Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO Fire

1. Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico SANGUINAMENTI UNTERINI IN MENOMAUSA E CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO Firenze, 16 Dicembre 2006 TERAPIA CHIRURGICA Leonardo Berti U.O. Ginecologia e Ostetricia Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Azienda A.S.L. 10 di Firenze

2. Carcinoma endometriale Terapia chirurgica La chirurgia è la pietra angolare del trattamento del carcinoma dell’endometrio ed è il trattamento di scelta in tutti i casi tranne che per la malattia avanzata

3. Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Oggi la tecnica chirurgica è diventata indispensabile sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, dal momento che la F.I.G.O. nel 1988 ha dettato le nuove linee guida per la corretta stadiazione del carcinoma endometriale, che si fonda su rilievi anatomo chirurgici

4. Carcinoma endometriale Terapia chirurgica La scelta di un trattamento adiuvante può essere proposta solo dopo attenta valutazione dei rilievi anatomo patologici del pezzo operatorio, e quindi derivanti da un completo staging chirurgico

5. Stadiazione del carcinoma endometriale FIGO 1971

6. Stadiazione del carcinoma endometriale FIGO 1988

7. Carcinoma endometriale Fattori prognostici

8. Carcinoma endometriale Istotipi e frequenza relativa

9. Varianti istologiche

10. Carcinoma endometriale Patogenesi In base alla patogenesi il carcinoma dell’endometrio viene distinto in due categorie, una correlata agli estrogeni e una indipendente • Il carcinoma estrogeno correlato (tipo 1) 80% • Insorgenza preferenziale in età pre o perimenopausale • Associazione con un’esposizione eccessiva a estrogeni esogeni (terapia ormonale sostitutiva non bilanciata) o endogeni • Prognosi di solito favorevole (Sop.a 5 aa 85%) • Il carcinoma non estrogeno correlato (tipo 2) 20% • Non è associato con l’esposizione ad estrogeni • E’ tipico dell’età postmenopausale • Ha una prognosi sfavorevole (Sop.a 5 aa 58%)

11. Carcinoma endometriale Fattori prognostici Metastasi linfonodali Tipo istologico: In presenza di istotipi aggressivi (siero papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi lombo aortici aumenta Grado di differenziazione istologica: Sopravvivenza a 5 aa: 81% G1 - 74% G2 – 50% G3 Profondità dell’invasione miometriale: deve essere sempre accompagnata dalla misurazione dello spessore miometriale totale (M0, M1, M2)

12. Carcinoma endometriale Fattori prognostici Metastasi linfonodali Revisione della letteratura

13. Carcinoma endometriale Fattori prognostici Metastasi annessiali: presenti nel 5% del I stadio, la loro presenza condiziona la positività di metastasi linfonodali Interessamento degli spazi linfoghiandolari: nei tumori con LVSI l’incidenza di metastasi linfonodali raggiunge il 38% contro il 4% Citologia peritoneale: Segno di malattia extrapelvica

14. Carcinoma endometriale Vie di diffusione Continuità Il tumore può estendersi verso il miometrio, la cervice, verso le tube, la vagina L’estensione verso il parametrio, la vescica ed il retto è rara Il coinvolgimento della cervice condiziona significativamente il rischio di metastasi linfonodali (assente N+ 11%, presente N+ 42%) La diffusione alla vagina è una evenienza alquanto rara all’esordio di malattia, frequente viceversa in caso di recidiva Diffusione per impianto libero Elementi cellulari distaccatisi dal tumore si possono disseminare nel lume tubarico e quindi nella cavità peritoneale La citologia peritoneale (liquido libero o di lavaggio) è positiva nel 7% circa delle pazienti con tumore confinato all’utero

15. Carcinoma endometriale Vie di diffusione Diffusione per via linfatica Una revisione della letteratura basata su più di 1200 donne ha dimostrato che i linfonodi sono la principale sede di diffusione La diffusione viene primariamente a livello dei linfonodi pelvici e solo successivamente aortici Metastasi isolate ai linfonodi lomboaortici sono rare (0.5-3%), ma il rischio aumenta in caso di positività dei linfonodi pelvici (38-52%) In presenza di istotipi aggressivi (siero-papilliferi, cellule chiare) il rischio di coinvolgimento dei linfonodi aortici aumenta più di 3 volte (dal 5 al 18%) Diffusione per via ematica La diffusione per via ematica a fegato, polmoni e scheletro non è frequente ed è tardiva, caratteristica della fase terminale

