MICROBIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RENALES

1. MICROBIOLOGÍADE LAS INFECCIONES RENALES Evacuación Normal de Orina 700 a 2000 ml diarios en 4 a 6 evacuaciones por día. Recolección de la Muestra Orina media de la micción. Cateterismo. Aspiración suprapúbica. En casos crónicos efectuar cistoscopia para detectar factores predisponentes.

2. CAUSAS DE INFECCION RENAL Falta de higiene perineal Embarazo. Obstrucción ( cálculos ) o trauma del tracto urinario. Reflujo vesico uretral.

3. CISTITIS Inflamación aguda o crónica en la vejiga urinaria que se presenta con más frecuencia en mujeres. La vía de infección más frecuente es la ascendente, la vía hematógena es la menos frecuente. SÍNTOMAS Y SIGNOS: Poliuria ( micción frecuente ). Urgencia ( necesidad apremiante de orinar ) Tenesmo urinario ( micción dolorosa ) por inflamación del cuello de la vejiga o uretra.

4. BACTERIAS MÁS FRECUENTES Bacterias Gram negativas: Escherichia coli Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa. Bacterias Gram positivas: Enterococcus sp Staphylococcus saprophyticus. Infrecuentes: Staphylococcus aureus, Clostridium sp, Bacteroides fragilis, Ureaplasma ureoliticum.

5. PIELONEFRITIS Inflamación de la pelvis renal y del intersticio debido a la infección. AGUDA -Infección bacteriana de la pelvis renal y el parenquima renal difuso a menudo es bilateral. -  Se produce generalmente por infección ascendente en el tracto urinario. CAUSAS Malnutrición, Diabetes mellitus Enfermedad renal

6. SÍNTOMAS. Fiebre progresiva. Escalofríos, vómitos, nauseas, dolor abdominal profundo. . RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO ORINA: Leucocitos y eritrocitos, aumentados Ph alcalino Proteinuria Cilindros leucocitorios. Cultivo = más 100.000bact/ml de bacteria causante de la infección.

7. PIELONEFRITIS COMPLICACIONES: *Papilitis necrosante en pacientes con diabetes. * Obstrucción del tracto urinario. *  Pionefrosis * Absceso perinéfrico. Frecuente en pacientes hospitalizados con drenaje prolongado con catéter urinario.

8. PIELONEFRITIS CRÓNICA Infección crónica de la pelvis y parénquima renales por cicatrización irregular, fibrosis, deformidad.  Puede presentarse como complicación de la pielonefritis aguda, en casos de reflujo vesículo uretral, obstrucción o vejiga neurogénica. Se observa en 10 a 15 % de los pacientes con diálisis renal. Estasis o retención de orina. Hipertensión arterial. EXAMEN DE ORINA Leucocitos aumentados. Eritrocitos aumentados. Cilindros leucocitorios. Nitrógeno ureico aumentado en sangre

9. Absceso Perinéfrico ABSCESO PERINEFRICO: Formación de abscesos es la consecuencia de la infección aguda pielonefritis que progresa a supuración.  Más frecuente en pacientes con: Obstrucción renal o Diabetes mellitus. La bacteria más frecuente en todas estas infecciones es la Escherichiacoli que procede del tracto gastro intestinal. Serotipos más frecuentes O4, O6 y O15. FACTORES DE PATOGENICIDAD DE LA E. COLI * Serotipos que producen hemolisina. *   Bacteria se une a los receptores de las células epiteliales.

10. GLOMERULO NEFRITIS AGUDA -Son complicaciones no supurativas de infecciones por Estreptococo grupo A, a veces Staph epidermidis y Strep pneumoniae. - El rango de desarrollo de glomérulo nefritis después de una infección por Estreptococo A es del 28 %. -   Puede ocurrir después de una infección faringea o de piel. EXAMENES DE LABORATORIO ASO ( antiestreptolisina= aumentada) ORINA con proteínas aumentadas y sangre en la muestra. . Valores de Complemento C3 y Complemento total disminuido BACTERIA IMPLICADA Estreptococo grupo A = serotipos 1,4,12,18,2,31,49,52,55,57 y 60.

11. EXAMEN GENERAL DE ORINA El EGO es una prueba rutinaria, solicitada al 50 % de los pacientes de la Consulta Externa y al 80% de los pacientes que asisten a las salas de emergencias de los hospitales y clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social.

12. RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA DE ORINA Muestra de orina requerida. Para la recolección del espécimen se debe de utilizar un frasco de boca ancha, limpio, seco y sin preservantes. Orina libremente emitida -. la primera de la mañana con cuatro horas de haber sido retenida en la vejiga. ( si es posible) ). En emergencias se puede realizar la determinación en cualquier momento, indicándose en la solicitud que la muestra no es la primera orina emitida del día.( la gravedad especifica varía en estas muestras ). Se elimina el primer chorro de orina, recolectándose la siguiente emisión hasta completar el menos 50 ml de fluido.

13. Preparación del paciente. La muestra de orina para cualquier análisis debe ser recogida siguiendo el procedimiento de asepsia que indicaremos: HOMBRES : Lavarse con agua y jabón los genitales, secarse con gasa y eliminar el primer chorro de orina emitido. MUJERES : Lavarse con agua y jabón los genitales, separarse los labios mayores y secarse con gasa. Eliminar el primer chorro de orina emitida recogiendo la porción siguiente.

14. VALORES DE REFERENCIA EN EL URIANÁLISIS Análisis Físico Químico. Densidad: de 1,001 al 1,035 Volumen urinario promedio en 24 horas: 1200 a 1500 ml. Límites de pH. 4,7 a 8,0 Cetonas: negativas Glucosa: negativa

15. Análisis Microscópico • Leucocitos: 0-3 por campo de 400x • Eritrocitos: 0-3 por campo de 400x • Células epiteliales: solamente escamosas. • Cristales: poco oxalato de calcio y uratos o fosfatos amorfos. • Cilindros: 0-1 cilindros hialinos por campo de 400x

16. Bacterias: menos de 1 por campo. Levaduras: negativo Tricomonas: negativo.

17. RUTINA ANALÍTICA Con el afán de hacer más didáctico este estudio dividiremos el EGO en : Análisis Físico : Color, olor y gravedad especifica Análisis Químico: Glucosa, proteínas, pH, sangre, leucocitos, cetonas, nitritos, bilirrubinas ( en algunos casos ) y urobilinógeno. Análisis Microscópico. Es la descripción del sedimento urinario.

18. ANÁLISIS FISICO Aunque en la actualidad la observación del color y el olor de la orina ha caído en desuso, los clínicos de la antigüedad basaban muchas de sus decisiones en estas características, las cuales serán de mucha utilidad diagnostica en algunas patologías específicas.

19. Color Esta característica de color puede variar desde la casi incolora hasta el negro, pudiendo deberse a situaciones metabólicas normales, actividad física, sustancias ingeribles o trastornos metabólicos. El aumento de la bilirrubina produce también colores que van desde el amarillo marrón hasta el verde oliva oscuro. La hemoglobina, los glóbulos rojos, las porfirinas, algunos alimentos ( caramelos rojos ) y drogas (aminopirina, piridium ) producen diferentes tintes rojizos. El ácido homogentísico ( alcaptonuria ) y la melanina produce en la orina un color marrón oscuro o negro especialmente si es alcalina. La riboflavina produce un color amarillo intenso.

20. Olor La orina fresca de la mayoría de las personas tiene un olor característico. Después de permanecer expuesta por algún tiempo y por la acción bacteriana se forma amoniaco cuyo olor es muy particular. Ciertas sustancias tienen olores peculiares como la cetona ( olor dulce y afrutado) en las cetoacidosis diabéticas. Un trastorno congénito del metabolismo en niños produce orinas con olor a jarabe de arce.

21. Aspecto La orina recién emitida en condiciones normales es transparente o con una ligera turbidez producida por la precipitación de fosfatos y carbonatos amorfos. La presencia de células del epitelio escamoso y el moco vaginal dan como resultado una orina turbia pero normal.

22. Proteínas La presencia de proteínas en orina sin ser un dato patognomónico de la enfermedad renal es un indicador para realizar pruebas adicionales de corroboración. Las causas patológicas principales de proteinuria incluyen el daño a la membrana renal ( agentes tóxicos, lupus eritematoso, glomerulonefritis estreptoccocica ) trastornos en la resorción tubular de la proteína filtrada o aumento en la concentración sérica. Existen algunas condiciones no patológicas productoras de proteinuria como son la proteinuria ortostática o postural la cual generalmente es transitoria además del excesivo ejercicio muscular.

