Le EBPM: appropriatezza in profilassi e trattamento della TVP

1. Le EBPM: appropriatezza in profilassi e trattamento della TVP S.G.A.F: Servizio Governo Area Farmaceutica N.I.F.I: Nucleo di Informazione sui Farmaci Indipendente

2. Profilo farmacocinetico EBPM Le EBPM presentano alcuni importanti vantaggi nel profilo farmacocinetico rispetto alle Eparine non frazionate(ENF): • migliore biodisponibilità, • attività più prevedibile con correlazione lineare tra dosi somministrate e livelli plasmatici, • un’emivita più lunga che ne permette la somministrazione giornaliera singola o duplice, • minore tendenza ad inibire l’aggregazione piastrinica e quindi minor rischio di causare emorragie

3. Quando servono? Le EBPM sono state approvate inizialmente per la prevenzione del TEV e successivamente, per il trattamento di TVP, embolia polmonare e angina instabile. • Profilassi della TVP; • Trattamento della TVP; • Terapia SCA: trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio non-Q; • Prevenzione degli eventi acuti in PTCA; • Prevenzione della coagulazione extracorporea durante emodialisi

4. Eliminazione EBPM L’ eliminazione delle EBPM avviene per via renale in percentuale variabile a seconda delle molecole e, pertanto, la loro emivita biologica aumenta nei pazienti con insufficienza renale. Precauzioni nei pazienti con Insufficienza renale cronica: Particolare attenzione va riservata all’utilizzo di tutte le EBPM e del Fondaparinux nei pazienti con IRC, soprattutto in pazienti anziani diabetici ed in quelli a elevato rischio emorragico. Per alcuni prodotti (Fondaparinux) il loro utilizzo e’ controindicato in pazienti con grave IRC ( clearance della creatinina <30 mL/min) mentre in genere per le EBPM il dosaggio andrebbe ridotto, anche in caso di IRC moderata (clearance della creatinina <50mL/min). E’quindi consigliabile riferirsi a quanto indicato nelle singole schede tecniche e nella letteratura.

5. Qual è il paziente a rischio? Qualunque soggetto di età > 40 anni con > 3 giorni di allettamento in seguito ad intervento di chirurgia generale o di ortopedia maggiore con una delle seguenti condizioni di rischio (fattori di rischio aggiuntivi) • Insufficienza cardiaca congestizia • Insufficienza respiratoria grave • Cancro attivo • Sepsi • Patologia neurologica acuta • Lieve-moderataiperomocisteinemia • Prolungata immobilizzazione • Precedenti eventi tromboembolici Occorre sempre considerare la profilassi

6. Title ! La durata della profilassi in ambito internistico deve essere correttamente correlata al periodo di rischio ! La profilassi prolungata oltre i 10 + 4 gg si è dimostrata vantaggiosa solo in gruppo molto ristretto di pazienti

7. Classificazione del rischio TEV postoperatorio Secondo le LG (SIAPAV, SISET, SIDV-GIUV, CIF, NICE) per il trattamento della TVP, il fatto che questa patologia sia molto spesso asintomatica nelle fasi iniziali, costituisce la base razionale per l’impiego di misure di profilassi in pz a rischio. L’entità del rischio per ogni singolo pz è il principale fattore di scelta tra le diverse misure di profilassi farmacologica e fisica.

8. Prescrizione: regole in breve La prescrizione di un farmaco deve RISPETTARE LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE previste dall’AIC rilasciata dal Ministero della Sanità. Le indicazioni terapeutiche previste dall’AIC rilasciata dal MS sono RIPORTATE NELLA SCHEDA TECNICA dei farmaci. La prescrizione di un medicinale rimborsabile dal SSN deve essere conforme alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti delle note AIFA. La prescrizione di un medicinale che non rispetti le norme può comportare per il medico inosservante PROVVEDIMENTI DISCIPLINARI e il RIMBORSO DELLA SPESA DEL FARMACO.

