490 likes | 729 Views
Kasus Kematian 13 Januari 2013. Kasus. Nama / RM: An. A/ 3882716 Jenis kelamin: Perempuan Usia: 1 tahun 2 bulan Rekam medis: 388-27-16 M asuk RS : 11-9-2013 Meninggal : 2-11-2013 Lama rawat : 53 hari. Keluhan Utama :
E N D
Kasus • Nama/ RM: An. A/ 3882716 • Jenis kelamin: Perempuan • Usia: 1 tahun 2 bulan • Rekam medis: 388-27-16 • Masuk RS: 11-9-2013 • Meninggal: 2-11-2013 • Lama rawat: 53 hari KeluhanUtama : Penurunankesadaransejak 1 minggusebelummasukrumahsakit
Riwayat Penyakit Sekarang 10 hari SMRS 1 Minggu SMRS • Pasien demam, 38-39OC • Batuk, pilek (-) • BAB cair 2-3 kali dengan konsistensi air lebihbanyakampas, tidak disertai darahdanlendir • Pasiensadar, aktif, napsumakantidakberkurang,, kejang (-) • Kejangsaatdemam • Kelojotan pada tangan dan kaki, lama 5 menit, berhentisendiri • Setelah kejang, lemas, masihsadar • BAB, BAK tidakadakelainan • Ke RS TD, dirawat 1 minggu • Dalamperjalanan kejangke 2 1 Minggu SMRS HMRS • Mendapatobatdaninfus • LP, CT-scanatau MRI kepalatidakdilakukan • Masihadademam, lebihbanyaktidur, tangandan kaki pasienkaku • Kejang (-) • Pulangpaksa • Demam (+), tidakadaperbaikankesadaran, & tangan kaki kaku • BAB cair 2-3 x/hari
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat trauma kepala disangkal • Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya, dengan atau tanpa demam • Keluhan keluar cairan dari telinga tidak ada • Pasien tidak pernah menjalani perawatan di RS untuk sakit yang berat • Tidak terdapat riwayat alergi obat dan makanan
PEMERIKSAAN FISIS (IGD RSCM tanggal 11 September 2013) • Tampak sakit sedang, tidak sesak, tidak sianosis • Tanda vital • Apatis (GCS E4M4V2 = 10) • Tensi: 90/60 mmHg • Laju nadi: 120 kali/menit, teratur, isi cukup • Laju napas: 32 kali/menit, teratur,kedalaman cukup • Suhu: 38,8oC • Status antropometris: • BB = 8,1 kg • PB = 73 cm • BB/U =-2 SD < Z score < 0 SD • TB/U = -2 SD < Z score < 0 SD • BB/TB = 0 SD < Z score <-1 SD Kesan: Gizibaik, perawakan normal
Diagnosis Kerjadi IGD • Rest ensefalitis • Global development delayed • Diare akut tanpa dehidrasi • Infeksi saluran kemih • Anemia normositik hipokrom • Hipoalbuminemia
MSCT Scan Cerebral (kontras) 24 September 2013 Cefotaksim 3 x 400 mg IV Ceftazidime 4 x 400 mg IV Ceftazidime 4 x 400 mg IV Paracetamol 3 x 100 mg PO Oralit 80 mLsetiap BAB cair Zink 1 x 20 mg PO Piracetam 2 x 800 mg PO E4M6V4, masihspastis, tidakpernahkejang, tandarangsangmeningeal (-), lateralisasi (-) Balans/24 jam berkisarantara (-) 100 ml – (+) 30 ml Diuresis/24 jam berkisarantara 2 - 3 ml/kg/jam Div Infeksi: Marker infeksiulang Infeksiotakteratasi? Div Neurologi: CT scan kepala Terapisebagaimeiningitispurulenta Perdarahan cerebellum mediodekstra Absesmultipelcerebri (1,3 x 1,8 x 1,8 cm) dan cerebellum (1,1 x 1,1 x 0,9 cm) Ventrikulomegalidenganventrikulitis
