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RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE

RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE. HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Maria Roberta M. Seravali (R1). CASO CLÍNICO 1. ID: JCMS, 27 anos, solteiro, 3 filhos, natural do Rio de Janeiro, trabalha em depósito de bebidas QP: “Dor no corpo”

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RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE

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Presentation Transcript

  1. RUPTURA ESPONTÂNEA DE BAÇO POR DENGUE HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Maria Roberta M. Seravali (R1)

  2. CASO CLÍNICO 1 • ID: JCMS, 27 anos, solteiro, 3 filhos, natural do Rio de Janeiro, trabalha em depósito de bebidas • QP: “Dor no corpo” • HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ 02/01/08 com quadro de mialgia intensa, distensão e dor abdominal difusa, taquicardia, taquipneia, sudorese fria, pulsos fracos.

  3. CASO CLÍNICO 1 Exames Laboratoriais: • Htc 12,8 Hgb 4,4 • leuc 12300 (0/1/0/1/22/42/32/2) – anisocitose, atipia linfocitária, hipoplaquetemia, macroplaquetemia • Plaq 77300 • TAP 38%, PTT 80 seg • Cr 1,7 Ur 44 • TGO 64 TGP 71 FA 100 GGT 18 • Ptn total 2,6 (1,7 alb/ 0,9 glob) • K 3,6 glicose 369 • Indicado LPD - positivo para sangue.

  4. CASO CLÍNICO 1 Relato cirúrgico: • Encontrado: • Volumoso hemoperitoneo (3l) • Esplenomegalia com ruptura do 1/3 médio e discreto hematoma ao seu redor • Fígado, estômago, vesícula, intestino sem alterações • Realizado: • Esplenectomia com ligadura da a. esplênica após abertura da retrocavidade dos epíplons, seguido por dissecção do hilo esplênico, com nova ligadura do hilo e descolamento dos ligamentos • Apendicectomia incidental • Revisão da hemostasia

  5. CASO CLÍNICO 1 • 02/01/08: Pct admitido no CTI obnubilado, desorientado, abertura ocular ao estímulo verbal e doloroso, hipocorado (4+/4+), edema conjuntival (2+/4+), acianótico, anictérico, acoplado à VM por TOT em modo IPPV ( VC 500 PEEP 7 FiO2 60%) • PA 150x100mmHg FC 135bpm FR 20 irpm • Cd: Transfusão de 2 HC, sorologia p/ dengue, toxo,CMV, leptosp. Pct foi extubado

  6. CASO CLÍNICO 1 • 03/01/08: • D1PO • Retirado SNG • Aceitou dieta líquida de prova • D1 Clavulin (fez 9d) • Sorologia para dengue 1ª amostra: • IgG +, IgM fracamente reativo • Sorologia: • Epstein Barr: IgM – IgG + • Mononucleose: - • Toxo IgM – IgG +, • AntiHbs + Anti HBC – Anti HCV -, CMV IgM – IgG +

  7. CASO CLÍNICO 1 • 04/01/08: • D2PO • Admitido na UICIR estável hemodinamicamente, evacuando, recebeu 1 HC • Evoluiu com queda do HTC • FC 130bpm, taquipneico, hipocorado (4+/4+), abd tenso, curativo sujo de sg • USG: imagem heterogênea com componente ecogênico e hipoecoico de aproximadamente 11,5cm no eixo longitudinal, ocupando loja esplênica sugerindo coágulo. Imagem semelhante em fundo de saco post. Moderada qtde de líquido livre na cavidade. • Cd: Laparotomia exploradora

  8. CASO CLÍNICO 1 Relato cirúrgico • Encontrado: • Hemoperitoneo com gde quantidade de coágulo em HE e goteira parietocólica E • Realizado: • Lavagem exaustiva da cavidade sem evidências de sangramento ativo. Colocados 2 drenos de Penrose em HE • Pct voltou ao CTI intubado

  9. CASO CLÍNICO 1 • 31/01/08: • Alta hospitalar • Vacinação pneumococo e haemophilus • 08/02/08: • Ambulatório – queixando-se de dormência em mmii bilateral e língua, nega dor abd, náuseas, vômitos ou febre. FO em bom aspecto • 01/03/08: • Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral • 01/04/08: • Ambulatório – s/ queixas, em bom estado geral

  10. CASO CLÍNICO 1 Histopatológico: • Macroscopia: Baço pesando 489g, medindo 18x13x8cm marcado com fio de sutura numa das faces e na outra lesão elevada cinza escura com área de solução de continuidade. Aos cortes, hematoma com 8cm no maior eixo que esta próximo a solução de continuidade já mencionada. O restante apresenta polpa vermelha e vinhosa. Apêndice de aspecto habitual medindo 7x0,5cm. Aos cortes luz virtual. Parede com até 0,2cm de espessura. • Conclusão: Baço - os cortes revelam cápsula espessada, hiperplasia folicular reativa, congestão dos sinusóides (ectasia) com áreas hemorrágicas e áreas de proliferação capsular. Apêndice – apendicite aguda.

