Dernier tour avant l ’ ENC

1. Dernier tour avant l’ENC Gastro-entérologie médicale Pr C CELLIER – HEGP 2012

2. Documents pédagogiques • Polycopié Paris V • Correct mais inégal • www.has-sante.fr Rubrique ECN • Complément mais souvent trop spécialisé et parfois obsolète • http://www.snfge.asso.fr (rubrique internes, chercheurs, étudiants) • Abrégé Connaissances et pratiqueEditions Masson - Elsevier (mots clés) • Documents du commerce ?

3. Gastro-entérologie et analyse dossier ECN • Symptômes fréquents, générés par de nombreuses affections digestives et extradigestives, polymorphes (transversaux, ex anémie ferriprive)  Impasse • Les mêmes symptômes révèlent des affections banales ou graves…  Décision univoque • Rôle du contexte +++: lire toutes les questions avant de rédiger

4. Signes d’alarme • Signes fonctionnels graves (ou urgent) orientant vers un organe • Dysphagie • Hémorragie • … • Signes généraux (fièvre, amaigrissement) • Anomalies cliniques objectives • Anomalies biologiques (malabsorption • Facteurs terrain « à risque » • Age (50 ans) • Facteurs de risque (familiaux, ethniques…) • Alcool , tabac.. • Réponse ou Résistance à un traitement préalable

5. 280 - Reflux gastro-œsophagien Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. • HAS • RPC gastroscopie • EPP Explorations Fréquent: 30 % de la population Pas d’examens et de traitements systématiques

6. Diagnostic • Pyrosis : diagnostic certain • Explorations non nécessaires au diagnostic • Gastroscopie si signes d’alarme (âge > 50, FDR, dysphagie, anémie) • S. atypiques (ORL) : diagnostic incertain • Explorations nécessaires pour le Dg • Gastroscopie mais sensibilité 50 % (si oesophagite) • pH-métrie outraitement d’épreuve possible • Impédancemétrie, capsule ….

7. Œsophagite - complications - hernies • Valeur diagnostique: œsophagite signe le reflux et œsophagite sévère facteur pronostique de récidive • Classification en connaitre une (Los Angeles) • Connaitre complications • Connaitre les 2 types de hernies (roulement et glissement) et conséquences

8. Traitement • Hiérarchiser les traitements • Mesures hygiéno-diététiques (surélévation tête lit) • Antiacides • IPP • Chirurgie anti-reflux (Nissen coelioscopique) • Doit être précédée d’une pH-métrie si pas d’œsophagite et d’une manométrie (éliminer trouble moteur) • Indications exceptionnelles (sujet jeune dépendant IPP et composante mécanique) • Nouveautés • Génériques (Oméprazole, lansoprazole) • IPP vente libre (Pantozol, oméprazole) • Nouvelles AMM • Posologie, modalités (traitement à la demande) • Elargissement indications

9. Suivi • Savoir planifier le suivi • Clinique +++ • Endoscopique • Rythme: contrôle œsophagite sévère • Connaître l’endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) • Adénocarcinome sur EBO (dysplasie)

10. 308 - DYSPHAGIE Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Dysphagie: S alarme!!! Gastroscopie ++

11. Abord initial • Pré-œsophagienne • Examen ORL non spécialisé • Examen ORL spécialisé • Examen fonctionnel déglutition • Œsophagienne • Gastroscopie lésion: maligne/bénigne absence lésion: trouble moteur ( manométrie/ achalasie) ou oesophagite éosinophile ( pédiatrie): biopsies

12. Dysphagie Type de dysphagie FDR Technique - Indications Risques N : Biopsies systématiques Gastroscopie [Echo-endoscopie] (TDM) Dysphagie fonctionnelle Achalasie… Dysphagie lésionnelle K,sténose, œsophagite… Manométrie pH-métrie / Tt épreuve

13. 152 - Tumeurs de l'œsophage Diagnostiquer une tumeur de l'œsophage. • HAS • AAP Colorations Connaître l’ensemble de la démarche diagnostique

14. Epidémiologie – dépistage • Epidémiologie • Cancer épidermoïde (alcool, tabac, K ORL) • Adénocarcinome (Reflux et EBO): en augmentation • Notion de dépistage • Exploration et suivi des patients à risque • Risque Cancer épidermoïde • EBO /Barrett • Gastroscopie (biopsies .)

