Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux

1. Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR

2. Introduction (1) • Multithérapie antirétrovirale: - réduction de la prévalence des infections opportunistes - amélioration de la qualité de vie des PVVIH - réduction mortalitévih/sida: maladie chronique • Préoccupation actuelle: effets secondaires d’où une surveillance clinique et bioloogique.

3. Introduction (2) • 2 types d’effets secondaires - précoces - tardifs

4. Introduction (3) En matière d’effets secondaires, il faut - une recherche systématique des ES - bonne connaissance ARV - utilisation rationnelle ARV+++ .choix judicieux molécules .associations adaptées à chaque cas - une recherche d’une non réponse au traitement et sa cause probable

5. Démarche diagnostique • 4 phases dans la démarche diagnostique 1- Diagnostic positif 2- Imputabilité 3- Eléments du pronostic -classification: grade OMS 4- Décision thérapeutique

6. Démarche diagnostique (1) •Diagnostic positif 1- Interrogatoire - Circonstances - autres thérapeutiques++ 2- Examen clinique complet 3- Exploration biologique •Diagnostic différentiel

7. Démarche diagnostique (2) • Imputabilité délicat, impossible -Les effets secondaires et les ARV responsables -La durée du traitement -La durée des ES

9. Démarche diagnostique (4) • Décision thérapeutique •Fonction gravité - grades 1 et 2= prudence surveillance - grades 3 et 4= arrêt du traitement

10. Effets secondaires du traitement ARV et CAT spécifique

11. Hématologiques:Cytopénies • AZT et Indinavir (IDV) • AZT  anémie centrale macrocytaire arrêt si HB < 7,5 g / dl neutropénie sévère (<500) • IDV anémie hémolytique aiguë arrêt

12. Troubles fonctions hépatiques (1) • Abacavir, Névirapine • Névirapine: H fulminantes +++ • Surveillance • 6 premiers mois • Tous les 15 jours→ 2 mois • Tous les 15 jours en cas de survenue de signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte hépatique

13. Troubles fonctions hépatiques (2) • Elévation des transaminases : • 5 N  arrêt • 2 N isolée  suivi rapproché • 2 N + asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictères ou + signes d ’hypersensibilité  arrêt définitif

14. Troubles fonctions hépatiques (3) • Autres molécules -Efavirenz et Indinavir -Amprenavir

15. Réactions cutanées (1) • Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir : • Eruption maculopapuleuse isolée  surveillance rapprochée • Eruption + autres signes d ’hypersensibilité : lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané  arrêt définitif • Syndrome de Lyell +++

16. Réactions cutanées (2) • Névirapine - augmentation progressive posologie - ± Antihistaminiques .Atteinte cutanées isolée avant j14 • Ne pas augmenter la dose • Surveillance étroite .Sévère: arrêt

17. Troubles métabolisme lipidique • Tous les Antirétroviraux  hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie • CAT : • Bilan initial de risque cardio-vasculaire • Agir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaire • Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois

18. Lipodystrophies • Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++ • Lipoatrophie : des joues, des fesses , des membres • Lipohypertrophie : augmentation du périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse de bison • Formes mixtes • Traitement décevant+++

19. Troubles métabolisme glucidique • Inhibiteurs de protéase • Hyperglycémie Diabète • CAT : Régime alimentaire normo-calorique exercice physique, anti-diabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline

20. Pancréatite • Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, d4t • Elévation franche de la lipasémie  arrêt analogues nucléosidiques

21. Acidose lactique • Analogues nucléosidiques • CAT : amaigrissement inexpliqué  attention • Nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire  dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma  arrêt ARV, hospitalisation d ’urgence

22. Troubles neurologiques, musculaires (1) • Neuropathies périphériques • ARV : Didanosine, Stavudine • majorée par association de 2 nucléosidiques • Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments neurotoxiques) • CAT : surveillance clinique, arrêt nucléosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiques

