convulsões e rigidez nucal

18. Meningite Bacteriana - Etiologia

19. Meningite Bacteriana - Etiologia

20. Meningite Bacteriana - Patogenia • Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo. • Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta IgA do hospedeiro protease • Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa. • Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar abarreira hemoliquórica.

21. Meningite Bacteriana - Patogenia • No líquor a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas edo sistema complemento. • Componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica

22. Meningite Bacteriana - Fatores de risco • Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como: • Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados • Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente) • Defeitos do sistema properdina (doença letal) • Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse) • Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)

23. Meningite Bacteriana - Fatores de risco • Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade; • Colonização recente; • Contato íntimo com portadores; • Aglomeração; • Pobreza; • Raça negra; • Sexo masculino; • Possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade

24. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida • Além disso, deve-se observar diretamente o líquor ( pressão e aspecto) • Turvo: celularidade • Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,[ ]↑ de proteínas

26. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • Repetir líquor após 48h em: • Todos RN; • Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB; • Febre prolongada ou reaparecimento da febre; • Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; • Imunossuprimidos

27. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • As contra-indicações da PL são: • Evidências de HIC; • Comprometimento cardiopulmonar; • Infecção da pele sobre o local da PL; • Trombocitopenia (relativa) *Nesses casos iniciar terapia empírica imediata *A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.

28. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • Outros exames: • Hemograma; • Hemocultura(+ 80%); • Plaquetas; • TAP; • PCR (diferenciar etiologia tuberculosa, herpética e HIV); • Glicemia; • Função renal; • Raio x de tórax; • TC/RM; • Detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de partículas de látex)

29. Meningite Bacteriana - Diagnóstico • Indicação de TC/RM: • Sinais de focalização e de HIC; • Ausência de resposta ao tratamento Antimicrobiano; • Suspeita de encefalite herpética, de foco parameníngeo, tumores e hemorragias • Detecção de antígenos bacterianos: • pacientes que estavam em antibioticoterapia quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB)

30. Meningite Bacteriana - Diagnóstico Diferencial • Meningite viral; • Meningite por bactérias atípicas, fungos e parasitos; • Abscessos retrofaríngeos; cerebral, parameníngeo • Faringite ou adenite cervical grave; • Pneumonia em lobo superior • Artrite ou osteomielite em vértebras cervicais; • Hemorragia subaracnóidea; • Tétano; • Pielonefrite grave; • Tumores intracranianos; • Intoxicações por metais pesados

31. Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano • O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis. • Nos maiores de 2 m: Ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses) ou Cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses) Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampicilina(400mg/Kg/d/4d) • Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de Ceftriaxona ou Cefotaxima com Vancomicina (60mg/Kg/d/4d)

32. Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano • Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d • Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina • Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina • Cultura de H. influenzae: ceftriaxonaou, nos alérgicos, clorofenicol • Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na meningocócicas, 10d na haemophilus, 14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.

33. Meningite Bacteriana - TratamentoAntimicrobiano • Nos RN e menores de 2 m: • 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contra- indicação relativa. • Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz • Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°. • Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo

34. Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte • Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas • Corticoterapia: • Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2 a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB; • Maiores de 2 m; • Reduz seqüelas auditivas na meningite por Haemophilus; • Melhora a mortalidade e seqüelas nas pneumocócicas

35. Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte • Convulsões: • Terapia imediata com diazepan EV ou Lorazepam; • Monitorizar glicemia, eletrólitos; • Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito sedativo no SNC que fenobarbital) • HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol • SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia

36. Meningite Bacteriana - Complicações • Convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30% dos casos. • Sinais de localização • Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente • SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados

37. Meningite Bacteriana - Complicações • Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor • Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural • Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal

38. Meningite Bacteriana - Profilaxia • Meningococos: contatantes do lar, especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormiu e comer no mesmo cômodo. • Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d • Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60d, administrar em todas crianças. • Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias

39. Suspeita de meningite? • Solicitar exames laboratoriais • Solicitar exames de imagem, se necessário. • Realizar exame de líquor após confirmada ausência de hipertensão intracraniana • Iniciar antibioticoterapia empírica

40. ♦ Asséptica • Início insidioso • Sintomas gerais mais brandos - melhor condição clínica • Presença de conjutivite, miocardite e pericardite • Aumento de parótidas ♦ Bacteriana • Início rápido • Sintomas gerais mais importantes • “Olhar parado”, febre alta, hipoatividade e coma • Manifestações hemorrágicas e exantema Meningite Asséptica X BacterianaAspectos clínicos

41. Meningite Asséptica X BacterianaAspectos Liquóricos

42. Tratamento – Meningite bacteriana

43. Referências Bibliográficas • Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica,Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003 • Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004 • Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003 • Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005 • Manual Merck, 2006. • Manual da FUNASA, 2004.