Yrd.Doç. Dr Hülya BULUT G.Ü. SBF Hemşirelik BL. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği ABD.

1. Yrd.Doç. Dr Hülya BULUTG.Ü. SBF Hemşirelik BL. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği ABD. KADINLARDA MEME KANSERİNDEN KORUNMA, RİSK DEĞERLENDİRMEDE KANITA DAYALI UYGULAMALAR VE HEMŞİRENİN ROLÜ

2. Meme kanseri, dünyada kadınlarda en sık görülen ve ölüme yol açan malign tümör olup, kadın sağlığını tehdit eden önemli bir sorundur.

3. Ülkemizde; Doğu bölgelerimizde 20/100.000, Batı bölgelerimizde 40-50/100.000 oranında Bu fark, batı Türkiye’deki yaşamın Avrupa’dakine benzerliğinden kaynaklanmaktadır. Kadınlardaki 4 kanserden biri memede yerleşmekte olup, meme kanseri en sık kanserden ölüm nedenidir. Meme Dernekleri Koordinasyon Kurulu http://www.mdkk. org/memekanseri

4. SAĞLIK BAKANLIĞI KANSERLE SAVAŞ DAİRESİ BAŞKANLIĞI(Epidemiyoloji ve Korumu Şube Müdürlüğü) 2005 Yılı Türkiye Kanser İstatistikleri

6. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı ve Ulusal Kanser Danışma Kurulu • Meme Kanseri Erken Tanı veTarama Kurulu, • Ülkemizde meme kanserinin erken tanısı, kaydedilmesi, etkin tedavisi için çalışmalar yapmaktadırlar. • Meme Dernekleri Koordinasyon Kurulu (MDKK) Mart 2007 tarihinde veri tabanındaki kayıtlı meme kanseri hasta sayısı 9500’ü geçmiştir.

7. Koruma-önleme Tıpta koruma (önleme), hastalıkların morbidite ve mortalitesini azaltan tüm aktivitelerdir. • Primer koruma hastalığın gelişmesinden kaçınmayı açıklar. Sağlığın yükseltilmesi davranışları bu grup içinde yer alır. • Sekonderkoruma; hastalığın erken tanınması amacıyla yapılan aktivitelerdir. • Üçüncül koruma;hastalığın negatif sonuçlarını azaltmak için yapılan aktivitelerdir. Hastalıkla ilgili komplikasyonların azalmasını sağlar ve bireyin fonksiyonlarının geri dönmesine yardımcı olur.

8. Kanser Önleme Araştırmaları Beslenme bilimi Hücresel ve moleküler biyoloji Enfeksiyon hastalıkları Cerrahi Epidemiyologi Hemşirelik Halk sağlığı Davranışsal tıp Tarama ve görüntüleme Farmakologi

9. “Kanıt; Bir şeyin doğruluğu, gerçekliği konusunda kanaat verici belge, delil, iz, argüman” (TDK Sözlüğü).

10. Kanıta Temelli Uygulama ; Bireyin bakımı hakkında karar vermede hemşirenin uzmanlığı, hastanın tercihleri ve değerlerinin birleşimi ile en iyi kanıtın kullanımını bütünleştiren problem çözme yaklaşımıdır (Potter&Perry,2009). Elde edilebilen en bilimsel kanıtları, uzmanlık ve hasta tercihlerini kullanarak klinik karar alma sürecidir(Kocaman,2003).

11. Bireyin anemnezi, fiziksel tanılaması ve sağlık bakımı kaynakları KANIT Araştırma, kanıta temelli teoriler, klinik uzman ve liderlerin görüşleri KANIT Kanıta temelli klinik karar verme Bireyin tercihleri ve değerleri hakkında bilgi Klinik uzmanlık

12. Kanıt piramidi 12

13. Kilolu olma Düzenli egzersiz yapmama Hormon replasman tedavilerini uzun süre kullanma Oral kontraseptif kullanma Alkol alımı (1 bardak/gün) Meme ve göğüs kanserine ilişkin radyoterapi alma Yaşın artması Birinci derece yakınında meme kanseri hikayesi BRCA gen mutasyonu Erken menarş, geç menapoz Doğum yapmamış olma ya da 35 yaşın üstünde ilk çocuğunu doğurma Hiç emzirmeme Kişisel meme kanseri hikayesi olma ya da benign meme hastalığına sahip olma Meme Kanseri Risk Faktörleri

14. Cinsiyet kadın olmak meme kanseri için güçlü bir risk faktörüdür. Kadınlarda erkeklerden 100 kat fazla görülür. • Yaş meme kanseri için en güçlü risk faktörlerinden biridir.30 yaşındaki bir kadın için risk 250’de birdir. Çoğu meme kanseri menapozda teşhis edilir. • Meme kanserlerinin %75’i 50 yaştan sonra görülmektedir. Muhtemelen yaşla birlikte DNA hasarı olmaktadır. Breast cancer risk factors: a review of the evidence. National Breast and Ovarian Cancer Centre 2009.