23. Troubles neurologiques, musculaires (2) - Efavirenz • Précaution : au coucher, informer • CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles concentration, cauchemars, ébriété • Si réactions psychotiques, dépression aiguë sévère  arrêt

24. Troubles neurologiques, musculaires (3) • Atteintes musculaires • AZT • Surveiller signes fonctionnels, CPK • CAT : myalgie  élévation nette CPK  remplacer par un autre nucléosidique

25. Atteintes néphro-urologiques • Lithiase urinaire (IDV) • Douleur lombaire et ou hématurie • CAT : • Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour • Acidifier temporairement les urines • Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV • Si récidive, remplacer l ’indinavir

26. Atteintes néphro-urologiques (2) • Insuffisance rénale IDV et RTV arrêt si créatinémie > 150 µ mol -Analogues nucléosidiques: élimination rénale→adaptation posologique

27. Anomalies osseuses • Ostéoporoses, Ostéonécrose • CAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèse • Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décrits

28. Toubles digestifs - Nausées (AZT, IP) - Diarrhées (videx, IP) - Inconfort digestif (IP, ) - Perte d’appétit - Traitement symptomatique - Régressifs Changement du traitement selon le grade.

29. Restauration immunitaire • Diagnostic difficile • Apparition : 6 premiers mois • Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous traitement spécifique • Microbiologie souvent négative • Traitement : poursuite ARV si efficacité et tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, anti-inflammatoire • Prévention : différée ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement

30. Surveillance traitement • Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, VIH+ • JO : bilan clinique, biologique et immunovirologique • J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hépatique si Névirapine dans la combinaison thérapeutique

31. Surveillance traitement • M1 : bilan clinique, biologique • Tous les mois : bilan clinique • M6: bilan biologique, et immunovirologique • Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique • Suivi psychosocial régulier

33. En résumé, les principaux effets secondaires des ARV

34. Effets secondaires des ARV par classe de médicament • INRT  : toxicité mitochondriale, syndrome lypodystrophique • INNRT  : toxicité mitochondriale • INNRT  : rash cutané, hépatite • IP :syndrome lypodystrophique, hyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhée

35. Autres effets secondaires spécifiques • AZT  : anémie, douleurs musculaires, céphalées • DdI , d4T : neuropathie périphérique, pancréatite • ABC  : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour mille) • EFZ  : tératogénicité, troubles psychiatriques • NFV  : diarrhée, nausée, rash cutané • IDV  :douleurs abdominales, coliques néphrétiques, ongle incarné, résistance à l’insuline, hémophilie • NVP/ EFZ : toxicité hépatique

36. Informations sur certains types d’effets secondaires: • L’acidose lactique ·Réaction à long terme · Essentiellement due aux INRTs · Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids. ·  La confirmation est difficile dans notre pays • Elévation biologique de CPK,LDH, ALAT • Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de suspicion

37. 2. Le syndrome lipodystrophique ·Réaction à long terme  Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi ·    Peut survenir avec n’importe quel autre ARV des autres familles ·  Se présente sous forme d’obésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage) · Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémie · Nécessité parfois d’arrêter les ARV

38. 3. Réactions de reconstitution immune • Réponse inflammatoire excessive au cours du 1er- 2ème mois de traitement • Cliniquement on a : une fièvre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du système nerveux central • En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement d’une tuberculose active

39. 4. Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir • Fièvre, 39-40°c • rash cutanée • Fatigue, malaises • Nausées vomissements , diarrhée, douleurs abdominales • Arthralgies, toux, dyspnée

40. Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir • Le rash cutané survient dans 70% des cas • La réaction survient dans les 6 semaines de traitement et généralement les premiers signes dans les 11 jours du début du ttt • Survient chez 4 pour 1000 des patients sous Abacavir • La survenue de ces signes impose un arrêt immédiat du produit • La réintroduction du médicament est fatal , le malade meurt

41. Conclusion • Panorama des effets indésirables divers et variés • Pronostic esthétique et vital • Surveillance rigoureuse du traitement • Soutien psychosocial • Utilisation rationnelle