Cukrzyca a ciąża

1. Cukrzyca a ciąża Dr n.med.. Dariusz Żebiełowicz

2. Cukrzycą określa się zespół przewlekłych zaburzeń metabolicznych objawiających się hiperglikemią spowodowaną względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny,który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów ,białek ,tłuszczów oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej.Konsekwencją tych zaburzeń są przewlekłe powikłania cukrzycy pod postacią choroby naczyniowej ,zmian w układzie nerwowym i specyficznych zmian narządowych.

3. Cukrzyca jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną ,która ma wpływ na zdrowie i życie kobiet planujących posiadanie potomstwa.Choruje na nią około 0.3% kobiet w wieku rozrodczym

4. Matabolizm węglowodanów w czasie ciąży Utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi ma w przebiegu ciąży ogromne znaczenie: • Jest jednym z warunków zachowania prawidłowej homeostazy w ustroju ciężarnej • Warunkuje stały dopływ węglowodanów do płodu

5. Matabolizm węglowodanów w czasie ciąży U zdrowych ciężarnych glikemia na czczo jest niższa i wynosi przeciętnie 60-80mg%(3,3 – 4,3mmol/l) Po posiłku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych równieśniczek Zwiększona sekrecji insuliny Transfer glukozy do płodu –wykorzystanie do syntezy białek i tłuszczów

6. Głównym efektem działania insuliny jest obniżenie stężenia glukozy • Antagonistycznie do insuliny działają • Katecholaminy • Glukagon • Hormon wzrostu • Sterydy nadnerczowe

7. Kliniczne efekty niedoboru insuliny • Hiperglikemia • Glikozuria • Ketonemia • Wychudzenie • Odowdnienie

8. Ciąża jest czynnikiem diabetogennym • Laktogen łożyskowy HPL • Hormony sterydowe łożyska: estrogeny i progesteron • Prolaktyna • Insulinazy łożyskowe

9. Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy-I trymestr • Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę-accelerated starvation (zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).U cięarnych obserwuje się obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo ,któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów,szzególnie alaniny oraz wzrost WKT i ciał ketonowych.

10. Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy-II i IIItrymestr • Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę w granicach 50-70%

11. Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy-ostatnie tygodnie przed porodem • Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać ,prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód

12. Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy-bezpośrednio po porodzie • Spadek zapotrzebowania na insulinę o około 30-50%

13. Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży • Ilość transportowanej glukozy od matki do płodu jest bezpośrednio uzależniona od jej stężenia w surowicy krwi ciężarnej • Transfer glukozy przez łożysko odbywa się na zasadzie dyfuzji ułatwionej –różnica stężeń między matką a płodem wynosi około 20-30mg%(1,11-1,67mmol/l) • Jedynymi mechanizmami regulującymi transport glukozy do płodu jest przepływ krwi przez łożysko i stężenie glukozy w surowicy krwi matki

14. Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży • Poronienia : u około 10% kobiet chorych na cukrzycę • Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy:2-3x częściej • Jawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych: 2x częściej • Poród przedwczesny: 2-3x częściej • Wielowodzie • Umieralność kobiet chorych na cukrzycę w związku z ciążą:ok.1%(kwasica metaboliczna,stan przedrzucawkowy , powikłania porodowe)

15. Wpływ cukrzycy na rozwój płodu • Wzrost odsetka zgonów okołoporodowych • Występowanie dużych wad rozwojowych-6-10% noworodków matek c cukrzycą PGDM • Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu • Wzrost odsetka wcześniactwa • Wzrost odsetka zgonów wewnątrzmaciczych • Zwiększona zachorowalność noworodków

16. Wady wrodzone • Wady wrodzone płodu to przyczyna 30-50% zgonów okołoporodowych dzieci matek z PGDM.Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych mają: • Zaburzenia metaboliczne u matki • „Podatność genetyczna” (układ HLA DR3 i DR4) • Czynniki teratogenne mają najistotniejsze znaczenie przed ukończeniem 7 tygodnia ciąży.

