AMELİYAT SONRASI UYGULAMALARDA KANITA DAYALI ÖNERİLER

1. AMELİYAT SONRASI UYGULAMALARDA KANITA DAYALI ÖNERİLER Doç.Dr. Özge UZUN İnönü Üniversitesi Malatya Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü MALATYA 13. Ulusal Çocuk Cerrahisi Hemşireliği Kongresi, 30 Eylül-3 Ekim 2009, Malatya

2. Sunu Akışı • Çocuklarda ameliyat sonrası bakım rehberi • Çocuklarda ameliyat sonrası yara bakımı ve izlemi • Ameliyat sonrası sık görülen sorunların (Ateş, Atelektazi, Bulantı kusma, Hastane enfeksiyonları, Ağrı) önlenmesi ve tedavisine yönelik kanıta dayalı öneriler Doç.Dr. Özge UZUN

3. Ameliyat sonrası (AS) dönemde çocukların bakımına yönelik en iyi bakım sonuçlarının elde edilmesi için; • kanıta dayalı klinik yol haritaları, • klinik rehberler ve • bakım protokolleri geliştirilmeli ve kullanılmalı Doç.Dr. Özge UZUN

4. Çocuklarda kanıta dayalı AS hemşirelik yönetiminde yer alan temel bakım ilkeleri • Dolaşım ve solunumun yeterliliğini sağlayıp sürdürme, • Sıvı ve elektrolit düzenlemesi, • Yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanması • Rahatlığı ve sedasyonu sağlama, • Hasta ve ailenin eğitimini ve emosyonel destek sağlama • Ameliyat bölgesinin bakımı, • Olası komplikasyonları tanılama ve önleme, • Ağrıyı değerlendirmeyi ve gerekli girişimlerde bulunma, Doç.Dr. Özge UZUN

5. Çocuğun eğitimi, • Çocuğun bilişsel ve psikososyal yeterliliğini dikkate alınmalı • Korku ve kaygıları giderilmeli • Çocukların eğitiminde, tıbbi oyun öğeleri, resim çizme, görsel-işitsel filmler, kuklalar ve fotoğraflar kullanılabilir Doç.Dr. Özge UZUN

6. Aile üyelerinin etkin eğitimi için; • Aile üyeleri ile yakınlık kurulmalı, anksiyete ve korkuları azaltılmalıdır. • Aile üyeleri olası olduğu kadar çocuğun bakımına katılması için teşvik edilmeli. • Ailenin ne bilmek istediği ve beklentileri belirlenmeli, • Taburculuk eğitimi verilmeli Doç.Dr. Özge UZUN

7. Çocuklarda AS yara bakımı ve izlemiBütün yaraların tedavisinde uzlaşma sağlanan ilkeler • Çocuğun genel durumunun ve yaranın değerlendirilmesi, • Yara yatağında nemli bir ortamın sağlanması, • Enfeksiyon kontrolü, • Enfekte ya da nekrotik dokunun debridmanı • Beslenme desteğinin sağlanması • Ağrının giderilmesi • Disiplinler arası eşgüdümün sağlanması Doç.Dr. Özge UZUN

8. YARA DEĞERLENDİRME FORMU HASTANIN ADI: ……………… TARİH …… SAAT.……… KLİNİK …….. NO: Değerlendirmeyi yapan:….. EVET HAYIR Eksüda… Seröz… Serosanguineous.. Akıntı ………. Granülasyon ……… Epitelizasyon …….. Ağrı …….. Civardaki cilt Eritem Masere (yumuşama) Soyulmuş • Yeri ……………… • Evresi …………….. • Boyutu (cm) • Uzunluk ……………. • Genişlik …………….. • Derinlik ………….... EVET HAYIR • Sinüs alanı…. • Tünelleşme …. • Nekrotik doku… • Sarı nekroz…… • Kara eskar…. Kaynak: http://www.woundheal.com/info/infoIndex.htm Doç.Dr. Özge UZUN

