A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új beosztásával!

1. A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új beosztásával! Dr. Mátyus János egyetemi docens Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

2. A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új beosztásával! Dr. Mátyus János DNN XIX. Debrecen 2014.05.26.

3. A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002 Hol legyen a határ? ? 75ml/p: CV↑ ? 45ml/p: CV↑↑ konszenzus: 60ml/p önkényes határok „arany standard” Jav.: GFR számítása

4. 1836 „…when the heart was increased, the hardness and con traction of the kidney bespoke the probability of long continuance of the disease.” „Már rég ismeretes, hogy vesebántalmakban szenvedőknél feltünő gyakran találni a bal szívgyomroncsnak egyszerű, vagy tágulattal párosult túltengését, úgy hogy e két körülmény összefüggésére már Bright figyelmeztetett.” …még ma sem rendelkezünk oly értelmezéssel, mely minden esetben kielégítőleg felderítené a viszonyt.” Dr. Purjesz Zsigmond: A belgyógyászat tankönyve 1894. Kolozsvár

5. CV rizikótényezők CKD-ben Nem-tradicionális CRP ↑ homocystein ↑ oxydatív stress ↑ sympaticus akt. ↑ mikroalbuminuria • Klasszikus • Életkor • Férfi nem • Dohányzás • Diabetes mellitus • Hypertonia • Dyslipidaemia • Obesitás • Fizikai inaktivitás • CKD-val kapcsolatos • Só- folyadék többlet • Anaemia • Magas s-P, Ca x P • D-vit. hiány • Alultápláltság • Aluldializis • Av fistula gyakori és kombinált jelenlét!

6. CV rizikótényezők száma a CKD csoportokban (NHANES 2007-10, n:10.741, >20év, Foster MC AHJ 2013 Prev. rizikó CKD1-2 CKD3-5 Hypertonia 1,37 1,19 Hyperchol. 0.98 0.90 Diabetes 2,53 1.59 CVD előzm. 1.44 1.50 >=2: 80% >=2: 59% 86,5% 7,1% 6,4% =16 millió =14,5 millió USA lakos

7. A CV rizikótényezők („Life’s Simple 7”) CKD-ban nemcsak a halálozást, hanem az ESRD-t is előrejelzik (REGARDS, n:3093, Muntner JASN 2013)

8. Jó a CKD GFR alapú beosztása?Jelezze a CV veszélyt, CKD prognózist is!!KDIGO ControversiesConferenceLondon 2009.okt.KI 2011;80:17-281,5 millió beteg adatai egy adatbázisban!

9. GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010 ACR: 14 study n: 105.872 Tesztcsík 7 study n: 1.128.310 Korrigálás: Kor, Nem Rassz CV betegség Hypertonia Diabetes Dohányzás Cholesterin

10. Az össz és CV halál és vese rizikókat jelző görbék lefutása egyező!

11. A CKD javasolt új GFR-PU beosztása 3– 30 mg/mmol Vesebeteg study-k: nephrotikus PU és ESRD jelenti a legnagyobb rizikót

13. Az idült vesebetegség javasolt hazai beosztása A zöld szín alacsony, a sárga mérsékelt, a narancs nagy, a piros igen nagy kockázatot jelent, a kardiovaszkuláris halálozásra vonatkozó korrigált kockázati arányok sorrendben: 1-1,5; 1,51-2,3; 2,31-3,7; >3,7.

14. Várható élettartamaz egyes albuminuriastádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )

15. Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n=949.119)

16. Várható élettartam csökkenés az egyes GFR stádiumokban

17. Várható élettartam csökkenés az egyes albuminuria stádiumokban

19. Javaslat az V. CV konszenzus konferenciára1. Nagy kockázatú kategória Vesebetegség (GFR <60ml/p és/vagy u-albumin>30mg/n (ACR>3mg/mmol) V. uTP>150mg/n (TPCR>15mg/mmol)

20. kiv. ko. veseartéria stenosis, hyperkalaemia Idült vesebetegégben ACEI/ARB akkor ha diabetes nephropathiában ACR>3mg/mmol nem-diabetesben ACR>30 v. TPCR>45mg/mmol Acetilszalicilsav javasolt vesebetegségben is

