1 / 68

A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg

A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg. Rezidensképzés 2005. okt. 20. B.Gy.-né esete. 58 éves kövér nőbeteg. Normotensiós, hyperlipaemiás, IFG-je van. Jobb szemen 5 percen át tartó homályos látás miatt szemészhez fordul. Vizsgálatok:. Szemészet : ép fundus, semmi kóros

wei
Download Presentation

A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A háziorvos és a pitvarfibrilláló beteg Rezidensképzés 2005. okt. 20.

  2. B.Gy.-né esete • 58 éves kövér nőbeteg. • Normotensiós, hyperlipaemiás, IFG-je van. • Jobb szemen 5 percen át tartó homályos látás miatt szemészhez fordul.

  3. Vizsgálatok: • Szemészet : ép fundus, semmi kóros • CDS : minimális intima megvastagodás • Neurológus : negatív status, CT : norm. • Cardiológus : • EKG: norm. görbe, s.r. • echocardiográfia negatív • Holter EKG:

  4. Éjszaka 12 órán át:

  5. A beteg panaszmentes. • Mi a teendő?

  6. Rosszul van-e a beteg? • Veszélyben van-e a beteg?

  7. A PF klinikai jelentősége nagy!!! • Leggyakoribb arrhythmia fajta • A felnőttek másfél %-a fibrillál • Prevalencia 60 év felett 5 % ! • Magas morbiditás • Mortalitást duplázza • Cardiovascularis mortalitás: férfiban 2-szeres, nőben 3-szoros

  8. A PF klinikai jelentősége nagy!!! • Cardioembolizációk 85 %-a • Független stroke-rizikó-faktor • Idősek persistens PF-ja - rossz prognózis • Lone PF - jó prognózis • Szívbetegség nélkül is gyakori

  9. A PF következményei • 1. Haemodynamikai zavarok • 2. Thromboemboliás szövődmények • 3. Arrhythmia rizikó

  10. A PF következményei • 1. Haemodynamikai zavarok • magas kamrai frekvencia, főként terhelésre • pitvari kontrakció hiánya (PTF 25%-a) • (relaxációs zavarban szenvedők!)

  11. A PF következményei • 2. Thromboemboliás szövődmények • non-valvularis PF: 6 -7-szeres stroke rizikó • valvularis PF: 18-szoros stroke rizikó • lone PF: csekély rizikó • Rizikót növelő tényezők:DM, HT, hyperthyreosis, BK hypertr., tág bal pitvar, megelőző TIA, stroke, stb.

  12. A PF következményei • 3. Arrhythmia rizikó • önfenntartás (remodelling) • kamrai arrhythmia veszély • proarrhythmiák

  13. Betegünk veszélyben van! • Vajon mitől fibrillál? • Mik a PF okai:

  14. A PF okai • Cardialis betegség • Hypertonia • Hyperthyreosis • Pulmonalis betegség, műtét • Infekció • Stressz • Gyógyszer, alkohol • Neurológiai betegség • Idiopathiás

  15. Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget? • Hányadszor fordul elő a PF? • Okoz-e panaszt a betegnek a PF? • Vajon mióta áll fenn a PF? • Felderíthető-e az oka, mi az oka? • Fennáll-e cardioembolizáció rizikója? • Milyen a szív állapota (org. szívbetegség)?

  16. Mit kell megválaszolnunk, mielőtt elkezdjük kezelni a fibrilláló beteget? • Milyen a beteg állapota? (Kor, alapbetegségek, compliance, stb.) • Haemodynamikailag stabil-e? • Embólia kockázati tényezők? • Vérzés kockázati tényezők? • WPW?

  17. Mit kell gyorsan eldöntenünk? • Szükséges-e azonnal kórházba utalni? • Szükséges-e kórházba utalni? • Szükséges-e cardiológushoz küldeni? • Kezelheti-e a háziorvos?