9. 10.000UI/0,4ml - 5000UI/0,2ml - 7500/0,3 ml Bemiparina – Ivor Posologia Profilassi TVP in chirurgia generale: 2.500 U.I. 2 h prima intervento o 6 h dopo intervento intervento chirurgico, poi ogni 24 h per almeno 7-10 gg fino a quando il rischio si è ridotto. Profilassi TVP in chirurgia ortopedica: 3.500 U.I. 2 h prima intervento o 6 h dopo intervento intervento chirurgico, poi ogni 24 h per almeno 7-10 gg fino a quando il rischio si è ridotto. Prevenzione coagulazione durante emodialisi: 2.500 U.I. nei pz con peso < 60kg 3.500 U.I. nei pz con peso > 70kg Trattamento TVP con o senza EP durante la fase acuta: 115 U.I./kg ogni 24 h per 5-9 gg e fino a quando non si instaura una TAO adeguata. 5.000 U.I. < 50 Kg 7.500 U.I. 50-70 Kg 10.000 U.I. > 70 Kg

10. 10.000UI/0,4ml – 12.500/0,4ml – 15.000/0,6ml Dalteparina – Fragmin Posologia Profilassi TVP in chirurgia generale: 2.500 UI 1-2 h prima dell’intervento e poi 2.500 UI dopo 12 h poi 5.000 per 5-7 gg; 5.000 UI sera prima dell’intervento poi sere successive per 5 settimane. Profilassi TVP in chirurgia ortopedica: 2.500 UI 1-2 h prima dell’intervento e 2.500 UI dopo 8-12 h, poi 5.000 UI ogni die per 5 settimane; 5.000 UI prima intervento e dopo ogni sera per 5 settimane. Prevenzione coagulazione durante emodialisi fino a 4h di durata: 5.000 UI all’inizio della dialisi. Trattamento TVP durante la fase acuta: 200 UI/kg/die; 100 UI/kg/die in caso di alto rischio emorragico. Angina instabile – IMA non Q 120 UI/kg 2v/die per 5 gg di stabilizzazione, poi 5.000 UI o 7.500 UI 2v/die per donne di peso > 80 kg e per uomini di peso > 70 kg.

11. Enoxaparina – Clexane Posologia Profilassi TVP in chirurgia generale: 2.000 UI 2h prima dell’intervento, poi ogni 24h fino alla deambulazione per 5-7gg. Profilassi TVP in chirurgia ortopedica: 4.000 UI 12h prima dell’intervento, poi ogni 24h fino alla deambulazione per 5-7gg. Profilassi in pz non chirurgici allettati a rischio di TVP: 4.000 UI al die per 6 gg o fino alla deambulazione del pz (max 14 gg) Prevenzione della coagulazione durante emodialisi: 100 UI/kg 50-75 UI/Kg in caso di pz a rischio emorragico Angina instabile – IMA non Q 100 UI/kg ogni 12h + ASA per 2 gg e poi continuare fino a stabilizzazione (da 2 a 8 gg) Trattamento TVP con o senza EP: 100 UI/kg ogni 12h per 10gg fino a quando non si instaura un’adeguata TAO.

12. Enoxaparina – Clexane TPosologia Dosaggi: 6000 UI/0,6 ml 8000 UI/0,8 ml 10000 UI/ml Indicazioni previste solo per: Trattamento della TVP con o senza embolia Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto non-Q

13. Nadroparina – Fraxiparina e Seleparina Posologia Profilassi TVP in chirurgia generale: 2.850 UI 2-4h prima dell’intervento, poi ogni 24h fino alla deambulazione per 5-7gg. Profilassi TVP in chirurgia ortopedica: 38 U.I./kg 12h prima e 12h dopo l’intervento, poi ogni 24h fino al 3° gg post-operatorio poi 57 U.I./kg/die dal 4° gg per lameno 10 gg Prevenzione della coagulazione durante emodialisi: < 50 Kg: 0,3 ml 50-69 Kg: 0,4 ml > 70 Kg: 0,6 ml Trattamento TVP: 92,7UI/kg 2v/die. Posologia prevista in relazione al peso. Angina instabile – IMA non Q 86 UI/kg ogni 12h + ASA. La prima dose somm. in bolo EV dopo sc. Durata prevista 6 gg. Posologia prevista in relazione al peso

14. Nadroparina – FraxodiSelediePosologia Dosaggi: 11.400UI/0,6 ml 15.200UI/0,8 ml 19000UI/ml Indicazioni previste solo per: Trattamento della TVP

15. 3200UI/0,3ml – 4250UI/0,4ml -6400UI/0,6ml – 8.500UI/0,8ml Parnaparina – Fluxum Posologia Profilassi TVP in chirurgia generale: 3200 UI 2h prima dell’intervento, poi ogni 24h per almeno7gg. Profilassi TVP in chirurgia ortopedica: 4.250 UI 12h prima e 12h dopo l’intervento, poi ogni 24h per almeno 10gg. Pazienti non chirurgici ad alto rischio trombotico: 4.250 UI ogni 24h per almeno 10 gg. Terapia della TVP: 6400 UI ogni 12h per almeno 7-10 gg. Dopo la fase acuta, la terapia può essere protratta con 8400 UI/die o 6400 UI/die o 4250 UI/die per altri 10-20 gg.