21. Hogyan előzhetjük meg a CV betegséget idült vesebetegségben? • A kezelést a CKD korai szakában kezdjük • nagyrizikójú asymptomás betegek szűrése • megbízható PU vizsgálat, GFR becslés • háziorvosok, társszakmák és lakosság bevonása • kiváltó ok megállapítása, kezelése • megfelelő célértékek, irányelvek kidolgozása • erőforrások biztosítása (pl. gyógyszertámogatás) • Előrehaladott CKD-ban többirányú, agresszív kezelés • adequat nephrológiai beutalás • progressziót fokozó tényezők keresése, kezelése • szövődmények felmérése, kezelése

22. Nézzük a mindennapi gyakorlatot! • Proteinuriás (>0,5g/n) diabeteses/GN-es beteg GFR>90ml/p, LDLc: 4,5mmol/l, még nem volt CV eseménye. Mit tehetünk? • Nagy CV rizikó esetén cél LDLc < 2,5mmol/l LDLc-t legalább 2mmol/l-rel kellene csökkenteni. • Fontos ez? El kell ezt érnem mindenáron? • Ha igen akkor hogyan valósítható meg?

23. Statin kezelés ugyanolyan hatásos-e vesebetegekben, mint az átlag populációban? • Átlag populáció ↓ 1 mmol/l LDL-c → 20% ↓ CV esemény gyakoriság Lancet 2010; 376: 1670–81 (metaanalizis, 26 RCT, 170.000 beteg) • A vesebetegeket a nagy statin vizsgálatokból kizárták • Valószínűleg vesebetegekben is jó • 4S utánvizsgálata Chonchol Am J Kidney Dis 2007 • kisebb vizsg. metaanal. Strippoli GF British Med J 2008 • Veseelégtelenekben nagy vizsgálatokban nem egyértelmű • ALERT Holdaas Lancet 2003 • 4D Wanner N Engl J Med 2005 • AURORA Fellström N Engl J Med 2009 • kivétel: SHARP Lancet 2011

24. 1 mmol/l LDL-c csökkentés vesebetegekben is hozza a 20%-ot! SHARP :0,84mmol/l ↓LDL-c→17%↓ Kedvező hatás a még nem dializáltakban nagyobb volt (22%) Dializáltakban statisztikailag szign. hatás nem volt (10%) (vizsg. végén a betegek többsége dializált, egész populációban jó) Ok: kisebb LDL-c csökk. dializáltak 0.6 mmol/l, nem-dial: 0.96 mmol/l 1,0 mmol/l LDL-c csökkenés: CKD-3.ban 25% CKD-4-ben 21% CKD-5-ben 24% dializáltakban 16%

25. Hogyan tudom elérni a célértéket? • Nagyobb hatékonyságú statinmonoterápiával • Standard: 35% ↓LDL-c • Nagy hatékonyságú: 45% ↓LDL-c (≥10mg ros, 20mg ato, 40mg sim) • Igen nagy hatékonyságú: 60% ↓LDL-c (80mg ros) • Statin kombinálva • fibráttal (rhabdomyolysis) • ezetimibbel (támogatás nélkül drága) • sevelamerrel (csak dialízisen)

26. Use of high potency statins and rates of admission for acute kidney injury: multicenter, retrospective observational analysis of administrative databases BMJ 2013;346:f880 non-CKD 2.008.300 CKD 59.636

27. JUPITER: vese mellékhatások gyakoribbak! (www.fda.gov) rr:1.35, 0.81-2.23

28. Statin melletti acut veseelégtelenség:lehetséges okok • Rabdomyolysis? • Coenzym Q10 képzés csökkentése? • Valamelyik pleiotroph hatás? • Proteinuria??

