Behandlingsrekommendation för: Stabil angina pectoris Instabil kranskärlssjukdom

1. Behandlingsrekommendation för: • Stabil angina pectoris • Instabil kranskärlssjukdom • Hjärtinfarkt • Perkutan Coronar Intervention (PCI) • Förmaksflimmer

2. Läkemedelsöversikt Aktuella läkemedel: • Trombocythämmande läkemedel • Koagulationshämmande medel • Fibrinolytiska (trombolytiska) läkemedel För samtliga läkemedel föreligger ökad blödningsrisk om 2 eller flera medel kombineras

3. Trombocythämmande läkemedel Hämmare av cyklooxygenas Acetylsalicylsyra • Leder till en moderat hämning av aggregationen. • Trombocythämmande effekt avtar med 10-15 %/dag efter utsättning. • I akutsituationen rekommenderas startdos om 320-500 mg. Underhållsdos är vanligen 75-160 mg/dag. • Vid underhållsdosering är gastrointestinala och cerebrovaskulära blödningar sällsynta. • Vid kombinationsbehandling med NSAID väljs ett kortverkande NSAID. ASA bör då intas 1-2 timmar före morgondosen av NSAID

4. Trombocythämmande läkemedel Blockerare av trombocytens ADP-receptor Tiklopidin • Trombocythämningen, som är måttlig, är fullt utvecklad först efter 2-3 veckor. • Trombocytfunktionen normaliseras vanligen inom 7-10 dagar efter avbruten behandling. • Biverkningar: Ökad blödningsrisk och risk för allvarlig benmärgsskada och frekventa gastrointestinala biverkningar.

5. Trombocythämmande läkemedel Blockerare av trombocytens ADP-receptor Klopidogrel • En laddningsdos om 300 mg har visats ge full effekt inom ett par timmar och är säker. Trombocythämningen är måttlig. • 5 dygn efter utsättande normaliseras trombocytfunktionen. • Biverkningar: Blödningar, jämförbart med ASA 320 mg/dag.

6. Trombocythämmande läkemedel Blockerare av trombocytens glykoprotein IIb/IIIa-receptor Abciximab • Hämning av aggregationen är dosberoende och kan bli total. • Efter både bolusdos och avslutad infusion återkommer trombocytfunktionen inom 48 timmar. • Ges i kombination med ASA och heparin • Biverkningar: Blödningar förekommer. Trombocytopeni.

7. Trombocythämmande läkemedel Blockerare av trombocytens glykoprotein IIb/IIIa-receptor Tirofiban • Trombocythämningen är dosberoende och kan bli total. • Effekten avklingar inom 8 timmar efter avslutad infusion. • Biverkningar: Blödningar förekommer.

8. Trombocythämmande läkemedel Blockerare av trombocytens glykoprotein IIb/IIIa-receptor Eptifibatid • Trombocythämningen är dosberoende och kan bli total. • Effekten avklingar inom 6 timmar efter avslutad infusion. • Biverkningar: Blödningar förekommer.

9. Koagulationshämmande medel Hepariner Heparin-ofraktionerat • Dosberoende koagulationshämning som kan bli uttalad. • Snabbt avklingade effekt vid utsättning, halveringstid 1 timme. • Protamin upphäver effekten. • Dosering: Bör monitoreras med t ex APTT • Biverkningar: Dosberoende blödningar. Trombocytopeni förekommer i sällsynta fall. Osteopeni vid långvarig användning.

10. Koagulationshämmande medel Hepariner Lågmolekylära hepariner (LMWH) • Längre effektduration än heparin efter subkutan tillförsel. • Doseringen behöver ej monitoreras. • Biverkningar:Blödningar. Mindre risk för trombocytopeni och osteopeni än för heparin.

11. Koagulationshämmande medel K-vitaminantagonister Warfarin • Fullt utvecklad antitrombotisk effekt ses efter 3-5 dygn. • Individuell dosering, komplicerad farmakokinetik och många interraktioner. • Biverkningar: Blödningar är vanliga, speciellt vid dåligt uppföljd terapi. Håravfall förekommer.