MSCT Scan Cerebral (kontras) 8 Okt 2013 Metronidazole 3 x 150 mg IV Ceftazidime 4 x 400 mg IV Ceftriaxon 4 x 400 ml Ceftriaxon 4 x 400 mg IV Paracetamol 3 x 100 mg PO Ceftazidime 4 x 400 mg IV Piracetam 2 x 800 mg PO Manitol 20% 3 x 20 ml Dexametason 3 x 1 mg IV E4M6V4, spastis, tidakpernahkejang, tandarangsangmeningeal (-), lateralisasi (-) Muntah 1-2 x/hari, kadang-kadang, tidakdipengaruhimakan, tidakmenyemprot, vol 10-30 ml Balans/24 jam berkisarantara (-) 100 ml – (+) 179 ml Diuresis/24 jam berkisarantara 1,5 – 3,1 ml/kg/jam • Ventrikulomegaliventrikel lateral, III, dan IV dengantanda-tandahidrosefalushipertensiec. Sugestifventrikulitisventrikel lateral kiridenganensefalitis • Sinusitis maksilariskanan Papilatrofi Muntahec GERD? dd/ Peningkatan TIK? Konsultasidenganbedahsyarafuntuktindakanoperasi Periksakondisiimunodefisiensi Posisisaatpemberiansusu, kepalalebihtinggi 45 0 dari dada & perut CT scan untukevaluasiabseskepaladanresponterapiantibiotik
Metronidazole 3 x 150 mg IV Ceftriaxon 4 x 400 ml Ceftriaxon 4 x 400 mg IV Fosfomisin 2 x 500 mg Ceftazidime 4 x 400 mg IV Paracetamol 3 x 100 mg PO Piracetam 2 x 800 mg PO E4M6V4, spastis, tidakpernahkejang, tandarangsangmeningeal (-), lateralisasi (-) Pupil anisokor Balans/24 jam berkisarantara (-) 40 ml – (+) 143 ml Diuresis/24 jam berkisarantara 1,5– 2 ml/kg/jam Burr hole danpemasangandrainaseeksternal Analisacairanotak: Tidakberwarna, keruh, sel 2.620 sel/ul (2.489 PMN), Nonne (-), Pandy (+), protein 150 mg/dL, glukosa 59 mg/dL
Metronidazole 3 x 150 mg IV Fosfomisin 2 x 500 mg Paracetamol 3 x 100 mg PO Piracetam 2 x 800 mg PO
Kulturcairanventrikel, aerobdananaerobsteril • Obat: • Fosfomisin 2 x 500 mg IV • Cefoperazonesulbactam 3 x 500 mg IV • Ranitidin 3 x 20 mg IV • PRC target Hb 12 g/dl • Pemantauan tanda vital/ jam, BD/6 jam • Perawatan PICU masihpenuh
PICU: Tidakadatatalaksanatambahan, inotropikdapatdinaikkanhingga 20 mcg/kg/menit
PenyebabKematian • a. Disseminated intravascular coagulation (D65) b. Sepsis (A41.9) c. Ventrikulitis (G04.9) d. Abses multipel serebri dan serebellum (324.0) e. Ensefalitis (A86) • Hospital acquired pneumonia • Infeksi jamur sistemik (B49) • Global delayed development (315.9)
Keadaandarurat yang membutuhkanpenanganansegerasupaya prognosis lebihbaik • TingkatankesadarandinilaidenganSkalaKoma Glasgow (SKG), skalakomapediatirik, four score Demam, riwayatkejang, spastis, BAB cair Perempuan 1 tahun 2 bulan, Penurunankesadaran 1 minggu SMRS PENURUNAN KESADARAN • Akut • Perdarahanintrakranial, trauma, kejang, aritmiaintrakardiak, intoksikasi Struktural Medis • Gangguanserebrovaskular • Hidrosefalus • Tumor • Ensefalitis • Meningitis • Ensefalopati • Sepsis • Kronik • Infeksi, metabolik, massaintrakranial Padapasien Penyebabmedis, kemungkinaninfeksi meningitis, ensefalitis Mangunatmadja I. Penurunankesadaranpadaanak: evaluasi diagnosis dantatalaksana. Tailor DA, Ashwal S. Impairement of consciousness and coma.