15. Zenginlik; meme kanseri sıklıkla batı ülkelerinde görülmektedir. Yüksek sosyoekonomik durum burada etkilidir. Yaşam tarzının etkilenmesi söz konusudur. • Aile hikayesi; aile hikayesi önemlidir. Bir kadının annesi, kız kardeşi ya da kızı meme kanseri ise, riski iki kat artırır. Ayrıca over kanseri hikayesi de meme kanseri riskini artırır.

16. Memenin durumu; invaziv meme kanseri gelişen kadınlarda diğer memede de kanser gelişme oranı 2 ila 6 kez artar. Mamografide meme dokusunun dansitesinin artmış olması meme kanseri için güçlü bir risk faktörüdür.(4-6kez fazla) • Endojen östrojenler menapoz sonrası kadınlarda östrojen dolamını fazladır. Meme kanseri riskini 2 kat artırır. • Hormonal faktörler meme kanserini üzerine orta derecede etkili faktörlerdir.

17. Riski artıran faktörler Hormon tedavisi Kombine tedavi alan kadınlarda Risk %24 artmış (randomize kontrollü çalışma) İyonize radyasyona maruz kalma Sonuçlar değişken (kohort ve vaka kontrol çalışmaları) insidansı altı misli artırıyor. Şişmanlık (gözlemsel çalışma) 82 kilo üzerinde olan kadınlar 58 kilodan az olanlarla karşılaştırıldığında göreceli olarak 2.85 riski artıyor Alkol (kohort ve vaka kontrol çalışmaları) Risk %7 artıyor Breastcancerprevention www.cancer.gov

18. Sigara kullanımı Yetişkinlerde etkisi tartışmalıdır. Erken yaşta başlamak önemlidir. 20 yaşın altındaki içicilerde meme kanseri riskini %30 - 80 arttırmaktadır. • Sigara kanserin başlamasına ve devam etmesine neden olan birçok kimyasal maddeleri içermektedir.

19. Alkol kullanımı Her gün alkol alımı meme kanseri riskini %10 arttırıyor. Çalışmalarda erken yaşta alkol kullanımının meme kanseri riskini arttırdığını göstermektedir 35 yaşın altındaki kadınlarda riski iki kat artırıyor. Alkol kullanımı östrojen düzeyini artırır. Riski azaltmak için folik asit (B vitamini) verilebilir.

20. Riski azaltan faktörler Egzersiz (Prospektif gözlemsel ve vaka kontrol çalışmaları) Riski %30-40 azaltır Erken hamilelik (kohort ve vaka kontrol çalışmaları) 35 yaştan önce hamile kalanlarda risk %50 azalıyor Çocuğa sahip olan kadınlarda meme kanseri oranı çocuğu olmayan kadınlara göre %30 düşüktür. Emzirme (kohort ve vaka kontrol çalışmaları) Her 12 aylık emzirme %4.3 azaltıyor. Her doğum için %7 eklenir. Breastcancerprevention www.cancer.gov

21. Fiziksel aktivite • Kadınlarda her yaşta meme kanseri riskini azaltmaktadır. • Menstrual aktivite • Egzersiz menarş yaşını arttırabilir. • 2) Beden özellikleri • Egzersiz vücut yağını azaltabilir. • 3) Hormon düzeyleri • Egzersiz östrojen düzeyini azaltabilir.

