CANCER COLO- RECTAL

1. CANCER COLO- RECTAL

2. 1er cancer digestif dans les pays industrialisés • Âge moyen 65 ans • Localisation: sigmoïde 45%, rectum 30% • Pronostic médiocre: 40% survie à 5 ans • Traitement multi-disciplinaire

4. Vascularisation et drainages lymphatiques

5. … au niveau du rectum les choses se compliquent !

6. Vascularisation du rectum et du canal anal

7. FACTEURS DE RISQUE • Âge: au-delà de 45 ans (2 H = 1 F) • Génétiques:+++polyposes et cancers familiaux • Alimentaires: effet néfaste des viandes et des graisses • Maladies inflammatoires:RCUH surtout après 15 ans

8. 4 ETATS PRE-CANCEREUX :1. les polypes adénomateux 2. le cancer colo-rectal héréditaire,sans polypose 3. la poly adénomatose familiale 4. les MICI

10. Les différents stades évolutifs de l’adénome: • hyperplasie cellulaire • dysplasie cellulaire • dégénérescence néoplasique en superficie puis au niveau de la base

12. POLYPES ADENOMATEUX • 90% des cancers colo-rectaux se développent à partir d’un polype adénomateux sporadique • Le risque de transformation est fonction du type de polype: - adénome tubuleux mais surtout villeux +++ qui dégénère dans 50% des cas - risque proportionnel au degré de dysplasie +++ • Tout polype découvert sous colonoscopie doit être enlevé à l’anse diathermique pour étude histologique systématique (type, degré de dysplasie, envahissement pariétal)

15. CANCER COLO-RECTAL HEREDITAIRE SANS POLYPOSE • 5% des cancers colo-rectaux • Transmission autosomique dominante • Enquête familiale +++ avec: - colonoscopie tous les 2 ans à partir de 25 ans - examen gynécologique annuel après 30 ans (association à d’autres cancers: gynécologiques et urinaires)

16. LA POLY-ADENOMATOSE FAMILIALE (PAF) • 1% des cancers colo-rectaux • Transmission autosomique dominante • Développement d’innombrables adénomes sur le colo-rectum • Dégénère toujours +++ • Proposer l’intervention chirurgicale dès l’âge de 15 ans pour annuler le risque de cancer • Risque de polypes gastro-duodénaux à surveiller tous les 3 ans

17. PAF

19. LES M.I.C.I(maladies chroniques inflammatoires de l’intestin) • Le risque de dégénérescence est plus élevé dans la R C U H (recto-colite-ulcéro-hémorragique) que dans la maladie de Crohn • Surtout en cas de pancolite • A surveiller très étroitement après plus de 15 ans d’évolution par colonoscopie

20. La maladie de CROHN atteint toute la paroi en épaisseur, n’importe quelle partie du TD, et évolue par poussées • La RUCHn’atteint que la muqueuse qui est ulcérée pendant les poussées, intéresse toujours le rectum, et remonte sur le colon sans intervalle de muqueuse saine

21. Rectocolite ulcéro hémorragique

22. Maladie de CROHN

23. LA DIFFUSION TUMORALE

25. Extension loco-régionale: - aux différentes couches de la paroi colique - aux organes de voisinage, surtout en ce qui concerne le rectum qui ne possède pas de séreuse: . En arrière au niveau du sacrum . En avant, prostate, vésicules séminales, appareil génital féminin . Latéralement à la graisse péri-rectale . Dans le péritoine: carcinose avec ascite • Extension lymphatique: - envahissement des ganglions péricoliques ou péri-rectaux, jusqu’aux ganglions latéro-aortiques • Extension métastatique: - foie

27. Survie à 5 ans polype bénin carcinome in situ carcinome invasif

28. CLINIQUE

29. Circonstances de découverte : • Des signes digestifs • Une altération de l’état général • Un syndrome paranéoplasique • Une découverte fortuite • Une complication

30. LES 4 SIGNES DIGESTIFS • Les douleurs abdominales • Le syndrome rectal • Les rectorragies • Les troubles du transit

31. LES DOULEURS ABDOMINALES: - varient en fonction du siège de la tumeur - à type de crampes, sensation de ballonnement, - paroxystiques, entrecoupées d’accalmies - améliorée par l’émission de gaz, selles ou antispasmodiques - +++ parfois syndrome sub-occlusif: crampes d’intensité progressive et constipation cédant dans une débâcle diarrhéique • LES RECTORRAGIES: - typiquement peu abondantes (colon gauche et rectum), sang mêlé aux selles, à ne pas attribuer à tord à des hémorroïdes +++ - parfois alternance rectorragies-méléna d’origine coecale • LES TROUBLES DU TRANSIT: - modification récente du transit, alternance de diarrhée et constipation +++

