III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

1. III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

2. Síndromes clínicos del dengue • Fiebre indiferenciada • Fiebre de dengue • Dengue hemorrágico (DH) • Síndrome de choque del dengue

3. Fiebre indiferenciada • Es tal vez la manifestación más común del dengue • Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos • Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

4. Características clínicas de lafiebre de dengue • Fiebre • Dolor de cabeza • Dolores en músculos y articulaciones • Náuseas ó vómitos • Erupciones cutáneas • Manifestaciones hemorrágicas

5. Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaasociados con una infección de dengue • Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma • Convulsiones • Rigidez en la nuca • Parálisis

6. Manifestaciones hemorrágicas del dengue • Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis • Sangrado gingival • Sangrado nasal • Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia • Hematuria • Aumento del flujo menstrual

7. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: • Fiebre o historia reciente de fiebre aguda • Manifestaciones hemorrágicas • Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) • Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: • hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) • baja albúmina • derrames pleurales u otras efusiones

8. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue • 4 criterios para dengue hemorrágico • Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: • Aceleración y debilitamiento del pulso • Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) ohipotensión para la edad • Piel fría y húmeda, y estado mental alterado • El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

9. Cuatro grados del dengue hemorrágico • Grado 1 • Fiebre y síntomas constitucionales no específicos • La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica • Grado 2 • Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo • Grado 3 • Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) • Grado 4 • Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

10. Señales de peligro en eldengue hemorrágico • Dolor abdominal - intenso y mantenido • Vómitos persistentes • Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración • Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

11. Señales de alerta para el choque del dengue • Señales de alarma: • Dolor abdominal intenso y • mantenido • Vómitos persistentes • Cambio abrupto de fiebre • a hipotermia • Cambio en el nivel de • conciencia (agitación o • somnolencia) • Cuatro criterios para el DH: • Fiebre • Manifestaciones hemorrágicas • Excesiva permeabilidad capilar •  100.000/mm3 plaquetas • Señales iniciales de alerta: • Desaparición de la fiebre • Disminución del número de • plaquetas • Aumento de hematócrito • Cuándo los pacientes • desarrollan SCD: • 3 a 6 días después de la • aparición de los síntomas

12. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre 57 100 % Erupción cutánea 27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** 57 100 % Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

13. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3% Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma

14. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5% Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

15. Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración ³ 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9) Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba

16.  57 Hematócrito máximo (%)  44 45,2  Hematócrito mínimo (%) 36,3  34 88   Diastólica más baja (mm Hg) 23 99.000 65,6  Plaquetas por mm3 45.980 42  9.000 Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas 5 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)

17. Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa • Encefalopatía • Daño hepático • Cardiomiopatía • Hemorragia gastrointestinal severa