16. 1750UI/0,25 – 4200UI/0,6ml – 6300UI/0,9ml Reviparina – Clivarina Posologia Profilassi TVP in chirurgia generale: 1750 UI 2-4h prima dell’intervento, poi ogni 24h per almeno7-10gg o per tutto il periodo a rischio. Pazienti a rischio tromboembolico maggiore e chirurgia ortopedica: 4200 UI fino a 12h prima l’intervento, poi ogni 24h per almeno 10gg o per tutto il periodo a rischio. Prevenzione degli eventi acuti in angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA): Bolo di 7000 UI nel catetere femorale prima della procedura. In seguito da 10.500 UI per infusione venosa in 24 h. Trattamento TVP con o senza EP: 175 UI/kg 2 volte/die per 5-10 gg consecutivi.

17. FONDAPARINUX – ArixtraCaratteristiche generali Le EBPM agiscono contemporaneamente a differenti livelli della cosiddetta ‘cascata coagulativa’, l’insieme dei complessi meccanismi che grazie all’intervento in successione di diversi fattori ( noti come “fattori della coagulazione”) portano alla formazione di un coagulo piastrinico e fibrinico. Il Fondaparinux è un inibitore selettivo del fattore Xa della coagulazione. Pentasaccaride completamente di sintesi, ciò significa meno probabiltà di reazioni allergiche. Mancanza di un antidoto specifico e questo è particolarmente importante proprio per la sua lunga emivita. E’ stato proposto come antidoto il Fattore VII ricombinante (in commercio come Novoseven) ma visto il costo realmente proibitivo è difficile averlo a disposizione per tale indicazione.

18. Fondaparinux – Arixtra Posologia Profilassi in chirurgia ortopedica maggiore o addominale: 2,5 mg 6h dopo la fine dell’intervento, poi una volta die fino alla deambulazione o per 5-9gg; 24 gg per chirugia dell’anca. Prevenzione TEV in pz di pertinenza medica ad alto rischio TEV: 2,5 mg 1 volta die per 6-14 gg. Trattamento TVP ed EP:per 5 gg finché non viene instaurata un’adeguata TAO 5 mg < 50 kg; 7,5 mg per peso tra 50-100 mg; 10 mg > 100 Kg Trattamento angina/infarto miocardio senza innalzamento tratto ST 2,5 mg/diefino ad un max di 8 gg. Trattamento angina/infarto con innalzamento tratto ST: 2,5 mg/diefino ad un max di 8 gg: prima dose EV, successivamente SC. Nell’intervento chirurgico di by-pass aorto coronarico, fondaparinux solo 48 dopo l’intervento.

21. Costo per 30 gg di terapia con le diverse EBPM dopo intervento chirurgico per la profilassi della TVP

23. Dosaggi equivalenti in profilassi

24. Profilo di sicurezza EBPM • Trombocitopenia grave-lieve • Necrosi cutanee • Reazioni anafilattiche, allergie cutanee brevi Gravidanza ENOXAPARINA: E’ l’unico da poter essere usato in gravidanza ma solo dopo il primo trimestre. Tutti sono sconsigliati durante l’allattamento.

25. Rimborsabilità, prescrizione e dispensazione Regime di rimborsabilità e fornitura: FASCIA A E RR Piano terapeutico: non previsto Dispensazione:DPC solo per l’indicazione “Continuazione a domicilio della terapia iniziata in ospedale dopo intervento ortopedico maggiore (es. protesi d’anca, ginocchio, femore)” per la quale il MMG indica sulla ricetta SSN la dicitura PHT

26. Distribuzione per conto per le seguenti EBPM Ivor 2.500 e 3.500 U.I. Fragmin 2.500 e 5.000 U.I. Clexane 2.000 e 4.000 U.I. Seleparina 2.850, 3.800 e 4.250 U.I. Fluxum 3.200 e 4.250 U.I. Clivarina 1.750 e 4.200 U.I.