12. Koagulationshämmande medel Fibrinolytiska läkemedel Streptokinas • Kroppsfrämmande protein • Vissa patienter har antikroppar mot streptokinas • Komplex kinetik • Ges som iv-infusion • Effekt kvarstår 24 timmar efter infusionens slut • Biverkningar: Blödningar, allergiska reaktioner, blodtrycksfall och bradykardi är vanliga

13. Koagulationshämmande medel Fibrinolytiska läkemedel Alteplas • Effekt kvarstår endast ca 20 minuter efter avslutad tillförsel vilket dock ej innebär att hemostasen är normaliserad. • Ges som iv-infusion • Biverkningar: Blödningar är vanliga. Ger sällan upphov till allergiska reaktioner.

14. Koagulationshämmande medel Fibrinolytiska läkemedel Reteplas • Effektdurationen är något längre än för alteplas • Ges som två bolusinjektioner • Biverkningar: Blödningar är vanliga, anafylaktiska reaktioner förekommer.

15. Långtidsprofylax vid stabil angina pectoris • Lågdos ASA minskar risken för hjärtinfarkt hos patienter med stabil angina pectoris med ca 1/3 utan att signifikant öka biverkningarna. • Kontraindikationer mot ASA måste respekteras och doseringen bör vara 75 mg.

16. Instabil kranskärlssjukdom • Omfattar icke-ST-höjningsinfarkt + instabil angina • Kunskap om riskindikatorer kan utnyttjas för att styra behandlingsintensiteten hos den enskilda patienten • Tromboshämmande behandling är dokumenterat effektiv • Kombination av trombocyt- och koagulationshämning är mer effektiv än endera principen enbart

17. Instabil kranskärlssjukdom Behandlingsprinciper i akutskede: Trombocythämning • Cyklooxygenashämning med ASA per os • Fibrinogenreceptorblockad som iv infusion (abciximab, tirofiban, eptifibatid) Koagulationshämning • Standardheparin som iv-infusion • LMWH som subkutana injektioner var 12:e timma

18. Instabil kranskärlssjukdom Akut behandling Vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom • ASA + antianginös behandling Vid tecken på ischemi eller troponinstegring • Tillägg av LMWH 3-8 dagar. Riskbedömning och vid behov koronarangiografi bör utföras. Vid recidiv av ischemi • Ev tillägg av GPIIb/IIIa-blockerare • Behandlingsstrategi bör utformas i samråd med interventionscenter

19. Instabil kranskärlssjukdom Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserade patienter Låg risk* • Tidig utskrivning, inga omedelbara invasiva undersökningar • Fortsatt ASA. Antianginös behandling efter behov. • Avsluta all parenteral behandling. • Belastningsprov för ställningstagande till invasiv utredning/åtgärd – före utskrivning eller polikliniskt *Riskbedömning på grundval av ålder, riskfaktorer, tidigare hjärtsjukdom, hjärtfunktion och på ischemi (smärtor, ST-sänkning, troponin)

20. Instabil kranskärlssjukdom Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserande patienter Måttlig risk* • Fortsatt utvärdering på sjukhus • Fortsatt ASA, LMWH och antianginös medicinering. • Eventuellt belastningsprov före ställningstagande till invasiv utredning/åtgärd.

21. Instabil kranskärlssjukdom Långtidsbehandling av medicinskt stabiliserande patienter Hög risk* • Kvarstanna på sjukhus för invasiv utredning/åtgärd • Fortsatt ASA, LMWH och antianginös medicinering. • Belastningsprov oftast onödigt och olämpligt. • Brådskande koronarangiografi och om lämpligt PCI/CABG inom ett till två dygn.

22. Riskindikatorer vid instabil kranskärlsjukdom Ökande ålder Tidigare hjärtsjukdom eller riskfaktorer • Tidigare hjärtinfarkt och/eller hjärtsvikt • Diabetes mellitus • Hypertoni Påverkad hjärtfunktion • Kliniska tecken på hjärtsvikt • Hjärtförstoring eller ökad kärlfyllnad vid hjärt-lung röntgen • Nedsatt vänsterkammarfunktion vid ekokardiografi eller nuklearangiografi