15. Diagnostic • Évoquer et confirmer (Cf. dysphagie) • Évaluer • Résécabilité (bilan extension: TDM, Echoendoscopie, TEP) • Opérabilité (ASA) • Environnent (psychologique, annonce, nutrition, social, douleur) • Classification TNM • Connaitre quand même les options thérapeutiques et les principes du choix (Chirurgie, Rx-Chimio- endoscopie..)

16. 290 - Ulcère gastrique et duodénal Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.  Les situations d'urgence et la planification de leur prise en charge sont traitées dans hémorragie digestive, péritonite …  Cet ED comporte également une partie de la question N°174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens • HAS • RPC Gastroscopie

17. UGD (1) • Nosologie - Pathogénie • Pas d’acide pas d’ulcère • Rôle Helicobacterpylori • AINS • Typologie • UGD, maladie infectieuse guérie par éradication d’Hp [Ex maladie de Cruveilhier] • Fréquente mais diminue…. • UGD iatrogène [Ex ulcères aigus et gastrite ulcéreuse] • Constante • UGD autres (gastrinome, MICI, UGD idiopathique) • Très rare

18. UGD (2) • Diagnostic classique • Clinique +/- typique • Gastroscopie • N : Diagnostic probabiliste • En l’absence de signes d’alarme (Cf.) • Test respiratoire Hp et éradication ≠ HAS • IPP ? • AINS • Gastroscopie si • persistance symptômes après quelques jours d’arrêt • arrêt impossible

19. UGD (3) • Modalités du suivi • Opposer UG et UD • UD : Suivi clinique (sauf si compliqué) • UG : suivi endoscopique ≈ systématique (K?) (critères d’indications HAS superflus) • Opposer formes simples et formes compliquées (mode de révélation, ex hémorragie ou liées au terrain: AVK)

20. UGD (4) • Traitement symptomatique (supprimer HCl ) • IPP : posologie, durée • Anti-H2, mesures diététiques : à oublier • Traitement étiologique • Éradication d’HP • Connaître le nouveau schéma d’éradication • Prévention et traitement de la gastrotoxicité des AINS • Quand ? (age > 65, ATCD hém dig ou Ulcére, comorbidités, AVK) • Comment ? IPP

21. H pylori (consensus Mastricht 2010 • Traitement séquentiel : référence ne France 5 jours: IPP X2 + Amox 1gX2 5 jours: Clarythromycine 500mg X2 + métronidazole 500mg X2 80% éradication • Quadrithéraphie bisthmutée ( tétracycline+ métronidazole+ bistmuth) + IPP

22. Quand rechercher H pylori (consensus Mastricht 2010) • UGD • Dyspepsie non ulcéreuse • AINS ou aspirine au long cours • Patient à haut risque de cancer gastrique Apparentés 1er degré K gastrique, Atcd Kgastrique ou lésion précancéreuse (atrophie/métaplasie) IPP long cours Prédisposition génétique (Lynch, PAF) Migrants originaire de zones à risque (Asie, Amérique du sud)

23. Gastrites ? • Rejoint Hp et Biermer) • Risque cancer – séquence – • Surveillance

24. 150 - Tumeurs de l'estomac Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.

25. Diagnostic • Epidémiologie : les 3 rubriques • Indications de la gastroscopie • Signes d’alarme • Reste Cf. cancer œsophage • Problème de UG ≠ KG • Origine du problème • Facteurs communs (Hp) • Confusion diagnostique (biopsies suivi)

26. Vomissements Devant des vomissements de l'adulte, argumenter les principales hypothèsesdiagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution.

27. 345 - Vomissements • Ne pas se focaliser uniquement sur la démarche étiologique • Dépistage et la prévention des complications est essentielle • Mécaniques • Hydro-électrolytiques • Nutritionnelles

28. Démarche étiologique CONTEXTE ++++ Interrogatoire, examen physique et bilan biologique ASP Gastroscopie Transit du grêle • Grossesse • Médicaments, toxiques • Gastro-entérite aiguë • Indigestion, migraine • Causes métaboliques • et endocriniennes • Abdomen aigu • Neuropathie • Cause connue Tube digestif Echographie et/ou TDM abdominale Pancréas Voies biliaires TDM ou IRM cérébrale Sys. Nerveux Explorations motrices Tr moteurs TFD Évaluation psychiatrique Dépression …

29. Démarche thérapeutique • Traitement symptomatique • Correction des désordres hydro- électrolytiques • Antiémétiques +++ (P) • Traitement étiologique (Cf.)