27. Focus su: • Esomeprazolo da marzo 2011, Valsartan da nov 2011, Atorvastatina da marzo 2012 in lista di trasparenza • Aliskiren • Manovra AIFA 08 Aprile 2011 • Abolizione Note AIFA 10, 59,76

28. Esomeprazolo • Dal 15 Marzo 2011 presente in Lista di trasparenza AIFA sottoforma dei seguenti • dosaggi e forme farmaceutiche con i nomi commerciali indicati a fianco: • 20 mg cpgastroresistenti da 14 unità: AXAGON, ESOPRAL, LUCEN, NEXIUM • 20 mg cps rigide gastroresistenti da 14 unità: ARILIAR, DOC, EG, MYLAN, SANDOZ, TEVA • 40 mg cpgastroresistenti da 14 unità: AXAGON, ESOPRAL, LUCEN, NEXIUM • 40 mg cps rigide gastroresistenti da 14 unità: ARILIAR, DOC, EG, MYLAN, SANDOZ, TEVA • Il Granulato gastroresistente per sospensione orale da 10 mg (FASCIA A) : indicato per bambini da 1 a 11 anni di età con peso corporeo>10 Kg nel trattamento sintomatico della GERD e nel trattamento dell’esofagite da reflusso erosivo: NEXIUM e LUCEN • TALE FORMA FARMACEUTICA NON E’ IN LISTA DI TRASPARENZA

29. Aliskiren – Rasilez 150mg e 300mg (1/2) ALISKIREN è indicato per il trattamento dell’ipertensione essenziale. Classe: A Tipo di ricetta: RR Procedura di Registrazione: Centralizzata Europea Determinazione 27 Gennaio 2009 numero 255: Prescrizione del medicinale soggetta a diagnosi e piano terapeutico redatto dalle strutture cardiologiche, nefrologiche, diabetologi che, neurologiche a pazienti arruolati a 1-6-12 mesi. Il Farmaco è inserito nel Registro AIFA dei farmaci cardiologici sottoposti a monitoraggio. Comunicato stampa EMEA 19/02/2009: Sono stati riportati casi di angioedema o di reazioni similari associate all’uso di medicinali contenenti aliskiren. L'Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) ha raccomandato di aggiungere nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e nel Foglio Illustrativo dei medicinali contenenti aliskiren una controindicazione all'uso nei pazienti che abbiano sviluppato angioedema (tumefazione dei tessuti sottocutanei) durante un precedente utilizzo di medicinali contenenti aliskiren. L'Agenzia ha anche raccomandato di includere nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e nel Foglio Illustrativo un'avvertenza affinché i pazienti che dovessero sviluppare segni di angioedema durante il trattamento con un medicinale contenente aliskiren interrompano il trattamento ed informino il medico curante.

30. 2/2 Determinazione 23 Febbraio 2011: Eliminazione del registro di monitoraggio con rinuncia da parte dell’Azienda del requisito di farmaco innovativo. CONCLUSIONI: allo stato attuale delle evidenze, l’uso di aliskiren deve essere riservato a quei pazienti che non tollerano o che non rispondono agli altri farmaci antipertensivi attualmente disponibili, ossia ACE-Inibitori e Sartani.

31. Manovra AIFA 08 Aprile 2011 Disposizione nazionale, in applicazione al comma 9 dell’art.11 del D.L.78/2010 convertito con modificazioni dalla L.122/2010 Dal 15 aprile 2011 sul sito dell’AIFA è stato pubblicato l’elenco dei nuovi prezzi di riferimento ridotti (comprensiva delle nuove tipologie di rimborso e delle confezioni di nuova commercializzazione), fatte salve le nuove tipologie di riferimento introdotte dalla lista di trasparenza del 15 marzo 2011 (esomeprazolo e micofenolato mofetile), che comunque sono vigenti (dal 18 marzo 2011 in Lombardia).ApplicazioneEsempio: se il prezzo al pubblico (brand) è 100 euro, il prezzo dell’equivalente in commercio più economico è 60 euro e il prezzo di riferimento di cui alla Determina 8 aprile è 50 euro, la Regione rimborsa alla farmacia: 50 euro.Il paziente quindi se decide di prendere il brand pagherà 50 €, mentre se decide di prendere l’equivalente 10 €.