9. Yara temizliği ve pansuman-1 • Yara temizliğinde, • enfeksiyon yoksa normal serum fizyolojik (%0.9 NaCl) ya da distile su, - enfeksiyon olasılığı ya da varlığı söz konusu ise antiseptikler (Chlorhexidine, povidone iodine, vb) ve antibiyotikler kullanılmalı Doç.Dr. Özge UZUN

10. Yara temizliği ve pansuman-2 • Pansuman normalde, ameliyat sonrası ilk birkaç gün süresince değiştirilir ya da çıkarılır. • Pansumanlar nemli yara yatağını sağlayıp sürdüren türden olmalıdır (Hidrojel, hidrokollodid ve transparan film vb) • Orta ya da yüksek derecede drenajı olan yaralarda emici pansumanlar (köpük, algina, hidrofiber vb) kullanılmalıdır Doç.Dr. Özge UZUN

11. Yara temizliği ve pansuman-3 • Pansuman yapılırken, el yıkama ve eldiven giymede standart önlemler sürdürülmelidir • Pansuman değişimi yara çevresindeki deriye zarar vermeden, nazikçe ve gerekli sıklıkta yapılmalıdır. • Pansuman değişimi sırasında yara, enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden değerlendirilmelidir. Doç.Dr. Özge UZUN

12. Ameliyat sonrası sık görülen sorunlara yönelik uygulama önerileri • Cerrahi işlem uygulanan sağlıklı çocuklarda AS komplikasyon insidansı %1’den azdır. • Ateş • Atelektazi • Bulantı kusma • Hastane enfeksiyonları - CAE - Kateterle ilişkili enfeksiyonlar • Ağrı Doç.Dr. Özge UZUN

13. Çocuklarda AS ateş için öneriler • Çocuk hastalarda AS ateş insidansı % 28.5-82 • Ateşi olan hastaların %2-28’inde temel neden enfeksiyon • Ateşi olan hasta, enfeksiyonla ilişkili komplikasyonların belirti ve bulguları yönünden sürekli izlenmeli • Genel cerrahi hastaları için olumlu bir yaklaşım olarak düşünülen ve kullanımı önerilen ilaçlar: Acetaminophen (Parasetamol) Steroid içermeyen antienflamatuar ilaçlar (NSAID) Doç.Dr. Özge UZUN

14. Çocuklarda AS atelektaziyi önleme önerileri • Akciğer sesleri dinlenerek anormal akciğer sesleri varsa belirlenir. • Hasta erken ambulasyona, derin solunum ve öksürük egzersizlerini yapmaya teşvik edilir. • İntensiv spirometre kullanımı solunum hareketini arttırabilmektedir. • Spirometre kullanamayan ya da kullanmak istemeyen çocuklarda köpük üfleme, pamuk püskürtme gibi oyunlar hava değişimi kolaylaştırabilir Doç.Dr. Özge UZUN

15. Çocuklarda AS bulantı ve kusma için öneriler • Antiemetikler uygun şekilde yapılmalıdır. • İlaç dışı uygulama yöntemleri; • P6 noktasına yapılan uyarıların (akupunktur, akupressure, TENS) ASBK üzerine etkili • Hemşire, AS pozisyon değişimi sırasında ani hareketlerden kaçınmalı, • Sessiz ve sakin bir ortam sağlanmalı, • Sıvılar damar yoluyla verilmeli • Hasta ağız yoluyla içecek alması için zorlanmamalıdır Doç.Dr. Özge UZUN

16. Çocuklarda ameliyat sonrası hastane enfeksiyonları (HE) • Hastaneye yatan çocukların %22 ile %25’inde en az bir tane HE gelişmekte • Çocuklarda yaygın görülen hastane enfeksiyonları - cerrahi alan enfeksiyonları (CAE) - kateter ilişkili enfeksiyonlar Doç.Dr. Özge UZUN

17. Çocuk cerrahisinde HE önlenmesine ilişkin önlemler • Antibiyotik tedavisi kültür sonuçlarına göre düzenlenmeli • Her sağlık kuruluşu, enfeksiyon önlemlerini ve izolasyon yöntemlerini kendi koşullarına uyarlamalı, • Ziyaret rehberlerinin oluşturulması • Standart önlemler de (el yıkama, eldiven giyme, maske takma, koruyucu gözlük takma, önlük giyme, izolasyon gibi) gerektiğinde uygulanmalıdır. Doç.Dr. Özge UZUN

18. Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi • Proflaktik ya da tedavi edici antibiyotik uygulamaları • Enfeksiyon varlığını belirlemek için: • İstem edildiği şekilde, her 2 ile 4 saat aralarla yaşam bulgularını alın. • İstenilen ya da gerek duyulan örnekleri toplayın • Yarayı enfeksiyon belirtileri yönünden inceleyin • Çocuğun, insizyon yerine dokunma olasılığı varsa, insizyonun üzerine bir pansuman koyun Doç.Dr. Özge UZUN

19. İV kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi-1 • Kateteri yerleştiren ve bakımını yapan sağlık çalışanlarının sürekli eğitiminin yapılması, • Deri antisepsisi için %2 Chlorhexidine kullanılması önerilmesine karşın, iyodofor ya da %70’lik alkol • Kateter takarken ve pansuman yaparken el hijyeni, eldiven kullanımı ve aseptik teknik uygulanmalıdır. Doç.Dr. Özge UZUN

20. İV kateterle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi-2 • Pansuman kirlendiğinde, gevşediğinde ya da yerinden çıktığında değiştirilmeli, • Adölesanlarda transparan pansuman en az haftada bir kez değiştirilmeli, gazlı bez kullanılan pansuman ise 2 günde bir değiştirilmeli, • Acil durumlarda yerleştirilen kateterin yeri 48 saat içinde değiştirilmeli, • Setler en geç 72 saatte değiştirilmeli • Çocuklarda PVK yeri, komplikasyon gelişmedikçe, IV tedavi tamamlanıncaya kadar yerinde bırakılmalıdır. Doç.Dr. Özge UZUN

21. Ağrı yönetiminde KDU önerileri-1 • Hemşireler, çocuklarda ağrıyı giderme girişimlerine yönelik bilgilerini güncelleştirmeli ve uygulamalara yansıtabilmeleri için sürekli eğitime katılmalıdırlar. • Eğer bir girişim yetişkin hastada ağrılı ise erken doğmuş olsalar bile yenidoğanlarda da ağrılı olduğu düşünülmelidir. • Yenidoğanlar ağrılı uyaranların uzun süreli etkilerine karşı yetişkinlere göre daha duyarlıdırlar. Doç.Dr. Özge UZUN

22. Ağrı yönetiminde KDU önerileri-2 • Ağrının kontrolünde disiplinlerarası işbirliği yaklaşımı kullanılmalı, • Cerrahi işlem yapılan sağlık bakım kurumlarında çocuğun yaşına uygun ağrı yönetim protokolleri ve yazılı kılavuzlar hazırlanmalıdır. • Çocuğun ailesinin katkıları sağlanmalı ve eğitimi yapılmalıdır • Çocuk-aile merkezli hemşirelik bakımı geliştirilmeli Doç.Dr. Özge UZUN

23. Ağrı yönetiminde KDU önerileri-3 • AS dönemde ağrı tanımlanmalı ve düzenli aralıklarla geçerlik ve güvenilirliği test edilmiş yaşa uygun ölçekler kullanılarak değerlendirilmelidir • Ölçeklerin nasıl kullanılacağı bakım verenlere öğretilmelidir. • Ölçeklerdeki sonuçlara göre AS analjezi gerekliliği belirlenmeli ve uygulanmalıdır Doç.Dr. Özge UZUN

24. Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi Ağrı, çocuğun yaşına ve işbirliği yapma durumuna göre kişisel ifade, davranışları gözlemleme, Biyolojik göstergelere göre, Yaşa uygun ölçekler kullanılarak değerlendirilir. Doç.Dr. Özge UZUN