23. Causas productoras de Albuminuria Fisiológica * Prolongados baños fríos * Excesiva ingestión de proteínas * Albuminuria ortostática o postural * Albuminuria en pielitis, cistitis y vaginitis crónicas.

24. Causas productoras de albuminuria patológica * Trastornos tiroideos * Enfermedades asociadas con fiebre * Discracias sanguíneas con anemia * Lesiones del sistema nervioso central.

25. Trastornos con lesión del parénquima renal * Diabetes mellitus * Enfermedades del colágeno * Septicemas * Drogas y sustancias tóxicas. Preeclampsia y eclampsia: Toxemia del embarazo

26. Enfermedades primarias renales * Infecciones del riñón ( pielonefritis ) * Enfermedad de Bright aguda y crónica * Síndrome nefrótico * Proteinuria asintomática persistente * Vaginitis crónica

27. Glucosa Generalmente toda la glucosa filtrada a traves del glomérulo es reabsorbida en el túbulo contorneado proximal por lo tanto no es común la aparición de cantidades importantes de glucosa. Existen algunas condiciones patológicas en donde se supera el umbral renal para la glucosa ( concentración sanguínea de glucosa que no puede ser reabsorbida completamente y que se encuentra entre 160 y 180 mg/100 ml ).

28. Causas Productoras de Glucosuria Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Glucosurias no Diabéticas Glucosuria renal Enfermedad pancreática destructiva, crónica o aguda. Perturbaciones endocrinas Enfermedad o daño del sistema nervioso central. Por inyección de epinefrina. Excitación y estrés. Infecciones y anestesia. Infusiones de glucosa.

29. Otras Sustancias Reductoras Presentes en Orina Azucares Fructosa Lactosa Pentosa Galactosa

30. Cetonas Las pruebas para determinar cetonas son valiosas en el monitoreo de la diabetes mellitus puesto que su aumento indica severos desequilibrios electrolíticos, deshidratación y acidosis metabólica.

31. Causas Productoras de Cetonuria Los cuerpos cetónicos aparecen como ácido B- hidroxibutírico, acetona y ácido acetoacético . En condiciones de metabolismo anormal de los carbohidratos, los cuerpos cetónicos se acumulan en la sangre ( cetonemia ) y son excretados en la orina ( cetonuria ).

32. La cetosis puede presentarse en otras condiciones como la exposición al frío, ejercicio, eclampsia, vómito y diarrea severa, diabetes no controlada con cetosis, trastornos en la dosificación de la insulina, enfermedad febril, desequilibrio dietético, enfermedades crónicas , después de anestesia o dietas excesivas.

33. Bilirrubinas La aparición de la bilirrubina conjugada es un indicador de que el metabolismo de este pigmento ha sido alterado principalmente por la obstrucción del conducto biliar o cuando existe un daño importante en la integridad hepática, ejemplos de estas patologías las podemos encontrar en hepatitis, cirrosis y obstrucción biliar.

34. Causas Productoras de Bilirrubinas en Orina Normalmente no se presenta bilirrubina en orina. Aparece cuando hay obstrucción parcial o completa del sistema biliar extrahepático, hepatitis con o sin icteria, cirrosis y enfermedades en las que existe daño hepatocelular. Antes de que algún signo clínico sea evidente se detecta la bilirrubina en orina y esto conlleva a una obligada determinación de las pruebas de función hepática.

35. Nitritos Esta prueba permite la detección de las infecciones bacterianas en las vías urinarias, debemos tener claro que no sustituye el cultivo.

36. Causas Productoras de Nitritos en Orina Las condiciones en donde se le utiliza con mayor significado clínico son: Cistitis, pielonefritis, valoración de la antibiótico terapia, vigilancia de pacientes con alto riesgo de infección de vías urinarias y el examen previo de las muestras para urocultivo. En las orinas normales no se detectan nitritos, su presencia esta en relación directa con la infección renal.

37. PH Esta determinación es un auxiliar valioso en la determinación de la patología del equilibrio ácido- base sistémico sea de origen metabólico o respiratorio.

38. El pH debe medirse en orina recién emitida. Cuando la orina permanece expuesta durante algún tiempo, la acidez aumentada durante los primeros momentos después de la micción, pasando luego a alcalina conforme la urea se transforma en amoniaco. El pH clínicamente tiene importancia en : Acidosis, Alcalosis respiratorias o metabólicas, defectos en la secreción y reabsorción de ácidos y bases en los túbulos renales, precipitación de cristales y formación de cálculos y tratamiento en las vías urinarias.