  11. CASO CLÍNICO 2 • ID: TSJ, 20 anos, solteiro, s/ filhos, natural do Rio de Janeiro, estudante de engenharia • HDA: Pct deu entrada na emergência do HGJ no dia 23/03 com queixa de febre alta, cefaléia e mialgia há 6d, dor abd em HD irradiada para flanco E e diarréia. • Exame Físico: Pct orientado, eupnêico, afebril. Abd – flácido, indolor à palp sup e prof. (Dengue? Hepatopatia aguda?)

  12. CASO CLÍNICO 2 Exames Laboratoriais: • Htc 46,6Hgb 15,7 • Leuc 27700 (0/0/0/0/16/44/39/1) linf atípicos • Plaq 28100 • EAS ptn ++ 5-7 pioc 2-4 hemac

  13. CASO CLÍNICO 2 • 24/03/08: • Htc 42Hgb 14,1 • Leuc 45300 (0/0/0/0/21/55/17/7) linf atípicos, anisocitose, hipoplaq • Plaq 46800BT 3,13 (1,69 BD/1,44 BI) • Amilase 64 Cr 1,9 Ur 80 glic 149 • TGO 3964TGP 1240

  14. CASO CLÍNICO 2 • Pct nega contato com urina de rato ou viagens recentes, nega antecedentes de dçs infecciosas, nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. • HD: Sd febril aguda + dor abd Sepse grave Dengue superposta Hepatite aguda viral Leptospirose • Internado na CM para investigação

  15. CASO CLÍNICO 2 • 25/03: • Iniciou Penicilina + Amicacina + Gentamicina (endocardite?) • Sorologia para dengue IgG+ IgM+ em duas amostras. • Sorologias Hep A, Hep B, Hep C, mononucleose • USG: baço aumentando (15cm) difusamente heterogêneo, ascite moderada.

  16. CASO CLÍNICO 2 • TC tórax, abd e pelve: derrame pleural bilat, extensas opacidades não homogêneas nas bases pulm, ascite, aumento das dimensões hepáticas e esplênicas e densidade heterogênea, pânc com dimensões e densidade normais. Rins normais, eliminando contraste simetricamente. Aorta e veia cava inf de dimensões normais. Bexiga repleta, de paredes finas. Ausência de linfonodomegalias.

  17. CASO CLÍNICO 2 • 26/03/08: • Admitido no CTI taquicárdico, taquipnêico, hipocorado (2+/4+), ictérico (+/4+). AR – estertores crepitantes difusos, MV diminuído em bases, sibilos esparsos. • 28/03/08: • Htc 22,6 Hgb 7,9 • Leuc 17700 (0/0/5/8/22/45/15/5) – anisocitose, atipia linf, neut com granulações grosseiras, policromasia, eritroblastos • Plaq 137000 amilase 127 • BT 3,43 (1,38BD/ 2,05 BI) • Ca 7,5 Cl 107 Cr 1,2 Ur 53 • TGO 1837 TGP 925 TAP 52% PTT 41seg

  18. CASO CLÍNICO 2 • 2 HC • Piora da dor em HE • TC: derrame pleural bilateral, ascite moderada, baço congesto e aumentado, contendo grande hematoma subcapsular, focos hemorrágicos no parênquima renal.

  19. CASO CLÍNICO 2

  20. CASO CLÍNICO 2 • Laparotomia exploradora: - Encontrado: Baço aumentado de tamanho com grande hematoma subcapsular. - Realizado: acesso à retrocavidade dos epíplons, isolamento, ligadura tripla e secção da artéria e veia esplênica, secção dos ligamentos esplênicos e retirada do baço. Revisão da hemostasia e lavagem da cavidade.