22. Riski azaltan faktörler Seçici östrogen reseptor modulatörleri (Randomize kontrollü çalışma) Menapoz sonrası meme kanseri riskini azaltıyor. Ayrıca tamoksifen yüksek riskli kadınlarda da riski azaltır. Riski % 50 azaltıyor. Aromatase inhibitörleri ya da inaktivatörleri Anastrozole tedavi yeni meme kanseri riskini %50 azaltıyor. (Kemik yoğunluğunu azaltarak kırıklara neden olabilir. Bilinç düzeyini azaltabilir). Profilaktik mastektomi Riski %90 azaltıyor. Profilaktik olarak overlerin alınması Riski %50 azaltıyor. Özellikle overlerin cerrahi olarak çıkarılması BRCA gen mutasyonu olanlarda %50 azaltıyor. Breastcancerprevention www.cancer.gov

23. Diğer Risk faktörleri Beslenme ve vitamin alımı Antiperspirantlar Çevresel kimyasallar Sigara Gece çalışma Meme implantları Sütyen

24. Beslenmenin ve Yaşam Tarzının Önemli Olduğuna Gösteren En Önemli Kanıt Japonya gibi meme kanseri insidansının düşük olduğu ülkelerden ABD’ne çocukluk çağında göç eden kızlarda meme kanseri insidansı artıyor ( İlk göç edende % 25 artış, ikinci nesilde ABD insidansı ile aynı ) Elias S.G; CancerCausesControl 2007

25. Uygun diyet ile tüm kanserlerin % 30’nun önlenebileceği düşünülüyor WorldcancerResearchFund / AmericanAssociationforCancerResearch: Food, Nutrition, Physicalactivityandtheprevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, D.C: AICR 2007

26. D VİTAMİNİ Yüksek dozda Kalsiyum ve D vitamini alımı premenopozal meme kanseri riskini düşürüyor McCullough ML. BreastCancerResearch 2007 Lin J. ArchInternMed. 2007

28. Yüksek riskli kadınların belirlenmesi • Meme kanseri riski yüksek olan kadınların daha titiz bir taramadan geçirilmesi gerekir • Risk değerlendirme araçları kullanılmalıdır. • Epidemiyolojik risk-değerlendirme modelleri (örneğin, Gail model) • Genetik testler

29. Meme kanseri için yüksek riskli kadınlar • BRCA gen mutasyonu • Annesinde ya da kız kardeşinde 40 yaş yada öncesinde meme kanseri hikayesi olması • Kişisel meme kanseri hikayesi olması, atipik hiperplazi gibi • Çocukluk ya da gençlik döneminde radyasyona maruz kalma

30. Meme kanseri riskini hesaplamak için kullanılan yöntemler • Claus Model –Claus modeli, Claus ve arkadaşları tarafından (1994), daha çok genetik meme kanseri riskini belirlemeye yönelik olarak geliştirilmiştir. On yıllık ve yaşam boyu meme kanseri riskini hesaplamaktadır. • Yaş meme kanserine özel riski belirlemeye yardımcı olur.Anne ve babanın hikayesi, başlangıç yaşı, birinci ve ikinci derecedeki yakınların yaşı önemlidir. Claus EB, Risch N, Thompson WD, 1990;1991;1994; Gail MH, Brinton LA, Byar EP, et al, 1989; Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J. Stat Med 2004; 23: 1111-1130

31. Meme kanseri riskini hesaplamak için kullanılan metotlar • Gail Model –Gail ve arkadaşları (1989), tarafından kadınlarda meme kanseri gelişim riskini saptamak amacıyla geliştirilmiştir. Bu model, bireysel risk faktörlerini kullanarak kadının beş yıllık ve yaşam boyu meme kanseri riskini hesaplamaktadır. • Gail Modeli, belirli yaştaki bir kadının meme kanserine yakalanma şansını tahmin eder. Menarş yaşı, çocuk sahibi olma yaşı, önceki biyopsileri ve birinci derece yakınlarındaki hikaye alınır • Tyrer-Cusick Model – (2004) meme kanseri için kişisel risk faktörleri kullanılır.

32. Gail modeli-Hesaplanan Risk Faktörleri: • Yaş • Menarş yaşı • İlk doğumu yaptığı yaş • Birinci derece meme kanserli yakınlarının sayısı • Önceki meme biyopsi sayısı • Önceki meme biyopsisinde Atipik hiperplazi tesbiti • Irk National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Risk factors used in the modified Gail Model; 2007.