16. Carcinoma endometriale Vie di diffusione Polmoni, fegato, cervello, ossa Linfonodi paraortici Peritoneo Linfonodi iliaci interni ed esterni Linfonodi otturatori Linfonodi inguinali Diffusione linfatica Diretta Diffusione ematogena

17. Carcinoma endometriale Stadiazione preoperatoria ECO PELVICA TV ISTEROSCOPIA CON BIOPSIA O RCU Malattia apparentemente localizzata al C.U. RM Malattia con sospetta estensione oltre il C.U. TC-RM CISTOSCOPIA RETTOSCOPIA

18. RISONANZA MAGNETICA Accuratezza, sensibilità e specificità della Risonanza Magnetica Nucleare nel carcinoma dell’endometrio

19. TAC La TAC viene eseguita nel caso si pensi ci possa essere una estensione della malattia oltre il corpo uterino Permette una migliore visualizzazione delle catene linfonodali pelviche e lomboaortiche

20. Carcinoma endometriale Terapia chirurgica

21. Carcinoma endometriale tipo 1 Le pazienti devono essere sottoposte a: • laparotomia • washing peritoneale con esame citologico • isterectomia totale extrafasciale • annessiectomia bilaterale • eventuale exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici

22. Carcinoma endometriale tipo 1 In pazienti non operabili per via addominale: • grande obesità • patologie associate • età avanzata Colpoisterectomia totale con annessiectomia bilaterale Eventuale linfoadenectomia pelvica con tecnica di Mitra o laparoscopica

23. Carcinoma endometriale tipo 2 Le pazienti devono essere sottoposte a: • laparotomia • washing peritoneale con esame citologico • isterectomia totale con asportazione di colletto vaginale ed annessiectomia bilaterale • stadiazione chirurgica intensiva • - exeresi di linfonodi pelvici e lomboaortici • - omentectomia • - biopsie peritoneali multiple In presenza di malattia peritoneale macroscopica, è indicata, quando possibile, una citoriduzione chirurgica

24. Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Modulazione della chirurgia in base ai fattori prognostici acquisiti durante l’intervento chirurgico (grado di differenziazione,infiltrazione miometriale,positività linfonodale) La valutazione istologica intraoperatoria della differenziazione e dell’infiltrazione miometriale mediante EIE può raggiungere valori di accuratezza dell’89%-96% (istologo dedicato) Con l’utilizzo combinato della diagnostica preoperatoria e intraoperatoria la probabilità di sottostimare il potenziale metastatico è inferiore al 10%, in caso di sottostima è possibile recuperare effettuando la radioterapia

25. Carcinoma endometriale Terapia chirurgica Tumore a basso rischio di malattia extrauterina Tumore ad elevato rischio di malattia extrauterina Isterectomia extrafasciale oppure radicale tipo II Annessiectomia bilaterale Isterectomia extrafasciale Annessiectomia bilaterale Linfoadenectomia pelvica eventualmente aortica

26. Carcinoma endometriale Indicazioni alla linfadenectomia e sua estensione

27. Carcinoma endometriale Il ruolo della linfadenectomia Nel trattamento del carcinoma endometriale la linfadenectomia può essere eseguita a scopo diagnostico (stadiazione, prognosi) o terapeutico Lo stato linfonodale rappresenta il fattore prognostico più importante (sop. a 5 aa 87.4% nel I stadio e del 51.1% nel IIIC), e condiziona la scelta di eventuali terapie adiuvanti La sensibilità e l’accuratezza del sampling linfonodale è bassa (sottostima o sovrastima della malattia) L’asportazione sistematica dei gruppi linfonodali più coinvolti permette una maggiore accuratezza con riduzione a parità di risultati terapeutici sia dei costi che della morbosità legata ai trattamenti adiuvanti

28. Carcinoma endometriale Il ruolo della linfadenectomia Non esistono al momento sicure evidenze che la linfadenectomia abbia un valore terapeutico Solo il risultato degli studi randomizzati in corso a livello nazionale (ILIADE-LINCE) ed internazionale (MEDICAL RESEARCH COUNCIL) potranno fornire una risposta scientificamente adeguata