  21. CASO CLÍNICO 2 • 30/03/08: • Aceitou dieta líquida de prova • 03/04/08: • Enfermaria de CM • 09/04/08: • Alta hospitalar • 05/05/08: • Ambulatório: Bom estado geral, s/ queixas, vacinação em dia.

  22. CASO CLÍNICO 2 Histopatológico • Macroscopia: baço pesando 785g e medindo 16,5x9,5x8cm, apresentando cápsula acinzentada, de aspecto granuloso. Observa-se áreas de solução de continuidade, que mede 7x6cm. Aos cortes, mostra-se avermelhado, de aspecto esponjoso, com pontos brancacentos subcorticais, ao lado de extensas áreas amarelas e friáveis. • Conclusão: cortes histopatológicos de tecido esplênico revelam dilatação sinusoidal em meio a extensas áreas de hemorragia, depósitos de hemossiderina, processo inflamatório agudo e crônico, ao lado de grandes áreas de necrose. Observa-se ainda espessamento capsular leve.

  23. Dengue • Mais impt arbovirose que afeta os humanos • 50-100 milhões pessoas infectadas/ano em mais de 100 países • Transm: Aedes aegypti, A. albopictus, gestação • RNA filamento único, esférico, envelopado • Família Flaviviridae • 4 sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4

  24. Dengue • Histórico: • Séc XVIII – Ásia, África e Américas • Séc XIX (déc 20) - Brasil • Séc XX (déc 50) – Sudeste da Ásia • 1954 – Filipinas (dengue hemorrágica) • 1986-7/1998/2001-2: gdes epidemias

  25. Dengue • Patogênese: Inoculação replicação(cél mononuc ou musc) Viremia 2ª replicação Cél mononuc Disseminação Tropismo por Macrof e Monoc, cél musc esq (mialgia) Liberação TNFα e IL6 (Sd febril)

  26. Dengue • 4º d- IgM • 7º d- IgG (imunidade soroespecífica) • Formas graves: pcts já infectados • Virulência: 2>3>4 e 1

  27. Dengue Infecção 1ª ac neutralizantes (ac homólogos) Imunidade cruzada (de curta duração) Nova infecção Ac heterólogos subneutralizantes (Teoria de Halsted)

  28. Dengue Quadro Clínico • Período incubação 5-6d • Assintomático • Dengue clássica: • + comum • Febre alta (39-40ºC), início abrupto, calafrios • Cefaléia, dor retroorb., mialgia intensa, artalgia • Náuseas, vômitos, anorexia, prostração • Exantema morbiliforme ou escarlatiforme, centrífugo poupando reg palmoplantar às vezes pruriginoso • Hepatomegalia dolorosa, micropoliadenopatia • Fenômenos hemorrágicos (petéquias, equimoses, epistaxe...) • Duração 5-6d • Laboratório – leucopenia c/ linfocitose relativa, lif atípicos, trombocitopenia leve, Htc normal, transaminases ↑ 2-3x

  29. Dengue • Dengue hemorrágica: • Fat risco: histórico dengue prévia, inf sorotipo 2, lact mães passado de dengue, cçs < 12a, sexo fem, raça branca • Alt hemodinâmicas e sistêmicas (hiperpermeabilidade capilar) – hipovolemia relativa, edema intersticial e derrames serosos • Trombocitopenia mod/grave, dist coag, CID • Duração 7-10d • Letalidade 5-50% • Prova do laço + e precede fenômenos hemorrágicos • Hepatoesplenomegalia • Derrame pleural (80%), ascite, insuf hepática fulminante, dçs miocárdicas, insuf renal

  30. Dengue • Dengue hemorrágica: • Lab: Hemoconcentração (↑ Htc > 20% ou acima de 38%cçs, 40% mulheres e 45% homens), plaquetopenia < 100.000 com prova laço + ou hemorragia espontânea, leucopenia, ↑ transaminaes, alt coag • Classificação: • Grau I: prova laço + s/ manif hemorrágicas ou inst hemodinâmica • Grau II: fen hemorrágicos espontâneos • Grau III: hipot, pulso fraco, taquicardia, pele pegajosa e fria, inquietude • Grau IV: choque c/ ausência de pulso e PA inaudível

  31. Dengue Diagnóstico • Gripe, leptospirose, viroses exantemáticas, hep A, infecções bact agudas, sepse bacteriana, meningococcemia, malária, febre amarela, febre maculosa, hantavirose • Sorologia (MAC ELISA): não é capaz de separar o sorotipo (só PCR) • ↑ > ou = 4x IgG de fase aguda para a de covalesc. • Começa a + a partir de 6d.