25. Tablo 1. Prematüre/İnfant Ağrı Profili (PIPP) Doç.Dr. Özge UZUN

26. Tablo 2. CRIES Skalası (Yenidoğanda Ameliyat Sonrası Ağrı Ölçüm Skorlaması) Doç.Dr. Özge UZUN

27. Tablo 3. Neonatal İnfant Ağrı Skalası-NIPS Doç.Dr. Özge UZUN

28. Tablo 4. FLACC: Ağrı değerlendirme Skalası Doç.Dr. Özge UZUN

29. Tablo 5. Yüz İfadesi Skalası (FaceScale – FS) Hiç ağrı yok Hafif ağrı Orta şiddette ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Dayanılmaz ağrı Doç.Dr. Özge UZUN

30. Tablo 6. Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) • Hiç ağrı yok 0 • Hafif ağrı 1 • Orta şiddette ağrı 2 • Şiddetli ağrı 3 • Çok şiddetli ağrı 4 • Dayanılmaz ağrı 5 Doç.Dr. Özge UZUN

31. Tablo 7. Sayısal Skala (NS), Tablo 8. Görsel Analog Skalası (VAS) Doç.Dr. Özge UZUN

32. Çocuklarda AS dönemde ağrı yönetimi • Ağrı yönetiminde ilaç ve ilaç dışı yöntemler kullanılır • Çevresel, davranışsal ve farmakolojik girişimlerin uygun kullanımı • Sedasyon, yenidoğanın ağrısını geçirmez ağrıya yanıtını gizleyebilir • AS ağrı skoru en az 48-72 saat süresince kaydedilmelidir Doç.Dr. Özge UZUN

33. Çocuklarda AS ağrının ilaçla tedavisi: • Opioid ve nonopioid analjezikler • İşbirliği yapan ve ağrı kavramını anlayabilen çocuklara analjezikler İV HKA ya da epidural infüzyonlar şeklinde uygulanmaktadır. Çocuklarda efektif ve doğru HKA uygulaması için, • Çocuklardaki izlem ve kayıt parametrelerinin ayrıca hazırlanması, • Yetişkinlerde uygulamayı rutinde yapabilen deneyimli ve hatta özel ‘Akut Ağrı Ekibi’ oluşturabilecek merkezlerde yapılması, önerilmektedir Doç.Dr. Özge UZUN

34. Çocuklarda Opioid komplikasyonlarını tanılamak ve önlemek amacıyla hemşire; • Hastanın solunum fonksiyonlarını ve bilinç düzeyini sık sık değerlendirmeli, • Opioidlere ilişkin komplikasyonlar geliştiğinde durumu doktora bildirmeli ve önerilen tedaviyi uygulamalıdır. • Risk altındaki çocukları hava yolu açıklığı yönünden dikkatle izlemeli, Doç.Dr. Özge UZUN

35. İlaç dışı yaklaşımlar: Genel uygulamalar • Bebek ve çocuklarda AS ve girişimsel ağrıda ilaç ve ilaç dışı yöntemleri birlikte kullanmak, • Aileye ve çocuğa doğru bilgi vermek. • Durumu uygun olanlarda, ebeveynlerin ASBÜ girmelerine izin vermek • Masaj yapmak • Müzik dinletmek Doç.Dr. Özge UZUN

36. Çevresel koşullara yönelik uygulamalar • Uygun aydınlatmayı sağlamak • Aşırı gürültüyü önlenmek • Keskin kokular kullanmamak • Gece-gündüz döngüsünü oluşturmak • İşlem sırasında, anne veya babanın, çocuğun yanında bulunarak destek olmasına izin vermek. Doç.Dr. Özge UZUN

37. Davranışsal ve duyusal uygulamalar Yenidoğanları ve bebekleri rahatlatma yöntemleri; • Kucaklamak • Gereksiz dokunmayı engellemek • Fleksiyon pozisyonunu • Emzik vermek • Oral sukroz/glikoz vermek • Kanguru bakımı Doç.Dr. Özge UZUN

38. Davranışsal ve duyusal uygulamalar Bir yaş üzerindeki çocuklar için önerilen uygulamalar • Düzenli soluma teknikleri • Egzersiz yapmak • Oyun tedavisi • Dikkati başka yöne çekme • İşbirliği yapılabilen ve durumu uygun olan çocuklarda akupunktur ya da akupressör yönteminin kullanılması Doç.Dr. Özge UZUN

39. TEŞEKKÜRLER Doç.Dr. Özge UZUN