32. LE SYNDROME RECTAL: - ténesme: sensation douloureuse de plénitude rectale ou de corps étranger intra-rectal - épreintes: douleur projetée de la fosse iliaque gauche et de l’hypogastre. Colique suivie d’une exonération minime ou afécale - faux besoins: envie impérieuse d’aller à la selle avec simple émission de glaires plus ou moins sanglantes

33. UNE ATTEINTE DE L’ ETAT GENERAL: • UN SYNDROME PARA-NEOPLASIQUE: - fièvre inexpliquée - phlébites • A L’ OCCASION D’ UN BILAN: -interrogatoire d’une famille de cancers coliques - d’hémorroïdes +++ - d’une hernie inguinale ou crurale +++ - d’une hépatomégalie tumorale, multinodulaire - TR systématique

34. L’ EXAMEN CLINIQUE • Il est dominé par le toucher rectal (TR) +++ • La palpation orientée de l’abdomen • En général, l’examen clinique reste pauvre

35. Le toucher rectal permet de découvrir 80% des cancers du rectum

36. Le toucher rectal: permet le diagnostic de 80% des cancers rectaux +++ = Il doit être réalisé sur un patient en décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin, vessie et rectum vides, en demandant de pousser +++, en explorant chacune des faces, le plus haut possible. • Perçoit la lésion si son pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge anale • Sonsiège exact en cm de la marge anale • L’extension latérale: limitée ou circonférentielle • L’extension en hauteur (pôle sup parfois non palpable) • Tumeur ulcérée ou végétante, dure, irrégulière, friable, saignant au contact • L’extension loco-régionale:fixité de la tumeur par rapport au rectum, envahissement de la prostate ou cloison RV • Retrouve les rectorragies, parfois une carcinose (Douglas)

37. La palpation peut retrouver: • Une masse:dans un des quadrants de l’abdomen, en particulier dans les cancers coliques droits, où le colon est plus superficiel. (dure, irrégulière, mal limitée, souvent sensible, ne donnant pas de contact lombaire) • Une hépatomégalie tumorale:parfois sensible, à face antérieure multi-nodulaire • Un nodule péritonéal avec ascite • Une ADPsus-claviculaire gauche de Troisier

38. LES COMPLICATIONS • L’infection • L’occlusion • La perforation • Les hémorragies

39. L’INFECTION:masse ou fistule La palpation d’une masse:c’est à droite - douloureuse(abcès péri-néoplasique) - fébrile(fièvre oscillante avec décharges bactériennes) - avecdéfense La fistulisation:danger des localisations rectales (+++) - fistule recto-vésicale(pneumaturie, fécalurie, infections urinaires récidivantes) - fistule recto-vaginale (pertes vaginales fécaloïdes)

40. L’ OCCLUSION COLIQUE: - atteint volontiers le sigmoïdeet l’angle gauche - occlusion par obstruction avec arrêt du transit précoce et météorisme en cadre, niveaux hydro-aériques de type coliques • LA PERFORATION:du coecum… - péritonite par perforation diastatique ducoecum sur cancer du sigmoïde • LES HEMORRAGIES:

41. En résumé • L’infection, c’est surtout à droite • L’occlusion, c’est surtout à gauche • La fistulisation, c’est le rectum • Les rectorragies: partout

43. Occlusion colique gauche

45. Fistule colo-vésicale: présence d’images gazeuses intra-vésicale

46. DIGNOSTIC DIFFERENTIEL • Devant une masse de la FID: - l’appendicite pseudo-tumorale • Devant un syndrome occlusif colique gauche: - la sigmoïdite diverticulaire

47. EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES • Colonoscopie totale avec biopsie • Échographie abdominale • Echo-endoscopie rectale • TDM abdomino-thoracique • Marqueurs (ACE, CA19-9) • Bilan pré-opératoire standard

48. LA COLONOSCOPIE • C’est l’examen de première intention • À jeun, sous anesthésie générale, en l’absence de signes d’occlusion, • Après préparation colique et rectale(lavements), • Biopsies à l’anse diathermique • Complications rares possibles: perforations, hémorragies