23. Riskindikatorer vid instabil kranskärlssjukdom Ischemi i vila • Upprepade episoder av angina eller tidig reinfarkt • Kvarstående ST-sänkning i vilo-EKG • Myokardskada – förhöjning av troponin-T och/eller troponin I • Upprepade eller långvariga ST-episoder vid ischemimonitorering • Upprepade och/eller långvariga ST-episoder vid ST-bandspelning Ischemi vid belastning • Misstänkt eller säker allvarlig ischemi vid arbetsprov med/utan radioaktiva isotoper • Flera stressinducerade väggrörelseabnormiteter vid ekokardiografi

24. Fibrinolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt • Framgångsrik fibrinolytisk behandling begränsar infarktens storlek och dess komplikationer. • Effekten är större ju tidigare behandlingen startar och störst vinst kan göras de första timmarna. • Registrering av EKG snarast möjligt • EKG bör kunna utföras prehospitalt med teleöverföring till ansvarig läkare

25. Fibrinolytisk behandling vid akut hjärtinfarkt Sjukdomsbild + EKG leder till beslut om adekvat terapi som kan innebära: • Direkt transport till HIA • Fibrinolytisk behandling i hemmet • Fibrinolytisk behandling under transport eller på vårdcentral • Fibrinolytisk behandling med start på akutmottagningen • Snabbast möjliga transport till enhet som kan utföra akut PCI

26. Indikationer för fibrinolytisk behandling Akut hjärtinfarkt Behandling är indicerad vid triaden: • symtom som ger stark misstanke om hjärtinfarkt, • lokaliserad ST-höjning och • debut av infarktsmärta inom 12 timmar Utebliven rekanalisering/reinfarkt inom 24 tim Förnyad behandling bör användas med stor restriktivitet Reinfarkt efter 24 timmar Vid misstanke om reinfarkt kan förnyad behandling ges enligt samma kriterier som ovan.

27. Fibrinolytisk behandling Val av läkemedel • Fibrinolytisk behandling bör ges som en kombination av ett fibrinolytiskt läkemedel och en trombocythämmare (ASA) Kontraindikationer • Färskt trauma (<10 dagar), eller nyligen företagen traumatiserande åtgärd ( t ex operation eller biopsi) • Svår okontrollerad hypertoni • Tidigare genomgången hemorragisk stroke • Aktiv blödning

28. Val av fibrinolytisk substans • Alteplas • rekommenderas vid framväggsinfarkt eller utbredd infarkt med annan lokalisation under utveckling • Reteplas • rekommenderas vid situationer där behandlingsstarten av praktiska skäl kan tidigareläggas genom användande av ett bolusfibrinolytikum. • Streptokinas • rekommenderas vid begränsad förväntad behandlingsvinst, t ex liten infarkt, sen behandlingsstart (>6 tim) och förhöjd risk för cerebral blödning, t ex hög ålder (>75 år), hypertoni och tidigare icke hemorragisk stroke.

29. Understödjande akutbehandling • Heparin Samtidigt med och 24-48 timmar efter alteplas och reteplas ges heparininfusion för att minska risken för retrombotisering. Vinsten med heparinbehandling i samband med streptokinas förefaller ringa och ökar blödningsrisken. • ASA ASA skall ges till alla patienter utan kontraindikationer med misstänkt eller säker hjärtinfarkt.

30. Non-invasiv monitorering och effektvärdering • Prognosen är väsentligt bättre hos patienter hos vilka rekanalisering av det infarktrelaterade kärlet skett jämfört med patienter hos vilka flödet inte återställts. • Tiden till rekanalisering är mycket betydelsefull, ju tidigare rekanalisering desto mindre myokardskada.

31. Kranskärlsutredning efter trombolys • Genomförd fibrinolytisk behandling är i sig ingen indikation för koronarangiografi. • Vid upprepade episoder av bröstsmärta och/eller förekomst av episoder med ischemiska EKG-förändringar, bör koronarangiografi utföras. • Eventuell efterföljande intervention, PCI eller by-pass kirurgi, utförs på grundval av kranskärlsförändringarna.