  32. Dengue Tratamento • Sintomático • Notificar

  33. Ruptura de Baço como complicação • A ruptura do baço pode ser subdiagnosticada e, apesar de rara, é uma complicação fatal • Baço está geralmente congesto com hematoma subcapsular em 15% dos casos • Prognóstico depende da rapidez do diagnóstico • Predomínio em homens (2/3)

  34. Ruptura de Baço como complicação Formas de apresentação: • Forma Típica: • Maioria • Sd dor abdominal localizada em HE, irradiada para escápula • Forma Progressiva: • Piora da dor, tornando-se difusa, manifestações hipovolemia • Irradiação escapular inconstante (sinal de Kehr em 50% dos casos) pela irritação do diafragma • Forma Médico-legal

  35. Ruptura de Baço como complicação Diagnóstico • Difícil • TC • RNM • LPD

  36. Ruptura de Baço como complicação • Histopatólogico: • Baço bastante congesto com múltiplos focos de hemorragia, pesando 400-500g até 1Kg, hematoma subcapsular. O antígeno viral pode ser identificado • Acredita-se que a ruptura do baço seja causada pelo consumo de fatores de coagulação e pela severa trombocitopenia

  37. Ruptura de Baço como complicação Tratamento Estado Hemodinâmico Estável Instável Observação Laparotomia Sucesso Transfusão Esplenect. Esplenorrafia 90% >2HC

  38. Tto conservador é usado com sucesso nas causas traumáticas e há trabalhos documentando bons resultados na mononucleose Tto conservador evita as complicações da esplenectomia Causas de ruptura espontânea de origem infecciosa Mononucleose Varicela zoster CMV HIV Hep A Rubéola Dengue Aspergilose Leishimaniose Enterobactérias Endocardite Tuberculose Brucelose Legionelose Ruptura de Baço como complicação

  39. Referências Bibliográficas 1. Figueiredo L. B, Cecílio A. C., Ferreira G. P., et al. Dengue virus 3 genotype 1 associated with dengue fever and dengue hemorrhagic fever, Brazil. Emerging Infectious Diseases 2008;14(2):314-6. 2. Ministério da Saúde. Vigilância Epidemiológica-Programa Nacional de Controle da Dengue no Brasil. Brasília, 2002. Available from http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21389. 3. Lupi O, Carneiro C.G., Coelho I.C.B. Mucocutaneous manifestations of dengue. An. Bras. Dermatol. 2007; 82(4): 291-305. 4. Câmara F.P, Theophilo R.L.G., Santos G.T, et al. Regional and dynamics characteristics of dengue in Brazil: a retrospective study. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2007; 40(2):192-96. 5. Gubler D.J. Dengue and Dengue Hemorragic Fever. Clin Microbiol Rev. 1998;11(3):480-96. 6. Bhamarapravati N., Tuchinda P., Boonyapaknavik V. Pathology of Thailand haemorrhagic fever. A study of 100 autopsy cases. Ann Trop Med Parasitol 1967;61:500-10. 7. Srichaikul T, Punyagupta S, Kanchanapoom T, et. al. Hemophagocytic syndrome in Dengue hemorrhagic fever with severe multiorgan complications. J Med Assoc Thai 2008;91(1):104-9. 8. Basílio de Oliveira C.A., Aguiar G.R., Balzana M.S., et al. Pathologic study of a fatal case of dengue-3 virus infection in Rio de Janeiro, Brazil. The Brazilian Journal of Infections Diseases 2005;9(3):341-47. 9. Teixeira M.G., Costa M.C.N, Barreto M.L., Mota E. Dengue and dengue hemorrhagic fever epidemics in Brazil: what research is needed based on trends, surveillance, and control experiences? Caderno de Saúde Pública 2005; 21(5):1307-15. 10. Miranda L.E.C., Miranda S.J.C., Rolland M. Case report: spontaneous rupture of the spleen due to dengue fever. The Brazilian Journal of Infections Diseases 2003;7(6):423-425. 11. Imbert P., Sordet D., Hovette P., Touze J.E. Spleen rupture in a patient with dengue fever. Trop Med Parasitol 1993;44:327-8. 12. Rapp C., Debord T., Imbert P., Lambotte O., Roué R. Splenic rupture in infectious disease: splenectomy or conservative treatment? Report of three cases. Rev Méd Interne 2002; 23(1) 85-91.

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