MANEJO ACTUALIZADO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

1. MANEJO ACTUALIZADO DE LAS INFECCIONES URINARIAS Laura Sánchez. Sección de Nefrología.

2. Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, sobre todo en sexo femenino. 50% de mujeres tendrán ITU a lo largo de su vida Infección urinaria es la colonización y multiplicación de cualquier microorganismo, habitualmente bacterias, en el aparato urinario: Cistitis Uretritis Prostatitis Pielonefritis DEFINICIÓN

3. Bacteriuria: presencia de bacterias en orina. Bacteriuria significativa: ≥ 100.000 UFC/ml en 2 cultivos consecutivos por micción espontánea en mujeres (1 cultivo en hombres), > 1000 UFC/ml por sondaje o cualquier cantidad por punción suprapúbica. Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa sin síntomas. Cistitis: síndrome miccional y piuria. Piuria: ≥ 10 leucocitos/campo en orina centrifugada. DEFINICIÓN

4. Idealla de primera hora de la mañana a mitad del chorro (es más concentrada y las bacterias se han multiplicado durante la noche). El resto del díala orina es más diluida y puede disminuir la cuenta de colonias. Sospecha de prostatitis: analizar las últimas gotas de orina tras masaje prostático. Enviar de forma inmediata o meter en nevera a 4ºC (si no, la bacteria sigue proliferando y aumenta la cuenta bacteriana). MUESTRA DE ORINA

5. La ITU sin piuria es inusual. La piuria asintomática sin bacteriuria puede ser por: leucocitos vaginales, nefritis intersticial, nefrolitiasis, tumor uroepitelial. La piuria sin bacteriuria y con síndrome miccional: Chlamydia, ureaplasma urealyticum o tuberculosis. Nitritos positivos: indican la existencia de Enterobacterias que convierten los nitratos de la orina a nitritos (un test + suele reflejar ≥ 100.000 UFC/ml de Enterobacterias). Leucoesterasa: detecta piuria. MUESTRA DE ORINA

6. Se debe hacer despistaje y tratamiento en: Embarazo Antes de procedimiento urológico Tras 48 horas de retirada de sonda vesical en mujeres Niños con alteraciones del tracto urinario No hacer despistaje y tratamiento: Mujeres diabéticas (5 veces más ITU) Ancianos institucionalizados Portadores de sonda vesical Pacientes con daño medular Trasplantados e inmunodeprimidos BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

7. Se produce por ascenso de bacterias uretrales a vejiga procedentes del área periuetral, vagina e intestino. Es más frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. Es más frecuente en gestantes (2-9%), sondadas (50%), diabéticas (8-17%) e institucionalizadas (15-50%). El estreñimiento predispone a la bacteriuria. Las mujeres con BA no tinen aumento de mortalidad ni deterioro de la función renal. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

8. Germen: Escherichia coli (80-90%). Alteraciones del tracto urinario, cuerpos extraños o antimicrobianos repetidos: Pseudomona aeruginosa, enterococo, estafilococo coagulasa negativo o estafilococo saprofítico (mujeres). La prevalencia de BA aumenta con la edad, actividad sexual, espermicidas y diafragmas Su tratamiento se asocia a un incremento en la frecuencia de infección sintomática post-antimicrobiano en premenopaúsicas, diabéticas, ancianos, parapléjicos, sondados e inmunodeprimidos (HIV). BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

9. El coito es el factor de riesgo más importante en la cistitis no complicada. Disuria, frecuencia miccional, urgencia miccional, dolor suprapúbico, hematuria. La uretritis y vaginitis también causan disuria pero no frecuencia y urgencia miccional (flujo vaginal, prurito, dispareunia) Practicamente siempre hay piuria. La hematuria no predice complicación. La hematuria descarta uretritis o vaginitis. CISTITIS AGUDA EN MUJERES

10. De elección: Septrin forte: 1-0-1 3-7 días (igual efectividad) De segunda elección: quinolona 3-7 días o nitrofurantoina 100 mg/12 h 5 días (creciente resistencia a quinolonas) Amoxicilina-clavulánico no es eficaz 3 días. Dosis única de fosfomicina menos efectiva que ciprofloxacino o Septrin Se desaconseja la hidratación porque diluye la orina y puede reducir la concentración urinaria de antimicrobianos NO hacer cultivo post-tratamiento en mujer asintomática (no se trata la BA) CISTITIS AGUDA EN MUJERES

