Trattamento riabilitativo e continuità dell'assistenza

1. Coordinatore: L. Provinciali Trattamento riabilitativoe continuità dell'assistenza

2. Gruppo di lavoro • Provinciali L (coordinatore) Binaretti LBortone ACappa SCeravolo MGCerri CConsolmagno PDelsanto RFlosi C Frediani RMaggi CMasotti GPaolucci SSmania NZampolini MZaninelli A

3. parte prima Prognosi ed organizzazione dell’assistenza post-acuzie

4. Raccomandazione 14.1 Grado D • Dopo la fase acuta dell’ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture specializzateda parte di personale addestrato, tenendo contodelle esigenze a lungo termine del soggetto colpito dall’evento cerebrovascolare.

5. Sintesi 14–1 • Le attività assistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dell’epoca di intervento e richiedono il contributodi operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili.

6. Sintesi 14–2 • La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla fase post-acuta di un ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse.

7. Raccomandazione 14.2 GPP • È indicato costituire un’organizzazione efficientedi operatori finalizzata all’assistenza del soggettoche ha subito un ictus, attraverso la formazionedi un team interprofessionale con esperienza specifica che condivida i diversi approcci assistenziali. • Se le risorse disponibili lo consentono, è indicatala partecipazione sia di operatori non medici (dell’area riabilitativa, infermieristica, psicologicae sociale) sia di medici specialisti, per la soluzione delle problematiche correlate alla patologia cerebro-vascolare, e di medici di medicina generale, conil supporto di rappresentanti delle associazioni laiche.

8. Raccomandazione 14.3 Grado D • È indicata l’identificazione dei fattori prognostici che possono influire sul recupero funzionaleper pianificare adeguatamente l’assistenzae l’impiego appropriato delle risorse disponibili.

9. Sintesi 14–3 • L’età elevata non rappresenta un limite alle possibilitàdi recupero funzionale del soggetto colpito da ictus,se non associata ad altri parametri con valore predittivo sull’esito.

10. Sintesi 14–4 • Il sesso femminile rappresenta un blando fattore prognostico sfavorevole sul recupero. • È descritto anche un più elevato rischiodi istituzionalizzazione in soggetti di sesso femminile, rispetto ai maschi coniugati, ma l’esistenzadi una correlazione causale tra questi due fattorinon è supportata da alcuno studio controllato.

11. Sintesi 14–5 • I soggetti residenti in strutture sanitarie od assistenziali al momento dell’evento ictale presentano un rischio particolarmente elevato di compromissione ulteriore dell’autonomia.

12. Sintesi 14–6 • La presenza di condizioni morbose non disabilitanti,nei soggetti che subiscono un ictus, ha impatto sfavorevole sulla mortalità, ma non riduce l’entitàdel recupero funzionale, influenzandone unicamentela latenza.

13. Sintesi 14–7 • Le lesioni totali del circolo anteriore, siano esse destreo sinistre, definite secondo la classificazione di Bamford, correlano con una più elevata probabilità di disabilità residua grave, mentre non vi sono differenze apprezzabili fra gli altri sottotipi, in termini di esito funzionale.

14. Raccomandazione 14.4 Grado D • Nella valutazione dell’approccio riabilitativoè indicato considerare la gravità del quadro clinico dell’ictus (coma all’esordio, incontinenza sfinterica, persistenza di gravi deficit) e la presenzadi condizioni in grado di influenzare negativamenteil recupero dell’autonomia (alterazioni gravi del tono muscolare, disfagia, emi-inattenzione, afasia globale).

15. Sintesi 14–8 • Il coma all’esordio, la persistenza della perditadi controllo sfinterico e la lunga durata della plegia rappresentano indicatori predittivi sfavorevolinei confronti del recupero dell’autonomia.

16. Sintesi 14–9 • Una persistente flaccidità od una grave spasticità rappresentano condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero della motilità.

17. Sintesi 14–10 • Una grave afasia condiziona negativamente il recupero dell’autonomia nelle attività quotidiane.

18. Sintesi 14–11 • L’emi-inattenzione spaziale influenza negativamenteil recupero funzionale.

19. Sintesi 14–12 • L’aprassia rappresenta un fattore prognostico negativo sul recupero funzionale.

20. Sintesi 14–13 • I pazienti disfagici presentano un rischio di polmonite oltre 3 volte maggiore rispetto ai non disfagici,mentre tale rischio diventa altissimo nei pazienticon aspirazione.