39. De acuerdo al pH se pueden hacer presentes en la orina una serie de formaciones físicas en el sedimento que varían desde uratos, fosfatos amorfos, hasta cristales de diversos orígenes químicos. Así por ejemplo en las orinas alcalinas se puede observar turbiedad por la presencia de fosfatos, y en las ácidas por la presencia de uratos.

40. Aunque la muestra urinaria diaria es regularmente ácida con un pH de 6.0, el pH urinario varia mucho, ( 4.5 a 8 ) siendo las principales variables, insomnio , dieta vegetariana o altamente proteica, ingestión de sustancias químicas, los factores ambientales y climatológicos.

41. Una orina alcalina tiene poca significación clínica, pero se podría deducir una posible infección, trastornos metabólicos o administración de drogas, o que el sedimento este falseado al haberse disuelto los cilindros y hematíes. El control del pH urinario, es importante en el manejo de varias enfermedades como las litiasis renal y bacteriana, infecciones y administración de drogas.

42. ORINAS ALCALINAS -         Infecciones -         Trastornos metabólicos -         Uso de diuréticos -         Hiperaldosteronismo primario -         Síndrome Cushing -         Casos de carcinoma bronquial -         Administración de drogas -         Infecciones del aparato genitourinario -         Alcalosis respiratoria -         Infarto miocárdico -        Alcalosis metabólica más aumento del bicarbonato -         Vómito con diarrea más estenosis pilórica.

43. ORINAS ÁCIDAS -         Acidosis respiratoria -         Fiebre -         Intoxicación por alcohol metílico -         Tuberculosis en riñón -         Fenilcetonuria -         Alcaptonuria

44. Causas de la Presencia de Sangre en Orina. La presencia de sangre en orina como eritrocitos se define como hematuria, la de la hemoglobina como hemoglobinuria y la mioglobina como mioglobinuria, siendo la primera la causa más frecuente y la última la más rara.

45. Hematuria: Puede ser producida por cálculos renales, glomerulonefritis, pielonefritis, tumores, traumatismos, sustancias químicas o fármacos tóxicos, ejercicio fuerte infecciones del tracto urinario inferior. Hemoglobinuria: Puede deberse a reacciones transfuncionales, anemias hemolíticas, quemaduras graves, infecciones y ejercicio energético, nefritis del lupus, y endocarditis bacteriana subaguda

46. Urobilinógeno: Su mayor significado clínico lo podemos determinar en la esfera hepática y los trastornos hemolíticos. Causas productoras de urobilinógeno urinario: Las causas productoras de urobilinógeno urinario, las podemos determinar principalmente en : Detección temprana de la enfermedad hepática, trastornos hemolíticos y porfirinuria.

47. LEUCOCITOS La presencia de leucocitos en la orina es normal hasta 10 células por campos de 400x en mujeres y menos de 5 células en los varones. En los pacientes sintomáticos el hallazgo de más de 10 leucocitos por campo (400x) sugiere la presencia de un proceso infeccioso en el sistema genitourinario. Las infecciones bacterianas incluyendo las pielonefritis, cistitis, prostatitis y uretritis son la causa frecuente de piuria como se le denomina al aumento de leucocitos en la orina. También se presenta en trastornos no bacterianos como glomerulonefritis, lupus eritematoso y tumores.

48. CILINDROS El componente fundamental de un cilindro es la glucoproteína excretada por las células tubulares renales llamada de Tamm- Horsfall ( T H ), la cual no se detecta en el análisis químico de la orina.

49. TIPOS DE CILINDROS Hialinos: Se originan por la secreción de la proteína a la que se le adhieren fibrillas, son muy refringentes. Significado Clínico: Glomerulonefritis, pielonefritis, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, ejercicio físico energético tensión emotiva. Son normales de 1 a 2 cilindros después del ejercicio violento, deshidratación, exposición al calor y por la tensión emocional.

50. Eritrocitarios : Se forman con los eritrocitos adheridos a la proteína . Significado Clínico: Glomerulonefritis y ejercicio energético. Dependiendo del tiempo que mantenga el cilindro en las vías urinarias las células eritrociticas se lizaran mostrándose más homogéneas, convirtiéndose en hemoglobínico, el cual tendra igual significado clínico.