11. NO predisponen a HTA o nefropatía. Frecuente en mujeres con tracto urinario normal. Son uropatógenos de la flora rectal. Es más frecuente la reinfección (tras 2 semanas de completar el tratamiento) que la recidiva. No se asocia con micción pre-postcoital, aseo personal, tampones, contraceptivos orales o uso de pantis. Se asocia a incontinencia, cistocele o residuo postmiccional. ITU. RECURRENTE EN MUJERES

12. ITU. RECURRENTE EN MUJERES

13. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN: NO usar espermicidas, sobre todo asociados a diafragmas. Vaciar la vejiga tras el coito (no demostrado). Zumo de arándanos (300 ml diarios o cápsulas): inhibe la adherencia de uropatógenos a células uroepiteliales. Crema de estrógenos vaginal en postmenopaúsicas: aumenta los lactobacilos y reduce la colonización vaginal de E. coli (menor incidencia de ITU). ITU. RECURRENTE EN MUJERES

14. PROFILAXIS (muy efectiva 95%): Indicación: ≥ 2 ITU sintomáticas en 6 meses o ≥ 3 en 1 año. Se debe erradicar la ITU previa con cultivo negativo tras 1-2 semanas del tratamiento. Tipos: Continua 6-12 meses. Septrin 0-0-1, nitrofurantoina 50 mg en dosis única nocturna. Postcoital. Septrin, nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, quinolonas (norfloxacina 200 mg). ITU. RECURRENTE EN MUJERES

15. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: 2-9%, sobre todo multíparas la dilatación ureteral del embarazo, facilita el ascenso de bacterias de vejiga a riñón (>40% de BA progresa a pielonefritis)  riesgo: nacimiento prematuro, bajo peso, mortalidad perinatal Screening 12-16 semanas. Re-screening solo en mujeres de riesgo Tratar cualquier cultivo positivo, repetir tras 1 semana y mensualmente hasta el parto EMBARAZO

16. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Recomendado: Nitrofurantoína 100 mg/12 h 5-7 días (Furantoina 50 mg ®) Cefpodoxima 100 mg/12 h 3-7 d (Otreon 100 ®) Amoxicilina-clavulánico 500 mg/12 h 3-7 d Fosfomicina 3 gramos dosis única (Monurol ® ) Profilaxis: cuando hay BA persistente tras ≥ 2 ciclos de tratamiento: Nitrofurantína 50-100 mg at bedtime Cefalexina 250-500 mg at bedtime EMBARAZO

17. CISTITIS AGUDA: Tratamiento igual que en BA. Se puede dar trimetoprim-sulfametoxazol en el 2º trimestre (Septrin 160/800 forte 1-0-1 ®). Evitar quinolonas. Profilaxis: si hay ITU recurrente. en diabetes se hace profilaxis tras la 1ª ITU del embarazo. en historia de ITU recurrente pre-embarazo, se recomienda profilaxis. EMBARAZO

18. PIELONEFRITIS AGUDA: La mayoría en el segundo trimestre. Hospitalización. Antibióticos iv. hasta 24 horas afebril. Ceftriaxona o ampicilina más gentamicina 10-14 días. No usar quinolonas. Pielonefritis recurrente. Ocurre en 6-8% de los embarazos. Se ha de hacer profilaxis con nitrofurantoína o cefalexina. EMBARAZO

19. La bacteria puede entrar en vejiga por vía extraluminal (exudado uretral) o intraluminal (drenaje o bolsa de orina). En sondaje permanente: 100% de ITU. Retirar la sonda lo antes posible. Insertar con técnica estéril y evitar tracción. Ducharse con agua y jabón. Desinfectantes y lubricantes uretrales antibacterianos NO previenen la ITU. Irrigación antimicrobiana de la vejiga NO previene ITU y puede crear resistencias. SONDA VESICAL

20. NO está indicada la profilaxis antibiótica. Sacar el cultivo del catéter pero no de la bolsa de drenaje. NO screening ni tratamiento de la BA en sondados excepto en embarazadas o antes de procedimiento urológico. Siempre que haya fiebre, sacar urino y hemocultivos (no da signos típicos de ITU). Las bacteriurias suelen ser polimicrobianas. Profilaxis previa al recambio de sonda SOLO en inmunodeprimidos y pacientes con riesgo de endocarditis. SONDA VESICAL

