1 / 34

OKSİJEN TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI

OKSİJEN TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI. Yard. Doç. Dr. Nazan BAYRAM Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. 7 Mayıs 2010, İstanbul. Oksijen tedavisi, endikasyonlar ve toksisite.

wei
Download Presentation

OKSİJEN TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OKSİJEN TEDAVİSİNİN KLİNİK SONUÇLARI Yard. Doç. Dr. Nazan BAYRAM Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD 7 Mayıs 2010, İstanbul

  2. Oksijen tedavisi, endikasyonlar ve toksisite • Amaç: Göğüs Hastalıkları tedavi yaklaşımında yoğun olarak kullanılan oksijen kullanımının endikasyonları ve kullanım sınırlılıkları hakkındaki güncel bilginin sunulması ve tartışılması • Öğrenim hedefleri: • Oksijen tedavisinde kullanımın teknik yönlerinin öğrenilmesi • Oksijen transportu ile ilgili ayrıntılar hakkında bilgi sahibi olunması • Oksijen kullanım endikasyon ve sınırlılıkların öğrenilmesi • Sunu Akışı • Normal düzey • Hipoksi ve nedenleri • Oksijen tedavi endikasyonları • Özel durumlarda oksijen tedavisi • Özet

  3. Normal düzey? • Normal aralık: SpO2 %96-98 • Yaşla birlikte azalır • 100mmHg – (0.3 x yaş) • Uykuda azalır • Uykuda en düşük SO2 : • Ortalama %90.4 ± 3.1, • (2SD aralık) %84.2-96.6 BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.Thorax 2008;63(S6) vi1-68. Gries RE, Brooks LJ. Chest 1996;110:1489–92.

  4. Normal düzey? • Kronik hipoksemik hastalar geliştirdikleri kompansatuar mekanizmalar nedeniyle daha düşük değerleri tolere edebilirler • KOAH, İnterstisyel fibrozis, nöromuskuler hastalıklar, konjenital kalp hastalıkları

  5. Oksijen neden gerekli? • Dokularda metabolizma için gerekli yüksek enerji fosfat bağlarını oluşturmakiçin gerek • O2 sunumu > ATP üretim hızı  aerob metabolizma • O2 sunumu<ATP üretim hızı  anaerob metabolizma • Laktik asit birikimi • Asidoz • Hücre metabolizması bozulur • Hücre ölümü

  6. Akut hipoksinin belirti ve bulguları • SO2 %90 üzerinde bilinen doku hasarı riski yok (PaO2 60mmHg - 8kPa) • Solunum sistemi • Taşipne, solunum sıkıntısı, nefes darlığı, siyanoz • Kardiyovasküler • Kardiyak output artışı, çarpıntı, taşikardi, aritmiler, hipotansiyon, angina, vazodilatasyon, diaforez, şok

  7. Akut hipoksinin belirti ve bulguları • Merkezi sinir sistemi • başağrısı, muhakeme bozulması, uygunsuz davranış, konfüzyon, öfori, deliryum, huzursuzluk, papilla ödemi, konvülziyon, yanıtsızlık, koma • Nöromusküler • Güçsüzlük, tremor, asteriksis, hiperrefleksi, koordinasyon bozukluğu • Metabolik • Sodyum ve su retansiyonu, laktik asidoz

  8. Akut hipoksi(yüksek irtifa veya basınç odasında oksijen maskesinin çıkartılması gibi durumlar) • Mental durum bozukluğu • Ortalama başlangıç değeri SaO2 %64 • SaO2 %84 üzerinde mental değişiklik bulgusu yok • Ortalama SaO2 %56 değerinde şuur kaybı • Dekompresyon odasındaki test pilotları oksijen basıncı düşürüldüğünde nefes darlığı hissetmiyor Akero A et al Eur Respir J. 2005;25:725-30 Cottrell JJ et al Aviat Space Environ Med. 1995;66:126-30 Hoffman C, et al. Am J Physiol 1946,145,685-692