32. La  Giunta  Regionale, intervenendo a favore degli assistiti lombardi nellemore della completa applicazione della determinazione AIFA 8 aprile 2011 edin  attuazione della cosiddetta “clausola di salvaguardia”, ha disposto perun periodo sperimentale dal 5 maggio fino al 31 maggio 2011 che : •     le  farmacie convenzionate nell’erogare, con oneri a carico del SSR, secondo  la  vigente  normativa,  i farmaci a brevetto scaduto, di cui alladeterminazione  AIFA  8  aprile  2011, non debbano richiedere all’assistitonessuna  partecipazione  alla  spesa  se  il  prezzo del farmaco erogato è,all’atto  della  consegna,  il  più  basso fra quelli disponibili nel ciclodistributivo;•     nel  caso  in  cui  l’assistito, come previsto dall’articolo 7 dellalegge  405/01,  non  accettasse  la  sostituzione proposta dal farmacista erichiedesse  la consegna di un farmaco avente un prezzo superiore al prezzo più basso fra quelli disponibili nel ciclo distributivo, è tenuto a versare alla  farmacia una quota pari alla differenza fra il prezzo al pubblico del medicinale  erogato  e  il  prezzo  di riferimento così come definito dalladeterminazione AIFA 8 aprile 2011, in applicazione dell’articolo 11 comma 9della legge 122/2010.

33. Determina AIFA 22-04-2011 G.U. n.104 del 06-05-2011 Dal 07.05.2011, viene abolita la nota 59 che, riguardava i lassativi osmotici lattitolo e lattulosio, la cui somministrazione con onere a carico del SSN era limitata ai pazienti con encefalopatia porto-sistemica in corso di cirrosi epatica. Es: Portolac, Laevolac, Normase nelle formulazioni in sciroppo Determina AIFA 22-04-2011 G.U. n.105 del 07-05-2011 Dal 08.05.2011, viene abolita la nota 10 che riguardava l'acido folico, la cianocobalamina (es: Dobetin fiale e gocce) e l'idrossicobalamina (Neocytamen fiale), la cui somministrazione con onere a carico del SSN era limitata ai pazienti con anemie megaloblastiche dovute a carenza di vitamina B12 e/o di folati.

34. Determina AIFA 22-04-2011 G.U. n.106 del 09-05-2011 Dal 10.05.2011, viene abolita la nota 76 che, riguardava i sali di ferro ferrico gluconato , ferromaltoso (Intrafer gocce: ferromaltoso) e ferroso gluconato (Bioferal 80 mg cpeff., Cromatonferro 80 mg cpefferv., Ferro Complexbs, Ferrogluconato EG 80 mg cpeff., Glucoferro 650 mg, Losferron, Megafer) la cui somministrazione con onere a carico del SSN era limitata a situazioni di carenza documentata nei bambini di età < 3 anni, nelle donne in gravidanza e negli anziani (età > 65 anni). NIFEREX 100 mg capsula rigida gastroresistente: Complesso ferro(II) glicina solfato equivalente a 100 mg di Fe ++ Indicazioni terapeutiche : Carenza di ferro per bambini di età superiore ai 6 anni.

35. Classificazione dei farmaci ATC ATC: Anatomica Terapeutica Chimica Lettera: Gruppo Anatomico Principale 2 cifre: Gruppo Terapeutico Principale Lettera: Sottogruppo Terapeutico Lettera: Sottogruppo Chimico/Terapeutico Farmacologico 2 cifre: Sottogruppo Chimico I Gruppi Anatomici Principali sono 14 A : Apparato GI e Metabolismo B: Sangue ed Organi Emopoietici C: Sistema Cardiovascolare D: Dermatologici G: Sistema genito-urinario ed ormoni sessuali H: Preparati ormonali sistemici, esclusi gli ormoni sessuali J: Antimicrobici generali per uso sistemico L: Farmaci antineoplastici ed immunomodulatori M: Sistema muscolo-scheletrico N: Sistema Nervoso P: Farmaci antiparassitari R: Sistema Respiratorio S: Organi di senso V: Vari Esempio: Omeprazolo A02BC01 A: Apparato GI e Metabolismo 02: Farmaci correlati al disturbo della secrezione acida B: Farmaci per il trattamento dell’ulcera peptica e della GERD C: IPP 01: Omeprazolo Aliskiren C09XA C: Sistema Cardiovascolare 09: Sostanze ad azione sul sistema Renina Angiotensina X: Altre sostanze ad azione sul sistema Renina Angiotensina A: Inibitori della Renina

36. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICO OSTRUTTIVA(BPCO)

37. DEFINIZIONE BPCO Malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione cronica al flusso di aria nelle vie aeree periferiche dovuta a rimodellamento (cambio della struttura) delle stesse (infiammazione e restringimento: bronchite) e ad enfisema (distruzione della struttura del polmone). Associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.