32. Primär PCI vid akut hjärtinfarkt • PCI kan utföras vid akut hjärtinfarkt med resultat som är minst lika bra som vid fibrinolytisk behandling. • Akut koronarangiografi med sikte på PCI bör framförallt övervägas hos patienter med kardiogen chock, samt patienter där kontraindikationer talar mot fibrinolytisk behandling. • Akut angiografi motiveras vid klinisk stark infarktmisstanke och grenblock eller pacemakerrytm på EKG.

33. Antitrombotisk profylax efter hjärtinfarkt • ASA ges till alla patienter utan kontraindikationer. I annat fall ställningstagande till klopidogrel eller AK. • Metaanalyser indikerar en möjlig större behandlingseffekt med warfarin, men är också förenat med en ökad blödningsrisk jämfört med ASA/klopidogrel. • Klopidogrel förefaller ha lika god profylaktisk effekt som ASA, men den kliniska erfarenheten är ännu begränsad. • Det vetenskapliga underlaget för att rekommendera warfarin till högriskpatienter, t ex genomgången stor framväggsinfarkt är bräckligt.

34. Antitrombotisk profylax vid koronarintervention (PCI) • Trombosbildning, efter trombocyt- och koagulationsaktivering, kan spela roll för såväl akuta komplikationer som för senare restenos. • Trombocythämning • ASA - till alla som inte har ASA-överkänslighet • Klopidogrel - vid ASA-överkänslighet samt stent (ej dokumenterad pragmatisk rekommendation) • GPIIb/IIIa hämmare i särskilda risksituationer * • Antikoagulation - under ingreppet

35. Antitrombotisk profylax vid koronarintervention (PCI) * GPIIb/IIIa hämmare i särskilda risksituationer: • I samband med infarkt-PCI • Om PCI för instabil angina eller vid synlig trombos • Om diabetes mellitus • Om ogynnsam koronaranatomi, eller annars bedömd som ökad risk • Kan sättas in upp till 24 timmar före ingrepp på refraktär instabil angina GPIIb/IIIa hämmare bör ej ges till patient med oral antikoagulationsbehandling

36. Trombosprofylax vid förmaksflimmer • Eftersom antitrombotisk behandling innebär en risk i sig måste risk/benefit bedömas individuellt inför ställningstagande till profylax. • Den årliga risken för tromboemboliska komplikationer bör ligga i storleksordningen >3-4 % för att risk/benefit ska vara positiv. • Behandlingseffekten med ASA är betydligt lägre men samtidigt förenad med lägre blödningsrisk. Lågdos warfarin ensamt eller i kombination med ASA tillför inget värde utöver ASA.

37. Trombosprofylax vid förmaksflimmer Riskfaktorer för utvecklandet av tromboembolism vid icke-valvulärt förmaksflimmer: • Ålder >65 år • Hypertoni • Diabetes • Tidigare stroke eller TIA • Hjärtsvikt • Ekokardiografiska riskmarkörer

38. Trombosprofylax vid förmaksflimmer Paroxysmalt förmaksflimmer och förmaksfladder • Riskvärdering och behandlingsindikationer som för kroniskt förmaksflimmer. • Dokumentationen är svagareän den för kroniskt förmaksflimmer.

39. Trombosprofylax vid förmaksflimmer Riskbedömning samt primärprevention: Noll risk: <60 år och avsaknad av riskfaktorer  Ingen behandling Låg risk: 60-65 år och avsaknad av riskfaktorer  ASA Dos: ca 320 mg

40. Trombosprofylax vid förmaksflimmer Forts. Hög risk: <65 år och förekomst av en eller flera riskfaktorer, >65 år eller klaffel  Warfarin med behandlingsmål INR 2,0-3,0 • Mekaniska klaffproteser högre behandlingsintensitet • Patienter >75 år extra noggrann INR kontroll • Vid kontraindikationer, compliance problem och allvarliga biv.: ASA Dos: ca 320 mg

41. Elektiv och akut konvertering av förmaksflimmer Elektiv konvertering • 3-4 veckors stabil warfarinbehandling och 1-3 månaders warfarin efter konvertering Akut konvertering Vid akut hemodynamisk situation - omedelbar konvertering. • <2-3 dagars duration av förmaksflimmer: Ingen behandling • 2-3 dagars duration av förmaksflimmer: Eventuellt heparin i 24 timmar Efter konvertering rekommenderas waran 1-3 månader