  9. Hipoksi nedenleri • Hipoksemi • Sunum yetersizliği • Dolaşımsal • Distributif • Oksijen transportunda hata • Hücresel

  10. Hipoksemi • Yaşa uygun aralığın altındaki PaO2 değerleri • Nedenleri: • Oksijen azlığı • Ventilasyon perfüzyon dengesizliği • Şant • Difüzyon bozukluğu • Alveoler hipoventilasyon • Düşük mikst venöz oksijen basıncı

  11. Hipoksemi • Oksijen satürasyonu kanın oksijen kontentini yansıtan tek değer değil • Ca(O2) = SaO2 x Hb x 1.34 + (PaO2 x 0.003) • Hb 7 gr/dl SO2 %98, CO2 = 9.2 ml/dl • Hb 15 gr/dl SO2 %85, CO2 = 17 ml/dl • Normal erişkin erkek dakikada 225-250 ml O2 tüketir

  12. Hipoksemi • Akut desatürasyonda belirtiler daha fazla • Kronik hipoksemi de kompansatuar mekanizmalar devreye girmiş olduğundan hastalar daha rahat • CO, Hct, 2,3-DPG

  13. SaO2 mmHg PaO2 Oksihemoglobin disosiasyon eğrisi Kan oksijen içeriğinin normal olması hipoksi olmadığını göstermez Sıcaklık pH CO2 2,3 DPG Sıcaklık pH CO2 2,3 DPG

  14. Oksijen sunumu azalmış • Dolaşımsal hipoksi • Düşük kardiyak output, hipovolemi, periferik arteryel yetmezlik • Mikst venöz oksijen düşük • Kan oksijen taşıma kapasitesi • Anemi • Anormal Hb-oksijen afinitesi: hemoglobinopati, karbonmonoksit zehirlenmesi, düşük 2,3-DPG, methemoglobinemi • Kardiyak output artmış, mikst venöz oksijen normal/düşük • Maldistribusyon • Septik şok, SIRS, IL-2 tedavisi • Prekapiller şant, kardiyak output artmış, mikst venöz oksijen genellikle düşük

  15. Hücresel hipoksi • Hidrojen siyanür zehirlenmesi • Mitokondride sitokrom oksidaza bağlanarak elektron transportunu engeller • mikst venöz oksijen normal/artmış • İhtiyaç artışı • Maksimal egzersiz • Tirotoksikoz gibi hipermetabolik durumlar • mikst venöz oksijen düşük, kardiyak output

  16. Neden oksijen tedavisi? • En sık: arteryel hipokseminin düzeltilmesi ve doku hipoksisinin önlenmesi • Yüksek enerjili fosfat bağları için (ATP) mitokondride PO2 18mmHg gerekli • Dokularda oksijen rezervi çok kısıtlı, hızla tüketilir (4-6 dk)

  17. Akut durumlarda oksijen tedavi endikasyonları • Oksijen hipoksemi tedavisinde endikedir, hipoksemik olmayan hastalarda solunum sıkıntısı üzerine etkisi gösterilmemiştir

  18. Akut durumlarda oksijen tedavi endikasyonları • Kabul edilmiş endikasyonlar • Akut hipoksemi (PaO2 < 60mmHg; SaO2 <%90) • Kalp veya solunum durması • Hipotansiyon (SKB < 100mmHg) • Düşük kardiyak output ve metabolik asidoz (bikarbonat < 18mmol/L) • Solunum sıkıntısı (SS > 24/dk) • Tartışmalı endikasyonlar • Komplike olmamış myokard enfarktüsü • Hipoksemi olmaksızın dispne • Orak hücre krizi • Angina Fishman’s PulmonaryDiseases and Disorders 2008 s.2619