38. CARATTERISTICHE E SINTOMI BRONCHITE CRONICA: infiammazione e rimodellamento dei bronchi • flogosi costante delle cellule che rivestono i bronchi • ipersecrezione di muco • distruzione delle ciglia con compromissione della capacità di eliminazione di muco • maggior rischio di infezione per la compromissione della capacità delle ciglia di eliminare muco ALTRI CAMBIAMENTI • Broncospasmo • Edema della mucosa • Aumento della viscosità del muco ENFISEMA • Distruzione degli alveoli e dei bronchioli terminali • Perdita di elasticità delle vie aeree più piccole • Perdita di pervietà dei bronchioli SEGNI E SINTOMI • Tosse mattutina • Dispnea: riduzione del flusso aereo • Costrizione toracica • Affanno • Cianosi • Eccesso di muco

39. GRAVITA’ DELLA BPCO • SINTOMI: STATO DI SALUTE GENERALE • FREQUENZA E GRAVITA’ DELLE RIACUTIZZAZIONI • COMPLICANZE DELLA MALATTIA • INSUFFICIENZA RESPIRATORIA • CO-MORBIDITA’ • COSTI: FARMACI ED OSPEDALIZZAZIONI

40. Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di rischio Prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO : riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO. Ridurre i sintomi, prevenire e curare le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita al paziente, aumentare la tolleranza allo sforzo: è possibile farmacologicamente ma non è possibile modificare la progressiva riduzione della funzionalità polmonare.

41. BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica • La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. • Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. • Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione. • Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali: minimizzare gli effetti collaterali della malattia. • Spirometria: strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo nella diagnosi e valutazione della BPCO.

42. SPIROMETRIA VEMS o FEV 1: Volume Espiratorio Massimo nel 1° secondo. Permette di misurare la velocità di svuotamento dei polmoni. Volume di aria espirata nel primo secondo di un’espirazione forzata, partendo da un’inspirazione completa. CVF o FVC: Capacità Vitale Forzata E’ il volume massimo di aria che può essere espulsa in un’espirazione forzata partendo da un’inspirazione completa. VEMS/CVF o FEV1/FVC Indice di Tiffaneau: Il VEMS espresso come percentuale del CVF è un indice clinicamente utile della limitazione del flusso (ostruzione) delle vie aeree. Il rapporto VEMS/CVF in pazienti adulti normali oscilla tra 70% e 80%; un valore inferiore al 70% indica un deficit ostruttivo e ù alta probabilità di BPCO.

43. Litri 0 1 2 3 BPCO di grado II, moderato 4 FVC NORMALE FVC 5 1 2 3 4 5 6 secondi SPIROMETRIA: NORMALE E BPCO

45. BPCO STABILE: obiettivi del trattamento Riduzione del rischio attuale: 1. Migliorare sintomi e qualità della vita 2. Aumentare tolleranza allo sforzo 3. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: 1. Ridurre le riacutizzazioni 2. Rallentare la progressiva evoluzione della malattia 3. Ridurre la mortalità

46. BPCO stabile: trattamento farmacologico Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta • Vaccini: Antinfluenzale ed Antipneumococcico • Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina • A breve durata di azione Beta-2 agonisti SABA (Salbutamolo, Terbutalina, Fenoterolo) e Anticolinergici (Ipatropio bromuro, Oxitropio) • A lunga durata d’azione farmaci di mantenimento Beta-2 agonisti LABA (Salmeterolo, Formoterolo) ed Anticolinergici (Tiotropio) • Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione (Salmeterolo+Fluticasone, Formoterolo+beclometasone o budesonide) • Ossigenoterapia a lungo termine Seconda scelta • Teofillina • Immunomodulatori • Antiossidanti • Mucolitici

47. VACCINAZIONE • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità. • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.

48. BPCO stabile • La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo. • I risultati di 2 recenti grandi studi clinici suggeriscono che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata grave. • Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di mortalità in pazienti con BPCO.

49. BPCO stabile: BRONCODILATATORI • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità. • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. • I broncodilatatori a breve durata d’azione sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori. • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. Sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare.

50. • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualitàdella vita che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione e può migliorare la adesione al trattamento (compliance) • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione riduce l’incidenza di riacutizzazioni. • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora la funzione respiratoria.