29. PLANET: Jelentős proteinuriát az atorvastatin csökkenti, ilyenkor a rosuvastatin egyértelműen árt! • Betegek: GFR>40ml/p, PU: 0,5-5g/n, ACE/ARB 3hó, Planet-I.: 325 diab- (1-es v. 2-es ) , Planet-II: 220 GN, nem diab. • 80mg atorvastatin vs. 40mg vagy 10mg rosuvastatin 52 hétig • LDL-c csökkenés azonos • Proteinuria: 15-20% csökkenés ATV mellett 26.héttől, RSV nem vált. • GFR csökkenés: ATV <2, 10mg RSV: 4ml/p, 40mg RSV: 8ml/p/év • Mellékhatás:

30. Hogyan csökkenthető tovább a reziduális CV rizikó? • A kezelés koraibb elkezdésével? • Még erőteljesebb LDL-c csökkentéssel? • Nagyobb hatékonyságú statin monoterápiával Standard: 35% ↓LDL-c Nagy hatékonyságú: 45% ↓LDL-c (≥10mg ros, 20mg ato, 40mg sim) Igen nagy hatékonyságú: 60% ↓LDL-c (80mg ros) • Statin kombinálva ezetimibbel (sevelamerrel) • Egyéb lipidekre is ható (kombinált) kezeléssel? • HDL-c emelése • triglycerid csökkentése

31. Ezetimib hozzáadás hatása a lipid szintekre statint szedő vesebetegekben (n=37, DEOEC diplomamunka 2013. Tar Á.) GFR ml/p 60 50 lipid mmol/l -1,3mmol/l -1,0mmol/l -0,7mmol/l

32. Simastatin/ezetimib ill. ezetimib támogatott indikációk • 1/d: igen nagy CV kockázatú beteg CV betegsége vagy nagy kockázatú beteg képalkotóval kimutatott érbetegségében, ha 20mg rosuvastin v. 40 atorvastatin mellett célértéket nem sikerül elérni 1 hó alatt v. bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag adható • 1/e: igen nagy CV kockázatú beteg, ha 20mg rosuvastin v. 40mg atorvastatin mellett célértéket nem sikerül elérni 3 hó alatt v. bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag adható, v. statin intolerancia áll fenn • 1/f: igen nagy CV kockázatú hyperlipidaemiás, veseelégtelenségben szenvedő (GFR<30ml/p) ill. dializált beteg akinél atorvastatinnal v. simvastatinnal nem sikerül 3 hónap alatt a célt (c<3,5, LDLc<1,8) elérni

34. Simastatin/ezetimib ill. ezetimib támogatott indikációk • 1/f: igen nagy CV kockázatú hyperlipidaemiás, veseelégtelenségben szenvedő (GFR<30ml/p) ill. dializált beteg akinél atorvastatinnal v. simvastatinnal nem sikerül 3 hónap alatt a célt (c<3,5, LDLc<1,8) elérni • helyett • CV betegség jelenlététől függetlenül is idült vesebetegségben, ha az a kombinált GFR-proteinuria táblázat szerint igen nagy kockázatú, és az alapbetegség/társuló ok kezelése valamint 20-(40?)mg atorvastatinnal (40mg simvastatinnal v. 80mg fluvastatinnal) nem sikerül 3 hónap alatt a célértéket (c<4,5, LDLc<2,5) elérni.

35. Lipidcsökkentő kezelés vesebetegségben Lipid célértékek CKD-ben nincs cardiovasc. betegség C<4,5, LDL<2,5, TG>1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/l van cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l Társuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin) Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adása CKD felismerése (GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagy ACR>3 mg/mmol) Lipidszintek ? CV betegség ? Dyslipidaemia egyéb oka? Proteinuria? igen Célérték felett nem fibrat, GFR-től függően >60 teljes adagú retard 30-60 féladag (másnap.) <30 csak gemfibrozil Célértéket eléri igen kifejezett hypertrigl.? Kontroll 6-12 hó, előbb, ha CV status, GFR/ACR vált., kezelés módosítás után 2 hó statin dyslip. súlyosság függően gyógyszerinterakció? fluvastatin >0,5g/n proteinuria? ne rosuvast. hyperchol.? komb. hyperlip.? igen igen nem kontroll 6-8 hét lipidek célértéken? teljes adagú statin, ha GFR>15 + ezetimib (sevelamer HD), niacin +fibrat kerülendő, ha GFR<60

37. Miért nem alkalmazzuk a lipid ajánlásokat?