21. Sintesi 14–14 • Gradi intermedi di perdita dell’autonomia e l’acquisizione del controllo del tronco si associano ad una maggiore efficacia del trattamento riabilitativo.

22. Raccomandazione 14.5 Grado D • Nella elaborazione del progetto riabilitativo,è indicato effettuare un bilancio funzionale, utilizzando scale di valutazione diffuse e validateche considerino elementi specifici quali il controllo del tronco.

23. Raccomandazione 14.6 Grado D • Nella valutazione del paziente da sottoporrea trattamento riabilitativo è indicato verificare precocemente l’eventuale presenza di depressionedel tono dell’umore, utilizzando sia la valutazione clinica multidimensionale che scale semiquantitative per la valutazione e il monitoraggio dei sintomi, anche per limitare le possibili interferenze sfavorevoli sulla potenzialità del recupero.

24. Sintesi 14.15 • Le tecniche di Risonanza Magnetica Funzionale consentono di valutare l’attivazione di alcune aree cerebrali nella riorganizzazione funzionaleche si realizza dopo l’ictus e di registrare le variazioni indotte dagli approcci riabilitativi.

25. Sintesi 14–16 • Alla luce dei servizi garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale, l’estrazione socioeconomica del soggetto colpito da ictus non dovrebbe rivestire un ruolo predittivo ai fini del recupero. • La presenza di una rete di rapporti familiari e sociali favorisce il rientro a domicilio e previene il decadimento delle abilità funzionali nel lungo termine. • Il coinvolgimento del caregivernella realizzazione di programmi terapeutici da realizzare dopo la dimissionee la disponibilità di una valida organizzazione sanitariae sociale territoriale consentono di ridurre i tempidi degenza presso le strutture ospedaliere.

26. Sintesi 14–17 • L’accesso ad unità assistenziali dedicate ai soggettiche hanno subito un ictus, organizzate secondoun approccio interdisciplinare, influenza favorevolmente la prognosi funzionale dopo l’ictus.

27. Raccomandazione 14-7 Grado C • È indicato iniziare il trattamento riabilitativoil più presto possibile, non appena le condizioni generali del paziente lo consentano.

28. Sintesi 14–18 • Le attività sanitarie di riabilitazione sono realizzabiliin una rete di strutture assistenziali dedicate, differenziate in attività di riabilitazione intensivaed estensiva in relazione alla tipologia ed all’intensità dell’intervento.

29. Raccomandazione 14.8 Grado C • È indicato effettuare la riabilitazione intensiva all’interno di una rete riabilitativa appositamente organizzata, che comprenda sia strutture ospedaliere che strutture assistenziali extraospedaliere comunque dotate di specificità.

30. Raccomandazione 14.9 Grado C • Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua,è indicato pianificare l’attività di riabilitazionenelle strutture territoriali.

31. Raccomandazione 14.10 Grado B • Non è indicato considerare età avanzata e gravità clinica tra i fattori di esclusione per un trattamento riabilitativo ospedaliero.

32. Raccomandazione 14.11 Grado A • Nei soggetti con disabilità residua medio-lieve,in alternativa al ricovero prolungato, è indicatala dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, supportata da un team multidisciplinare esperto, operativo nella realtà territoriale, che agisca in sinergia o sia costituito dallo stesso team attivonel reparto di degenza.

33. Raccomandazione 14.12 GPP • È indicato che i servizi ospedalieri che ricoveranoi soggetti colpiti da ictus adottino protocolli e linee guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensivao il servizio territoriale di riferimento.

34. Raccomandazione 14.13 GPP • Prima della dimissione dalla struttura ospedalieraè indicato assicurarsi che: i) il paziente e la famiglia siano consapevoli dell’accadutoe pienamente coinvolti nella continuità assistenziale; ii) il medico di medicina generale, i distretti sanitaried i servizi sociali siano informati al fine di garantirela prosecuzione dell’assistenza sul territorio senza ritardi; iii) paziente e familiari ricevano un’adeguata informazione sulla presenza di associazioni di supporto e gruppidi volontariato.