30. 302 & 194 - Diarrhée aiguë Devant une diarrhée aiguë chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Tombé deux fois depuis 2005 Erreur mortelle

32. Diarrhée aigue… suite • Les plus • Diagnostic et mesures réglementaires pour les TIAC (dès 2 personnes) • Germes en causes et profil clinique de chaque infection • Diarrhée des antibiotiques • Traitement et suivi • Traitement symptomatique et étiologique probabiliste

33. 303 - Diarrhée chronique Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Tombé plusieurs fois

34. Diarrhée chronique • Connaître les grands type et une ou deux maladies pour chaque type • Lésionnelles : Cf. MICI, Cancer • Hydro-électrolytiques • Motrice : Syndrome carcinoïde, hyperthyroïdie • Sécrétoires : VIPomes, Colites microscopiques • Malabsorption • Maldigestion : Insuffisance pancréatique • Malabsorption : Maladie cœliaque • Connaître le début de la démarche

35. 118 - MICI Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hémorragique. • HAS • Guide ALD

36. MICI • Démarche Dg • Savoir évoquer le Dg devant une diarrhée aigue avec signes d’alarme ou chronique de type lésionnelle • Connaitre les manifestations extradigestives et ano-périnéales des MICI • Aspects endoscopiques et radiologique (sommaire) • Dg ≠ et Crohn vs. RCH • Connaître les 3 lignes de traitement ? • Connaître les effets secondaires des anti TNF (TUBERCULOSE) • Connaitre risque néoplasique (COLOSCOPIE++: > 15 ANS OU D’EMBLÉE SI CSP)

37. 300 & 229 - Constipation & Colopathie Devant une constipation, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

38. Ce qu’il faut savoir • Quelques bases d’épidémiologie et de physiopathologie • La démarche diagnostique basée sur le diagnostic différentiel et donc sur les signes d’alarme (Cf.) • Les causes de constipation (grandes catégories) • Les classes thérapeutiques avec un exemple de générique par classe

39. 269 - Pancréatite chronique Diagnostiquer une pancréatique chronique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Question transversale

40. Pancréatite chronique • Le concept • La cause • quasi unique (alcool) • Mais… hyperparathyroïdie, formes familiales et génétiques (gène CFTR), auto-immunes, obstructives (tumeurs…) • La présentation et les complications • Poussée(s) aigue(s) – pseudo-kystes • IP endocrine • IP exocrine

41. Pancréatite chronique • Prise en charge étiologique : sevrage … • Prise en charge symptomatique : douleur, diabète, malabsorption • Prise en charge spécifique : endoscopique, chirurgie

42. 148 & 138 - Dépistage du cancer du côlon • Comprendre la différence entre le dépistage de masse et le diagnostic (colloque singulier médecin – malade) • Connaitre parfaitement la définition des 3 niveaux de risque Moyen: > 50 ans (hémocult) Elevé: ATCD familaux (coloscopie) Très levé (HNPCC): (Coloscopie et chromoendoscopie) • Connaitre les stratégies de dépistage adaptées au risque, en particulier pour le risque moyen • Connaitre les indicationsde la coloscopie

43. Hémorragie digestive • Diagnostiquer une hémorragie digestive. • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge • Cet ED comporte également une partie des questions N°174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens • N° 222 anémie par carence martiale • HAS • AAP Capsule endoscopique

44. Démarche Dg et TT • Reconnaître • Évaluer le risque et prendre les mesures d’urgence • Suite spécialisée (endoscopie digestive) • Savoir hiérarchiser les grandes causes et les principes des traitement étiologiques • UGD, Mallory Weiss • Rupture de VO • Diverticules, angiodysplasies

45. Quelques points forts • Définir une H obscure, extériorisée, occulte • Distinguer H. extériorisées et occultes (toute anémie ferriprive est jusqu'à preuve du contraire liée à un saignement digestif) • Pose d’un sonde gastrique (diagnostic), lavage à l’eau glacée (pipo), correction hémodynamique avant endoscopie (oui) • Démarrer vite les traitement médicaux à visée étiologique (IPP, somatostatine) • Connaître les explorations de 1ère ligne • Connaitre explorations 2nde ligne (grêle): capsule, TDM

46. Gastroentérologie médicale • Les erreurs fatales • Négliger les signes d’alarme (Cf.) • Examen clinique incomplet (TR) • Dg ≠ Ulcère ou cancer gastrique • Se limiter à une démarche étiologique en oubliant les facteurs pronostiques • Ne pas connaître la prise en charge d’une diarrhée aigue • Ne pas connaître les stratégies de dépistage adaptées au risque (cancer du côlon)