21. Es una infección complicada y se trata 10-14 días con cefotaxima iv o ceftriaxona o ciprofloxacino o levofloxacino. Sospecha de Pseudomona: ceftazidima o cefepime. Enterococo: ampicilina o vancomicina. Mejor sondaje intermitente que prolongado (menos BA y ITU sintomática). En ITU en sondaje prolongado: antibiótico y cambio de sonda. SONDA VESICAL

22. CAUSAS DE BAJA INCIDENCIA DE ITU.: atmósfera periuretral más seca mayor longitud de la uretra sustancias antibacterianas en fluído prostático TIPOS DE ITU: Complicadas: en recién nacido (Proteus por colonización del prepucio en primer año), niño y ancianos (alteraciones urológicas) No complicadas (15-50 a): sexo anal, coito con mujer con ITU o ausencia de circuncisión ITU. EN EL HOMBRE

23. SE TRATA LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA antes de RTU prostática antes de procedimientos urológicos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Prostatitis crónica, sobre todo en ITU recurrente (foco prostático de E. coli, otras enterobact, enterococo fecalis o Chlamydia) Uretritis, sobre todo si hay úlceras en pene o exudación uretral CUALQUIER HOMBRE CON CISTITIS SIN FACTORES DE RIESGO, DEBE ESTUDIARSE. ITU. EN EL HOMBRE

24. TRATAMIENTO CISTITIS NO COMPLICADA: Quinolonas o Septrin 7 días (no 3 días) No usar nitrofurantoína o betalactámicos (ineficaces en prostatitis oculta) TRATAMIENTO CISTITIS COMPLICADA: ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 250-500 mg/24 h 7-14 días No usar moxifloxacino (menor nivel en vía urinaria) SI NO HAY MEJORÍA CLÍNICA EN 24-48 HORAS, REPETIR EL URINOCULTIVO. ITU. EN EL HOMBRE

25. Lo más frecuente son los quistes infectados y la pielonefritis aguda, que pueden afectar a riñones no funcionantes. En pielonefritis aguda puede haber cilindros leucocitarios y el urinocultivo suele ser +. Hay dolor lumbar difuso. En los quistes infectados el sedimento suele ser normal y el urinocultivo suele ser -. Hay dolor a la exploración en un área concreta. Los hemocultivos suelen ser positivos. Piuria sin ITU en 45% de las PQR. ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.

26. TAC o RM: cambios en quiste similares en infección o hemorragia. Si dolor lumbar: DD pielonefritis, infección de quiste renal o hemorragia intraquística. Ausencia de fiebre: hemorragia intraquística o aumento de tamaño del quiste (la hemorragia puede dar fiebre transitoria y leucocitosis). ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.

27. Quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol o cloranfenicol consiguen concentraciones terapeúticas en los quistes (aminoglucósidos y penicilina no penetran en quiste). Elección: ciprofloxacino iv. PNF aguda: 10-14 días. Quiste infectado: 4-6 semanas, y si recaen 2-3 meses. A veces se ha de asociar drenaje del quiste. ITU. EN POLIQUISTOSIS A.D.

28. La candiduria es frecuente en hospitalizados (drenaje urinario, antibióticos, diabetes, patología del tracto urinario o tumores malignos). La mayoría son contaminación y no infección. Los infectados pueden tener síndrome miccional o estar asintomáticos. La candiduria puede ser fuente de candidemia en obstrucción o en procedimientos sobre el tracto urinario. INFECCIONES POR HONGOS

29. El riñón es el órgano más afectado en infección sistémica por Cándida (bilateral y con microabscesos en córtex y médula). No suele afectar la función renal. Puede haber necrosis papilar: la papila es un nido para la formación de un bezoar (bola de hongo). Puede haber infarto renal embólico en endocarditis por Cándida. Puede haber absceso perinéfrico. INFECCIONES POR HONGOS

30. TTO. CANDIDURIA ASINTOMÁTICA: En neutropenia, neonatos de bajo peso o manipulación del tracto urinario (fluconazol 200-400 mg varios días antes y después). Trasplante: no es indicación absoluta de tto. TTO. CANDIDURIA SINTOMÁTICA: Fluconazol 200 mg/día (200-400 14 días en PNF) Anfotericina B iv. en resistencia a fluconazol (1-7 días en cistitis y 14 días en PNF) NO irrigación de vejiga con anfotericina B (efecto transitorio) NO formulación lipídica de anfotericina B (no adecuada concentración en orina) Flucitosina, asociada a anfotericina B en resistencia a fluconazol INFECCIONES POR HONGOS