  18. Mikor végezhető el a cardioversio ambulanter és mikor kell a beteget kórházba küldenünk? • Ambulánsan végezhető • ismert beteg, 48 órán belül fibrillál, nincs organikus szívbetegsége, sem SSS, sem intraventrikuláris vezetési zavara • Kórházban kezelendő • perzisztáló PF • jelentős szívbetegséghez társuló PF • (a sinus ritmus helyerállása után minimum 48 órásmegfigyelés szükséges)

  19. Proarrhythmogen tényezők • Rossz balkamra funkció • Hypokalaemia • Hypomagnesaemia • Női nem • Bradycardia • QT megnyúlás (spontán vagy indokolatlan) • Szívizom-ischaemia • Balkamra hypertrophia

  20. A PF kezelésének céljai • Tünetek megszüntetése • CMP elkerülése • Thromboemboliák megelőzése

  21. A PF kezelésének céljai: tünetek megszüntetése és CMP elkerülése • Sinus ritmus helyreállítása és fenntartása (ha hatékony és biztonságos a kezelés) • és/vagy optimális kamrai frekvencia elérése

  22. „Rate versus rhythm control” • PIAF, AFFIRM, RACE • Frekvencia kontroll + anticoagulatio versus kardioverzió • (mortalitás, stroke incidenca, életminőség nem különbözik)

  23. PPP • paroxizmusos - perzisztáló - permanens • PAROXIZMÁLIS : egy héten belül spontán szűnik • PERZISZTÁLÓ : egy hétnél tovább tart CV • PERMANENS : CV nem javasolt

  24. A PF kezelése

  25. Hogyan kezeljük betegünket? • Antikoagulálás • Sinus ritmus fenntartás (PF megelőzés) • Rizikócsökkentés!

  26. Nézzünk még egy példát!

  27. K.B.-né, 78 éves nőbeteg • Évtizedek óta kezelt hypertoniás, évek óta ritmuszavarra panaszkodik, EKG-n SVES • Holter-EKG: SVES salvék, echocardiographia: bk. hypertrophia, relaxatiós zavar • Terápia: • Betaloc, Verapamil, Coverex, Brinaldix, Kalium, ASA • 2002. október elején aphasia • Stroke centrum: leukoaraiosis, mpx. vasc. laesiók. Terápia: • eddigiek, + Nootropil, ASA helyett Plavix.

  28. Novemberi péntek esti hívás • Ritmuszavart érez. • Pulzus: arrhythmia absoluta, 100/min • RR: 140/80 Hgmm • Keringése stabil • EKG?

  29. Novemberi péntek esti hívás • EKG:

  30. Teendő? • Cardioversio? • Ritmus kontroll? • Antikoaguláció?

  31. Pulzus-kontroll • Mit szed? • 25 mg Betaloc ZOK, 120 mg Verapamil, 2x4 mg Coverex, napi 5 mg Brinaldix, napi 1 g Kalium, 100 mg ASA • BB emelése? • Verapamil emelése ? • Kiegészítés digitális-szal ?

  32. Anticoagulatio • LMWH? Syncumar? • Hogyan kezdjem? • Mikor ellenőrizzem?

  33. Mi történt? • A Betaloc ZOK adagját 50 mg-ra emeltem • Napi 2 mg Syncumart adtam esténként 3 napon át, majd hétfőn vért vettem prothrombinra

  34. Hétfői eredmények • Pulzus: arrh. abs., 80/min, RR: 140/85 • A beteg panaszmentes. • INR: 4.1 • Hogyan tovább? • Cardioversio: hol? mikor? mivel?

  35. A PF kezelése • Első feladat az alapbetegség kezelése és a provokáló tényezők kiiktatása

  36. Strukturális remodelling ABL PF AA EKV Elektromos remodelling Fokális triggerek ABL AA AA Vegetatív idegrendszer AA

  37. CV nem ajánlott • Ha a bal pitvar nagy (50 mm<) • Ha 2 évnél régebben fibrillál • Súlyos mitralis vitium esetén • SSS tünetekkel (kivéve, ha PM) • AA hatástalanság, súlyos mellékhatások • Ha reverzibilis oka van • Magas proarrhythymia rizikó • Idős beteg, tünetmentes PF