Meningitis Inflamasipadameningens Faktorrisikoadalahanakusia < 2 tahun, immunocompromised, infeksidaerahwajahdankepala Ensefalitis inflamasipadaparenkimotak Padapasien usia < 2 tahun, tidakimmunocompromised, infeksiwajahdankepala (-) Padapasienhasilanalisa LCS sesuai meningitis yang telahmendapattatalaksana pleositosis, protein ↗ Komplilkasi: Gangguan motor danpostur Kejang Retardasi mental Penyebabbakterial yang paling mungkin : Hemophillus influenza tipe B Streptokokus pneumonia Neisseriameningitidis Koedel U, Klein M, Pfister HW. CurrOpin Infect Dis. 2010;23:217-23. Bloch KC, Glaser C. Curr Infect Dis Rep. 2007;9:315-22.
8% komplikasi meningitis adalahabsesotak • Streptokokus sp, Stafilokokus sp, Pseudomonas,bakterianaerob • DiagnostikdenganCT scan atau MRI kepala Absesotak Demamterusmenerus Muntah Gejalaneurologisfokal (-) Konservatif Bedah Pilihanpadapasien, karena: Absesmultipel, ukuran < 2 cm, lokasisulit Sheehan JP, Jane Jr JA, Ray Dibyendu, Goodkin HP. Neurosug Focus. 2008;24:1-5. Moorthy RK, Rajshekhar V. Neurosurg Focus. 2008;24:E3.
Pilihanantibiotikpadaabsesotak Spektrumluas, menembussawardarahotak, menembuskapsulotak Pasienmendapatseftazidim + metronidazol Pilihanpadainfeksi seftriakson + metronidazol Bolehdiberikan, penetrasibaikkepada LCS danabses Pasiendapat steroid 2 minggukemudiantapp off Steroid kontroversi Tujuanuntuk ↙ edema otak & TIK Moorthy RK, Rajshekhar V. Neurosurg Focus. 2008;24:E3.
Responterhadappengobatantidakadekuat Muntah ↗ Gejalaneurologisfokal CT scan perburukan Drainaseeksternal Analisa LCS sel > 2.000/lpb Protein ↗ Sesuai VENTRIKULITIS Demammakintinggi Inspiratory effort Parameter infeksimeningkat Antibiotikmenjadi Fosfomisin + metronidazol Sepsis Hospital acquired pneumonia
Pasienmakinperburukan Demamsemakintinggi, gagalnapasdansirkulasi Syok sepsis Gagalnapasec. HAP
Intubasi Loading cairan 60 ml/kg Dobutamin + Dopamin + Antiotik cefoperazonesulbaktam
Faktor yang memperburuk prognosis padapasien • Tingkat kesadaransaatawaldatang • Absesmultipel • Tidakresponantibiotik Prognosis ad vitam, functionam, sanactionam malam • Syok sepsis • Infeksinosokomial
Stadium abses otak secara histopatologi • Serebritis dini • Peradangan perivaskular • 1-3 hari • Serebritis lambat • Mulai terbentuk pus • Terdapat fibroblas yang merupakan prekusor kapsul • 4-9 hari • Pembentukan kapsul dini • Fibroblas bertambah, kapsul terbentuk • 10-13 hari • Pembentukan kapsul • Abses terbentuk lengkap, terdiri dari area nekrotik, sel radang, kapsul kolagen, lapisan neovaskular & fibroblas, astrositosis reaktif-gliosis-edema di luar kapsul Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000
Manifestasi klinis • Peningkatan tekanan intrakranial • Sakit kepala, muntah, papil edema • Supurasi intrakranial • Iritabel, drowsiness, stupor • Infeksi • Demam, menggigil, leukositosis • Tanda lokal jaringan otak • Kejang, afasia, ataksia, parese nervus kranialis Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000
Pemeriksaan penunjang • CT scan kepala • MRI kepala Gambar 1, Abses multipel Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000 www.intechopen.com
Tata Laksana • Dasar: Mengurangi efek massa dan menghilangkan kuman penyebab • Tata laksana konservatif • Antibiotik selama 6-8 minggu • Steroid • Tata laksana bedah Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000 Brook I. Brain abscess. www.emedicine.com
Prognosis Saharso D. Infeksi susunan saraf pusat.. Buku ajar neurologi anak. 2000 Brook I. Brain abscess. www.emedicine.com