17. Wady wrodzone – etiologia • Hiperglikemia • Nadmiar związków ketonowych • Zaburzenia równowagi sorbitol-myoinozytol • Zahamowanie procesu glikolizy • Niedobór kwasu arachidonowego • Wzrost ilości wolnych rodników tlenowych • Inhibitory somatomedyny? • Hipoglikemia-wpływ teratogenny? • Hipoglikemia przdłużająca się z niedotlenienie płodu uszkodzenie tkanek zgon

18. Profilaktyka wad wrodzonych u ciężarnych z PGDM • Prawidłowe wyrównanie metabolizmu węglowodanów w okresie zapłodnienia (poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%) • Odpowiednie leczenie młodych kobiet chorych na cukrzycę (uniknięcie zmian naczyniowych) • Stosowanie kwasu foliowego

19. Makrosomia płodu • Hiperglikemia ciężarnej (średnia dobowa >110-130mg%) • Hipergikemia u matki/hiperglikemie u płodu/hiperinsulinemia • Hipertrofia adipocytów • Nieobecność zmian naczyniowych

20. Makrosomia płodu • Niedotlenienie wewnątrzmaciczne • Dystocja barkowa-zgon śródporodowy • Uszkodzenie okooporodowe • Otyłość/nietolerancja glukozy u dziecka

21. Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu to efekt upośledzenia przepływu maciczno-łożyskowego: • Zmiany naczyniowe w zaawansowanych postaciach cukrzycy • Kwasica metaboliczna:hipowolemia i odwodnienie-zmniejszenie przestrzeni międzykosmkowej • Preeklampsja-uogólniony skurcz naczyń • Hiperinsulinemia u płodu-zwiększone zapotrzebowanie płodu na tlen

22. RDS –zespół zaburzeń oddychania • 5-6x częściej u dzieci matek z cukrzycą przed zakończeniem 38 tygodnia ciąży • Przyczyny: • Przedwczesne zakończenie ciąży • Cięcie cesarskie • Niedotlenienie wewnątrzmacicne (hipoksemia,kwasica)  upośledzenie syntezy surfaktantu płucnego • Hiperinsulinemia  upośledzenie syntezy surfaktantu płucnego

23. Niewyjaśnione zgony płodów u ciężarnych z PGDM mają miejsce najczęściej po 36 tygodniu ciąży stąd konieczność hospitalizacji ciężarnych od 35-36 tygodnia ciąży.

24. Czynniki ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego • Obecnośc powikłań naczyniowych • Zła kontrola metaboliczna cukrzycy • Stan przedrzucawkowy • Makrosomia płodu • Wielowodzie

25. Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Podstawowym celem nowoczesnej opieki nad ciężarną chorującą na cukrzycę jest maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań u matek i noworodków

26. Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Planowanie ciąży • W okresie prekoncepcyjnym w kobiet z cukrzycą należy: • Udzielić wszelkich informacji dotyczących ciąży i jej związku z cukrzycą • Wdrożyć odpowiednią insulinoterapię i ocenić wyrównanie glikemii • Ocenić obecność powikłań naczyniowych

27. Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy

28. Kobietom chorym na cukrzycę należy uświadomić konieczność zaplanowania nie więcej niż dwóch ciąż ,w stosunkowo młodym wieku

29. Przeciwwskazania do ciąży u pacjentek z cukrzycą wg deklaracji St,Vincent • Pacjentki młodociane i w wieku starszym • Pacjentki z nieleczoną retinopatią proliferacyjną • Pacjentki z chorobą niedokrwienną serca • Pacjentki w okresie niewyrównania cukrzycy (HbA1c>8%) • Pacjentki z kwasicą

30. Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę I trymestr ciąży • Ścisła kontrola wyrównania metabolicznego cukrzycy poprzez ocenę: • HbA1C • Glikemii • Obecności acetonu w moczu • Wizyty co tydzień do 10 tygodnia ciąży • USG-ocena zaawansowania ciąży

31. Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę II trymestr ciąży • Wizyty kontrolne co 2 tygodnie • Insulinoterapia • Monitorowanie glikemii • Ocena wzrostu masy ciała i modyfikacja diety • Badanie okulistyczne • Ocena funkcji nerek i HbA1C –1x w miesiącu • USG płodu - wady

32. Kryteria idealnego wyrównania glikemii • Na czczo 60-90mg% (3,3-5,0mmol/l) • 1 godzina po posiłku 70-140mg%(3,9-7,8mmol) • 2 godziny po posiłku 60-120mg%(3,36-6,7mmol/l) • Średnia dobowa wartość glikemii –poniżej 100mg%(5,5mmol/l) • HbA1c < 6,5% (<5,6% w okresie okołokoncepcyjnym) • Fruktozamina 220-285 umol/l

33. III trymestr ciąży • Od 32 tygodnia ciąży wizyty kontrolne co 1 tydzień • USG-ocena wzrastania płodu i AFI • Monitorowanie stanu płodu:profil biofizyczny i NST KTG -od 34 tygodnia co 2 tygodnie -od 36 tygodnia 2x w tygodniu • insulinoterapia

34. Jeśli wystąpią powikłania ciąży i/lub cukrzycy należy rozważyć ukończenie ciąży

35. Kwasica metaboliczna

36. W ciąży istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej z powodu: • Przyspieszonego głodowania • Wzrostu stężenia antagonistów insuliny • Odowdnienia (wymioty) • stersu

37. Bezpośrednie przyczyny wystąpienia kwasicy metabolicznej • Infekcje • Nieprzyjęcie insuliny • Leki: glikokortykosteroidy ,B-mimetyki • Palenie tytoniu

38. Hiperglikemia Diureza osmotyczna Objetość płynów ustrojowych Stężenie elektrolitów Objętość minutowa tachykardia Ciśnienie tętnicze krwi Kurczliwość arterioli i włośniczek wystąpienia kwasicy metabolicznej WSTRZĄS

39. ROZPOZNANIE KWASICY METABOLICZNEJ • Objawy kliniczne: złe samopoczucie,bóle głowy,nudności,wymioty,nadmierne pragnienie poliuria,osłabienie ,duszność,oddech kwasiczy, zaburzenia czucia,zaburzenia świadomości,niewydolność krążenia ,zgon • Wykładniki laboratoryjne: -pH < 7,3 -Niedobór zasad <15mmol/l -Aceton w moczu (++++) -Stężenie glukozy we krwi >300mg/dl (u ciężarnej ketoza może się rozwinąć przy glikemii <200mg/dl)

40. Postępowanie • Ocena stanu płodu (FHR, zapis KTG) • Intensywny nadzór i leczenie ciężarnej • Okreśłenie stanu metabolicznego pacjentki (oznaczanie co 1-2 h stężenia glukozy,związków ketonowych,elektrolitów i gazometrii) • Podawanie insuliny ,po dawce wstępnej 0,2-0,4 j./kg.m.c.i.v w pompie z szybkością 2-10j na godzinę Brak spadku o 25% w ciągu 2 h –zwiększyć dawkę insuliny Glikemia <250mg/dl – dawkę zmniejszyć o połowę Glikemia < 150mg/dl – insulina 1-2 j/godzinę

41. Postępowanie • Podawanie płynów:0.9% NaCl .W ciągu 12 godzin 4-6 litrów wg schematu :1 l w ciągu pierwszej godziny ,500-1000ml w ciągu 2-4 godzin , a następnie po podaniu 80% • Całkowitej ilośći płynów 250ml/h • Podawanie glukozy w proporcji 1:1 z 0.9%NaCl ,jeśłi stężenie glukozy osiągnie 250 mg% • Podawanie potasu jeśli jego poziom jest obniżony lub mieści się w granicach normy w dawce do 40mEq/l podawanych płynów • Dwuwęglany tylko jeśli pH < 7,1 – 1 ampułka NaHCO3 + 1 litr 0,45% NaCl • Pobranie płynów do badań bakteriologicznych :mocz,krew,wymaz z szyjki macicy