  38. Elektromos cardioversiotransthoracikus egyenáramú DC shock • A leghatékonyabb kezelés (80%-os siker) • Gyógyszeres előkezeléssel még hatékonyabb • (90% !) • Jó eredmény várható, ha: • 3 hónapnál rövidebb ideje fibrillál • AMI utáni PF esetében • postoperatív PF esetében • 50 éves kor alatt • normális bal pitvar esetén • Általában utána fenntartó kezelés szükséges

  39. Gyógyszeres cardioversio: a sinus ritmus helyreállítása • Antiarrhythmiás gyógyszerekkel • I/a: Chinidin, Procainamid, Disopyramid • I/c: Propafenon, Flecainid • III: Amiodarone, Sotalol,Ibutilide, Dofetilide

  40. Antiarrhythmiás szerek (Vaughan-Williams) • I: Na-csatorna blokkolók • I/a Vmax-lassítók, refract. fok., SVT, VT, VF megelőző, VES: chinidin, procainamid, disopyramid • I/b AP időtartam rövidítők - VT, VES, VF megelőző: lidocain, mexiletin, phenytoin • I/c Vezetés lassítók, refr. nyújtók - VT, VF, SVT: flecainid, propafenon (Beta bl. és Ca- antag. is) • II Bétablokkolók - AV vezetést ny.- SVT, VF prev.: esmolol, propranolol, acebutol stb. • III K-csat. gátlók, akciós pot. nyújtók - VT, VF, amiodaron: SVT is.: amiodaron, sotalol, ibutilide, dofetilide • IV Lassú Ca cs. Blokkolók, AV vezetést nyújtók - SVT: verapamil, diltiazem • V Egyéb- SVT: digoxin, adenosin • Új szerek: azimilid, dronedaron, tedisamil

  41. Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998) • Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar: • propafenon (Propafenon, Rytmonorm) • flecainid • ISZB fennállása esetén: • sotalol (Sotalol, Sotalex) • dofetilid • Pangásos szívelégtelenségben: • amiodarone (Cordarone) • dofetilid

  42. Egyszerűsített ajánlás (Kardioknoll 1998) • Normális szív; Balkamra hypertrophia esetén, ha nem áll fenn ISZB, és nincs vezetési zavar: • propafenon (Propafenon, Rytmonorm) • ISZB fennállása esetén: • sotalol (Sotalol, Sotalex) • Pangásos szívelégtelenségben: • amiodarone (Cordarone)

  43. Második vonalbeli szerek • Chinidin • Procainamid • Disopyramide

  44. Sinus ritmus fenntartása • Ugyanazok a szerek ajánlottak, melyek cardioversiora alkalmasak • (propafenon, sotalol, amiodaron, chinidin)

  45. Ha nincs organikus szívbetegség • propafenon (vagy flecainid) • sotalol (vagy dofetilid) • chinidin (vagy disopyramid) • amiodaron

  46. Hypertonia, balkamra hypertrophia nélkül (<1.4 mm) • 1. propafenon (vagy flecainid) • 2. sotalol (vagy dofetilid) • chinidin (vagy disopyramid) • amiodaron

  47. ISZB • sotalol (vagy dofetilid) • amiodarone • 2. chinidine

  48. Szívelégtelenség(bk. hypertrophia) • amiodarone • (dofetilid)

  49. Sinus ritmus fenntartása • Propafenon- ép szív, jó bkf. esetén, bk. hypertrophiában, ha nincs ISZB és nincs vezetési zavar. 2-3x 300 mg előnyös. • Chinidin- ha nincs szívelégtelenség, főként vitiumhoz és dilatatióhoz társuló PF-ban előnyös. Béta blockolóval általában ki kell egészíteni. 800-1200 mg a szükséges dózis. QT kontroll!

  50. Sinus ritmus fenntartása (folyt.) • Sotalol- főleg ISZB-ben előnyös, 35% feletti EF esetén. 2x160 mg az ajánlott dózis. • Amiodarone - legkevésbé torsadogen, biztonságos. 100 mg/die általában kevés, efelett sok a mellékhatás (fényérzékenység, pajzsmirigy, tüdőfibrosis, cornea deposit, hashajtás!!) • Kombinált kezelések- pl. Chinidin + Verapamil

More Related