ESTENOSIS MITRAL

1. ESTENOSIS MITRAL LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE CARDIOLOGÍA Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia

2. Anatomía del aparato valvular mitral

3. GENERALIDADES • Causa principal es la FR • Otras causas: congénita, carcinoide, LES, mucopolisacaridosis, Fabry y Whipple • 25% de las FR tienen EM pura • 40% de las FR tienen EM e IM • Mas frecuente en mujeres • Válvula mitral en boca de pescado Comisural Cúspides 4 formas de fusión Cuerda Combinadas

5. FISIOPATOLOGÍA • Orificio valvular normal 4-6cm2 • Gradiente de Pr (GP) con área < 2cm2 • Aumento de Pr en AI • Aumento de Pr venosa y capilar pulmonar • Síntomas por aumento del flujo a través • de la válvula • Contracción auricular aumenta el GP

6. FISIOPATOLOGÍA • Hipocinesia segmentaria • Volumen diastólico final aumentado • Masa ventricular normal • Desarrollo de hipertensión pulmonar • Transmisión retrograda • Vasoconstricción • Obliteración del capilar pulmonar • Falla derecha • Cambios en AI

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Asintomáticos por años • Acomodación de estilo de vida • Disnea de esfuerzo • Tos y sibilancias • Ortopnea y edema pulmonar • Hemoptisis • Hemorragia súbita • Espectoración hemoptoica (DPN) • Esputo rosado • Infarto pulmonar • Expectoración hemoptoica (bronquitis)

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Embolismo sistémico • Presente en el 10-20% • Puede ser la manifestación inicial • Riesgo relacionado con edad y FA • 1/3 en primer mes de FA • No relación con severidad, GC, tamaño AI • Recurrencia 15-40 eventos x 100 pacientes mes • Trombos en AI en 15-20% de cirugías

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico • Ocurre en 15% de pacientes • Causas: HTP, EAC, Endocarditis infecciosa • Mas frecuente en EM leve FA • 30-40% • Empeora con edad • Empeora Px Otros síntomas • Síndrome de Ortner • Falla derecha

10. EXÁMEN FÍSICO • Facies mitral • PVY con onda a prominente • Thrill diastólico • S1 acentuado • Soplo de Graham Steell, S4 • Chasquido de apertura • Soplo diastólico • Bajo tono, retumbo • Ápex, DLI, disminuye con inspiración • No relacionado con severidad

11. DIAGNÓSTICO EKG • Poco sensible en detección de EM leve • P mitral • HAI • Eje de P 45 y -30 • Duración > 120 mSeg en DII • Correlación de eje QRS con severidad • FA • HVD

12. DIAGNÓSTICO Rx TÓRAX • Silueta cardiaca puede ser normal • HAI en proyección lateral • Calcificación a nivel de válvula mitral • Edema pulmonar (líneas B de Kerley)

14. DIAGNÓSTICO Coronariografía • Valoración de severidad • Discrepancia entre área y gradiente • Valoración de PAP y PAI con Ej (si síntomas clínicos y hemodinámica en reposo discond) • Valorar causa de HTP cuando esta fuera de proporción con la severidad de la EM

15. DIAGNÓSTICO Ecocardiografía • Diagnóstico y severidad de la enfermedad • Área valvular, GM, PSP, morfología • Reevaluación si cambian síntomas • Respuesta al Ej del GM y la PSP (si hay diferencias) • TE • Reevaluación de PSP en paciente asintomático • Dx diferencial

16. DIAGNÓSTICO Ecocardiografía • 2D • Morfología aparato subvalvular • Ayuda a definir tipo de intervención • Doppler • Severidad hemodinámica de la obstrucción • Gr transmitral x Eq Bernoulli • Área valvular • PSP

18. AVM = 1.9 cm2 AVM = 0.9 cm2

19. DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN

22. TRATAMIENTO MÉDICO • No hay tratamiento médico que mejore la obstr. • Profilaxis contra FR y EI • Ejercicio • BB y Ca antagonistas • Restricción de sal y diuréticos

23. TRATAMIENTO FA • Aguda • Anticoagulación • Control de FC • Recurrente • Antiarrítmicos grupo IC o III • Paroxística o sostenida • Anticoagulación • Valvulotomía controversial

24. TRATAMIENTO Anticoagulación • Presencia de FA • Evento embólico previo • Presencia de trombo atrial • Severa, asintomático con AI > = 55mm • Severa, asintomático con AI grande y contraste espontáneo

25. TRATAMIENTO Valvulotomía percutanea • Inicio a mediados de los 80s • Comisurotomía metálica y con balón • Tasa de éxito del 80-95% • Área > 1.5cm • PAI < 18mmHg • Complicaciones agudas • IM • Defecto septal atrial • Otros

26. TRATAMIENTO Valvulotomía percutanea • Mortalidad <2% • Supervivencia libre de eventos 50-90% • Área valvular se dobla luego del procedimiento • Disminución del gradiente en 50-60% • Segura en mujeres en embrazo • Contraindicaciones

27. TRATAMIENTO Indicaciones Valvulotomía percutánea • Moderada a severa, NYHA II-IV, sintomático • Moderada a severa, asintomático, PSP >50 • Moderada a severa, NYHA III-IV, no candidato a Cx • Moderada a severa, asintomático, con FA • Sintomático, NYHA II, III, IV, área >1.5cm2 alteración con Ej

31. TRATAMIENTO Manejo Quirúrgico • RVM para no candidatos a comisurotomía o balón • Mortalidad • Estado funcional, GC, Fx VI, comorbilidades Presencia de EAC • Mejoría sintomática inmediata • Mejoría de HTP en meses • Comisurotomía: recurrencia del 60% a 9 años • Pos procedimiento: continuar anticoagulación, Px antibiótica para EI y FR

32. TRATAMIENTO Manejo Quirúrgico • Moderada a severa, NYHA III-IV, sintomáticos • Balón contraindicado • Balón no disponible • Aparato valvular no favorable para balón • Moderada a severa sintomático con IM • RVM en EM severa, HTP, NYHA I-II, no candidatos a balón o reparo • Reparo en EM moderada a severa, asintomáticos con embolismos a repetición

36. ESTENOSIS MITRAL LUIS FELIPE RAMOS HURTADO RESIDENTE CARDIOLOGÍA UPB