42. Powikłanie śpiączki cukrzycowej- obrzęk mózgu Można zapobiec obrzękowi mózgu poprzez powolne obniżanie poziomu stężenia glukozy we krwi ( > 5 godzin)

43. Kwasica u matki= kwasica u płodu Przyczyny: Spadek przepływu maciczno-łożyskowego Zaburzenia transportu tlenu przez erytrocyty Osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego płodu

44. Zgon wewnątrzmaciczny płodu – 50% przypadków śpiączki cukrzycowej • Jest on efektem masywnej diurezy osmotycznej: • Znaczny spadek objętości śródnaczyniowej • Znaczny spadek rzutu serca • Znaczny spadek przepływu maciczno-łożyskowego

45. Poród Wyrównana cukrzyca i dobrostan płodu pozwalają na prowadzenie ciąży do samoistnego wystąpienia czynności porodowej,jednak nie zaleca się przedłużania czasu trwania ciąży ponad 40 tygodni

46. Wcześniejsze ukończenie ciąży u pacjentek z cukrzycą należy rozważyć w sytuacji: • Brak ruchów płodu lub ewidentne osłabienie ruchów dziecka poniżej 10/12 godzin • Objawy zagrożenia płodu w KTG • Nieprawidłowy wynik testu Manningai/lub przepływów naczyniowych w krążenieu lózyskowym i płodowym • Gwałtowne i znamienne zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę • Wzrost ciśnienia tętniczego krwi • Acetonuria bez hiperglikemii utrzymująca się ponad 24 godziny,mimo intesywnego leczenia i dożylnego wlewu glukozy

47. Warunki bezpieczeństwa porodu drogami natury u ciężarnych z cukrzycą • Miednica ma prawidłową budowę i PWP oceniona w badaniu USG nie przekracz 4500g • W przebiegu ciąży nie pojawiły się istotne powikłania • Stan szyjki macicy jest korzystny do wzniecenia i/lub przebiegu porodu • Możliwy jest stały nadzór KTG nad płodem oraz biochemiczna kontrola glikemii u rodzącej co 1-2 godziny • Obecny jest doświadczony zespół położniczo-neonatologiczny

48. W czasie porodu ważne jest utrzymanie normoglikemii –70-90mg%

49. Proponowany schemat insulinoterapii w czasie porodu • Wieczorna dawka insuliny przed zaplanowanym rozwiązaniem na dzień następny pozostaje bez zmian • W dniu rozwiązania-oznaczenie porannego stężenia glikemii oraz podłączenie wlewu 5%glukozy + insulina krótkodziałająca (poranna dawka insuliny pozostaje bez zmian i może być podana s.c lub lepiej w pompie infuzyjnej w dawkach 0,25-2 j./h • Oznaczenie stężenia glukozy co 1 h i podawanie należnej dawki insuliny jeśli glikemia przekracza 120(140)mg% • Przy wartościach glikemii zaleca się podanie • <70mg% wlew i.v. 5% glukozy • 70-120mg% wlew i.v. 0,9 NaCl • >120(140)mg% - s.c. 2j.insuliny krótkodziałającej na każde 20mg% powyżej tej wartości

50. Połog • Spadek zapotrzebowania na insulinę o ok..50% • Akceptowana średnia dobowa wartość glikemii – 130mg% • Wizyta kontrolna 6 tygodni po porodzie i ocena: • Funkcji nerek • Stężenia lipidów • HbA1c • Stężenia TSH –istotne ryzyko poporodowego zapalenia gruczołu tarczowego • Badanie okulistyczne