33. 5-yıllık Gail riski < % 1.66 = düşük risk 5-yıllık Gail riski > % 1.66 = yüksek risk Ulusal kanser Enstitüsü Meme Kanseri Rİski Değerlendirme Aracı: www.cancer.gov/bcrisktool

34. http://www.cancer.gov/bcrisktool/

37. MEME KANSERİ RİSK DEĞERLENDİRMESİ 5000 OLGU KONYA KETEM 2008

38. Meme kanseri için risk belirlenmesinde Gail modeli • Türk toplumunda meme kanseri için önemli olabilecek hormonal ve ailesel risk faktörlerini ortaya koymak ve Gail modelinin toplumumuzdaki güvenilirliğini değerlendirmek amaçlanmıştır. • Tüm risk faktörleri değerlendirildiğinde 1. derece yakınlarda meme kanseri hikayesi, 2. derece yakınlarda meme kanseri hikayesi, nulliparite, emzirmeme ve yaş (p<0.05), anlamlı risk faktörleri olarak bulundu. Feza Y. Karakayali, Yahya Ekici, Şinasi Sevmiş, Sema Pehlivan,Zübeyde Arat, Gökhan Moray. Meme kanseri için risk belirlenmesinde Gail modeli . Ulusal cerrahi dergisi. 2007, Cilt 23,Sayı 4; 129-135

39. Applicability of the Gail model for breast cancer risk assessment in Turkish female population and evaluation of breastfeeding as a risk factor. • Gail modeli Türk kadınları için uygun bulunmamıştır. Cemal Ulusoy, Ilknur Kepenekci, Kenan Kose,Semih Aydıntug, Ragıp Cam Breast Cancer Res Treat (2010) 120:419–424 DOI 10.1007/s10549-009-0541-8

40. Meme kanseri geni bulundu…. BRCA1 (BReast CAncer gene 1) 1990 yılında tanımlandı. 1994’de 17. kromozom üzerindebelirlenmiştir. BRCA2 1994 yılının sonlarında 13. kromozom üzerinde belirlendi. BRCA3?

41. Genetik testler • Aile hikayesinden daha fazla riski tanımlayabilir. • Meme kanseri gelişen kadınların %5-10’unda BRCA mutasyonu vardır • BRCA mutasyonu olan kadınlarda yaşamları boyunca meme kanseri oranı %85, over kanseri oranı %60’dır.

42. Ailesinde meme kanseri hikayesi olan kadınlarda meme kanseri gelişme oranı 1.5–3.9 kez daha fazladır • BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu olanlarda olmayanlara göre meme kanseri görülme oranı 10-30 kat fazladır.

43. The Cochrane CollaborationCochrane Reviews Cancer genetic risk assessment for individuals at risk of familial breast cancer. Ailesel meme kanseri hastalarının risk değerlendirmesi için olumlu sonuçlar bulundu. Risk değerlendirme hizmetleri hastanın meme kanseri korkusunun ve stresinin azalmasına, meme kanseri ve genetik hakkında bilgilerinin artmasına yardımcı olmuştur. • Sivell S, Iredale R, Gray J, Coles B. Cancer genetic risk assessment for individuals at risk of familial breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD003721.pub2

44. Yüksek riski olan kadınların takibi • Klinik meme muayenesi • Mamografi • MRI • Profilaktik cerrahi • Önleyici kemoterapötik ilaçlar -Tamoxifen -Raloxifene

46. Meme kanseri taramaları Klinik meme muayenesi ek teşhis işlemlerine gerek duyulması ve teşhisin gecikmesi önemli istenmeyen sonuçlarıdır. Kendi kendine meme muayenesi meme kanseri mortalitesini azaltmaz. Breast cancer prevention www.cancer.gov

47. The Cochrane CollaborationCochrane Reviews Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer Meme muayenesi yapan ve yapmayan 388,535 kadın üzerine yapılan çalışmada, meme muayenesinin meme kanseri mortalitesini iyileştirmediği bulundu. Ancak iyi huylu meme lezyonlarının ve biyopsi sayısında artış belirlendi. Günümüzde kendi kendine meme muayenesi ve fizik muayenesi önerilmemektedir. Bununla birlikte kadınlar meme dokusundaki değişikliklerin farkında olmalıdır. Bu durum meme kanseri mortalitesini azaltacaktır. Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. DOI:10.1002/14651858.CD003373

48. MAMOGRAFİ Mamografi (göğüslerin X ısını ile muayenesi) preklinik kanseri tespit edebilir yani elle hissedilebilir hale gelmeden ve semptomlara sebep olmadan önce tümörü tespit edebilir.

49. Meme muayenesinin taramada rolü nedir? Mamografi taramalarda tek başına yeterli değildir. Bazı meme tümörleri (%5-7) meme muayenesi ile teşhis edilebilir.

50. Yüksek riskli kadınlarda tarama Mamografi taramaları 30 yaşta başlaması gerekir. Tarama aralığı kısa olabilir - 6 ayda bir gibi. MRI ve US eklenebilir.