35. Raccomandazione 14.14 Grado D • È indicato programmare un day hospital riabilitativo per i pazienti che richiedono la prosecuzionedel trattamento con approccio intensivo e multi-disciplinare (medico, fisioterapico, logoterapico, cognitivo e occupazionale).

36. Raccomandazione 14.15 Grado D • È indicata la prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatorialidi riabilitazione per i pazienti nei quali è motivato l’intervento di un team interdisciplinare,ma non è richiesto un approccio intensivo.

37. Raccomandazione 14.16 Grado D • È indicata la riabilitazione domiciliare quandosi rende necessaria un’attività di addestramento rivolta al paziente ed al caregiver per esercizie mobilizzazioni autogestiti, per l’impiego di ausilie protesi o per forme di terapia occupazionaledi breve durata.

38. Raccomandazione 14.17 Grado A • È indicato attivare programmi di terapia occupazionale a livello territoriale al fine di limitare la progressione della disabilità e migliorare le attività della vita quotidiana

39. Raccomandazione 14.18 Grado C • È indicato effettuare esercizi con supervisione in fase cronica per mantenere e migliorare le abilità acquisite. • Anche l’esercizio autogestito senza supervisioneha una certa efficacia.

40. Raccomandazione 14.19 Grado D • È indicato fornire ai caregiver tutti gli ausili necessari per posizionare, trasferire e aiutareil paziente minimizzando i rischi.

41. Raccomandazione 14.20 Grado D • Prima della dimissione dall’ospedale è indicato verificare le caratteristiche dell’abitazione del paziente, al fine di realizzare gli adattamenti adeguati.

42. Raccomandazione 14.21 Grado B • Entro un anno dall’ictus è indicata una valutazione dei pazienti che sono rientrati a casa, da partedi un team multidisciplinare, per l’eventuale riprogrammazione di un piano di trattamento riabilitativo.

43. Sintesi 14–19 • L’ictus rappresenta una causa frequente di mortalitàe disabilità in età avanzata. • Nel paziente anziano, la disabilità secondaria all’ictus spesso si sovrappone a quella determinatadalla comorbosità.

44. Raccomandazione 14.22 Grado D • È indicato che il team dedicato all’assistenza territoriale controlli periodicamente (ogni sei mesi)il mantenimento delle attività e la partecipazione sociale del soggetto anziano colpito da ictus.

45. Raccomandazione 14.23 Grado D • È indicato che i soggetti colpiti da ictussiano sottoposti a controlli periodici delle condizioni cardiocircolatorie e metaboliche, incluse le eventuali variazioni del peso, per il controllo dei fattoridi rischio di danno cerebrovascolare ed adeguareil trattamento farmacologico alle variazionidel quadro clinico oltre che dei parametridi laboratorio.

46. Raccomandazione 14.24 Grado D • È indicato l’intervento riabilitativo miratoa prevenire il degrado dell’autonomia a distanza dall’evento ictale purché orientato sugli obiettivi riabilitativi più significativi (es. locomozione). • L’intervento riabilitativo a distanza dall’evento ictaleè indicato in caso di deterioramento dello stato funzionale e deve essere indirizzato su specifici obiettivi riabilitativi.

47. Raccomandazione 14.25 GPP • È indicato un programma a lungo terminedi realizzazione autonoma delle attività quotidiane,al fine di limitare il deterioramento del livellodi autonomia raggiunto con la riabilitazione intensiva od estensiva.

48. Raccomandazione 14.26 GPP • Nell’iter riabilitativo del paziente anzianosono indicati la valutazione ed il trattamentodelle comorbosità, anche non cardiovascolari.

49. Raccomandazione 14.27 Grado B • È indicato che la riabilitazione del paziente geriatrico con ictus sia coadiuvata da un processo di valutazione multidimensionale geriatrica

50. Raccomandazione 14.28 Grado D • È indicata l’organizzazione in rete dei serviziper l’anziano, ivi compresi quelli riabilitativi,sotto la guida dell’Unità di Valutazione Geriatricae con il coordinamento da parte del case manager, che valuti i bisogni assistenziali del pazientee lo indirizzi al servizio che, di volta in volta,meglio risponde alle sue necessità.