  19. Uzun süreli oksijen tedavisi endikasyonları • Sürekli oksijen • Istirahat PaO2 < 55mmHg veya SO2 < %88 • İstirahat PaO2 56-59 mmHg veya SO2 %89 ve kor pulmonale bulgusu olarak aşağıdakilerden herhangi birinin bulunması • Dependan ödem • EKG de p pulmonale • Polisitemi (Hct > %56) • İstirahat PaO2 > 59mmHg veya SO2 > %89 ve oksijen tedavisi gerekliliğinin ve konservatif tedavinin yetersizliğinin geçerli dokümantasyonu • Aralıklı oksijen tedavisi • Egzersiz sırasında hafif eforla PaO2 < 55mmHg veya SO2 < %88 • Uyku sırasında PaO2 < 55mmHg veya SO2 < %88 ve pulmoner hipertansiyon, güzdüz uykululuk, aritmi gibi ilişkili durumlar Fishman’s PulmonaryDiseases and Disorders 2008 s.2619

  20. Ağır hastalarda oksijen sunumunu artırmanın etkileri • Hemodinami • Kan basıncında geçici artış • Sistemik vasküler rezistansta azalma • Kalp hızı ve kardiyak outputta azalma • Enflamasyon • Hipoksi SIRS’ı tetikler  multi organ yetmezlik • O2 nötrofil adezyonunu inhibe eder • E-selectin ve ICAM-1 azalır •  Superoxide dismutase aktivitesi artar • ↓ Lipid peroksidasyonu • Doku tamiri • Antimikrobial etki • Fagositozu düzeltir • Oksidatif yanıtı artırır • Doku tamirini güçlendirir

  21. Yüksek oksijen konsantrasyonlarına maruz kalmanın zararlı etkileri • Absorsiyon atelektazisi FIO2%30-50 • İntrapulmoner şant • Post-operatif hipoksemi (oda havasına dönüşte) • KOAH hastalarında hiperkapni ve asidoz • Koroner vazokonstriksiyon • Artmış sistemik vasküler rezistans • Düşük kardiyak indeks • MI sonrası reperfüzyon hasarı • Sistolik myokard performansı bozulur • Hipoksemisi olmayan hafif-orta SVO geçiren hastalarda oksijen tedavisi mortaliteyi artırdı Bu rehberde çoğu hasta için üst limit olarak %98’i tavsiye ediliyor: ‘normal ve güvenli’ Downs JB. Respiratory Care 2003; 48: 611-20 Harten JM et al J Cardiothoracic Vasc Anaesth 2005; 19: 173-5 Kaneda T et al. Jpn Circ J 2001; 213-8 Frobert O et al. Cardiovasc Ultrasound 2004; 2: 22 Haque WA et al. J Am Coll Cardiol 1996; 2: 353-7 Thomaon aj ET AL. BMJ 2002; 1406-7 Ronning OM et al. Stroke 1999; 30 O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI

  22. Kronik hipoksik akciğer hastalığı KOAH Ağır kronik astım Bronşektazi, kistik fibrozis Tüberküloz sekeli Göğüs duvarı hastalığı Kifoskolyoz Torakoplasti Nöromuskuler hastalık Obezite hipoventilasyon Solunum depresyonu yapan ilaç (opioid, benzodiazepin) Yüksek oksijen verildiğinde bazı hastalarda CO2 birikimi oluşabilir

  23. Akut KOAH’ta oksijen tedavisi güvenli sınırı ne? • KOAH alevlenmesi olan 982 hastada %47si hastaneye geldiklerinde hiperkapnikmiş • %20 sinde respiratuar asidoz mevcutmuş (pH < 7.35) • %5inde pH < 7.25 (yoğun bakım, nimv) • Oksijen basıncı > 10 kPa (SO2~ %92) olan hiperkapnik hastaların çoğu asidotikmiş (çok fazla oksijen verilmiş) Üst sınır (akut KOAH alevlenmesi) PaO2<60mmHg(10 kPa), SpO2≤%92 Plant PK, et al. Thorax 2000;55:550–4. O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI

  24. Oksijen tedavi hedefi Rehber grubunun konsensus önerisi : Çoğu hastalar 94 - 98% Hiperkapnik solunum yetmezliği riski olanlar: 88 – 92% O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI

  25. Tip 2 (hiperkapnik) solunum yetmezliği hastaları • KOAH, morbid obezite, göğüs duvarı deformiteleri, nöromuskuler hastalık vs • Hedef oksijen satürasyon aralığı %88-92 arasında • Hasta ve sağlık personelinin eğitimi • Venturi maskesi ile kontrollü oksijen uygula • Hastalar için oksijen uyarı kartı • Yüksek riskli hastalar Venturi maskelerini yanlarında taşımalı • Kangazı ile kontrol et

  26. Venturi devreleri

  27. Rebound Hipoksemi • Yüksek oksijen tedavisi nedeniyle hiperkapni ağırlaştıysa (pH 7.23 PaCO2 96mmHg PaO2 250mmHg) • Oksijeni birden KESME: • Alveol gaz hesaplarına göre yüksek PaCO2 , PAO2 nin azalmasına neden olur. (PAO2 ≈ PIO2 –PACO2/RER) • Oda havasına geçilirse: PAO2 = 150–120 = 30 mmHg • PaO2 daha da düşer • Hastanın şuuru açık ve koopere:oksijen %35’e in • Hasta uykuya meyilli: mekanik ventilasyon

  28. Akut astım atağı Pnömoni Parenkimal akciğer hastalıkları Plörezi Pulmoner emboli Akut kalp yetmezliği Akut korroner sendromlar Anemi (transfüzyon) Orak hücre krizi Serebro vasküler olay Hedef SaO2 %94-98

  29. Palyatif bakımda oksijen tedavisi • Kanser hastalarında nefes darlığı spesifik nedenlere bağlı ortaya çıkar: havayolu obstrüksiyonu, enfeksiyon, plevral efüzyon… • En iyi çözüm sebebe yönelik tedavi • Hipoksik kanser hastalarında oksijen dispneyi azaltır • Morfin ve Midazolam nefes darlığı hissini azaltabilir

  30. Pnömotoraks • Yüksek konsantrasyonda oksijen inhalasyonu hava rezorpsiyonunu 4X artırabilir (drenaja kadar) • 15L/dk rezervuarlı maske ile

  31. Gebeler ve doğumda oksijen tedavisi • Hedef saturasyon %94-98 olacak şekilde • 20 haftanın üzerindeki gebeler sol lateral tilt • Hipoksemi yoksa doğum sırasında oksijen endike değil, fetüsa zararlı olabilir O’Driscoll BR. Howard LS, Davison AG. Thorax 2008; 63 Suppl VI

  32. Karbonmonoksit zehirlenmesi • Puls oksimetri- güvenilmez:HbO2 ile HbCO arasında ayrım yapamıyor • Kan gazı PaO2 değerleri normal gözükebilir (doku hipoksisi olmasına rağmen) • İlave oksijen doku hipoksisini düzeltmez, karbonmonoksitin dolaşımdaki yarıömrünü azaltır (oda havasında 320 dk, saf oksijen ile 80 dk) Rezervuar maske ile %100 oksijen

  33. Oksijen tedavisi Nebülizatör tedavisi Hiperinflasyon tedavisi PEP maske tedavisi IPPB tedavisi İnsentif spirometri Sekresyon mobilizasyonu Etkin öksürme Yardımla öksürme Göğüs fizyoterapisi Postürel drenaj Perküsyon ve vibrasyon Nazotrakeal aspirasyon Spontan soluyan hastada tedaviler

  34. Oksijen tedavisi- Özet • Oksijen tedavisi (acil durumlar dışında) doktor tarafından order edilmeli • Fayda? • Terapötik aralık dar • Zaralı olabilir! • Hedef satürasyon, araç, miktar, süre

More Related