1 / 38

Endometrioma en subfertiliteit: wanneer en hoe te behandelen?

Endometrioma en subfertiliteit: wanneer en hoe te behandelen?. Dr. C. Tomassetti, Prof Dr T. D’Hooghe Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum. http://guidelines.endometriosis.org. ESHRE guideline: THE FUTURE. Clinicians will use or adapt it for local use National organizations may adopt it

welkins
Download Presentation

Endometrioma en subfertiliteit: wanneer en hoe te behandelen?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Endometrioma en subfertiliteit: wanneer en hoe te behandelen? Dr. C. Tomassetti, Prof Dr T. D’Hooghe Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum

  2. http://guidelines.endometriosis.org

  3. ESHRE guideline: THE FUTURE • Clinicians will use or adapt it for local useNational organizations may adopt it • Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology • Royal College for Obstetrics and Gynaecology • Japanese and Spanish translations (Turkish) • Brazil • Argentina • Consolidation of feedback from users • Regular ongoing review and modification • Annual (June ratification --> review --> October implementation) http://guidelines.endometriosis.org

  4. ESHRE Endo Guideline Status 2011 • ESHRE Endometriosis Guideline rated as BEST ESHRE Guideline based on objective criteria (HR 2009) • 2009-12: revision of guideline - eGLIA assessment of guideline quality • Guideline course for GDG members 4/2009 In collaboration with ESHRE SIG Quality in Repro Med http://guidelines.endometriosis.org

  5. LEIDT VERWIJDERING VAN (EEN) ENDOMETRIOSECYSTE(N) TOT EEN HOGERE SPONTANE ZWANGERSCHAPSKANS? Dr. C. Tomassetti, Prof Dr T. D’Hooghe Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum

  6. Recommendation: hierarchy of evidence http://guidelines.endometriosis.org

  7. Recommendation:strength of evidence http://guidelines.endometriosis.org

  8. Assessment of ovarian cysts GPP http://guidelines.endometriosis.org

  9. Diagnosis - laparoscopy C C http://guidelines.endometriosis.org

  10. INFERTILITY – hormonal treatment A http://guidelines.endometriosis.org

  11. INFERTILITY – surgical treatment A http://guidelines.endometriosis.org

  12. INFERTILITY – surgical treatment B http://guidelines.endometriosis.org

  13. PAIN – surgical treatment A http://guidelines.endometriosis.org

  14. INFERTILITY – surgical treatment A http://guidelines.endometriosis.org

  15. INFERTILITY – surgical treatment Post-operative treatment A http://guidelines.endometriosis.org

  16. INFERTILITY – ART: IUI A http://guidelines.endometriosis.org

  17. INFERTILITY – ART: IVF B A The recommendation above is based on a systematic review but the working group noted that endometriosis does not adversely affect pregnancy rates in some large databases (e.g. SART and HFEA) http://guidelines.endometriosis.org

  18. INFERTILITY – ART: COH for IVF B http://guidelines.endometriosis.org

  19. INFERTILITY – ART: IVF and recurrence risk of endo B http://guidelines.endometriosis.org

  20. INFERTILITY – ART: IVF A http://guidelines.endometriosis.org

  21. IS VERWIJDERING VAN (EEN) ENDOMETRIOSECYSTE(N) VOOR IVF NUTTIG OF NODIG? Dr. C. Tomassetti, Prof Dr T. D’Hooghe Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum

  22. INFERTILITY – ART: IVF GPP http://guidelines.endometriosis.org

  23. Endometrioma en IVF: belangrijk? • Eerder klein aandeel in de IVF-populatie: • 10-25% van alle IVF-patiënten hebben endometriose • 17-44% met endometrioma • 2 situaties: • Enkel endometriose-gerelateerde infertiliteit • Operatieve laparoscopie als 1ste lijns fertiliteitstherapie (Chapron) • Negatieve invloed op spontane ovulatie-kans (Benaglia) • Tot 67% spontaan zwanger na chirurgie • Andere fertiliteits-beïnvloedende factoren • Heterogene groep

  24. Endometrioma en IVF: belangrijk? Barnhart et al, 2002

  25. Invloed van endometrioma op IVF • Aanwezigheid van endometrioma is geassocieerd met verminderde ovariele respons op gonadotrofines • observationele studie 36pat Somigliana et al 2006 • Unilateraal endometrioma(s) zonder voorafgaande chirurgie • Vergelijking aangetast versus niet-aangetast ovarium • Aantal codominante follikels:

  26. Invloed van endometrioma • Normale ovarium cortex rond de endometriosecyste Matsuzaki 2008, Yamaguchi 2008 • Expressie van indicatoren van DNA schade door oxidatieve stress • Hoger dan bij normale cortex rond dermoid en sereuze cysten • Verminderde follikel-densiteit • Het endometrioma beschadigt vermoedelijk het omringende ovariële weefsel • ?? Verwijderen van het endometrioma = verbeteren van het micromilieu voor de eicellen??

  27. Redenen voor cystectomie preIVF • Pijn • Uitsluiten maligniteit • Problemen bij eicelaspiratie voorkomen • Ovariële infectie – abces – verlies ovarium • Bloed als ideaal cultuurmedium voor bacteriën • Case reports abcessen • Aangeprikte cysten • Ondanks AB-profylaxe • Benaglia et al 2006 • 189 pat, 6 accidentele puncties, geen abces/ernstigePID • Niet kunnen aanprikken van follikels

  28. Verbetert een cystectomie de uitkomst van een IVF-behandeling?

  29. Effect van cystectomie Kumbak et al 2008

  30. Effect van cystectomie • Verwijderen van normaal ovarieel weefsel • Groter bij endometrioma’s dan bij andere cysten • Vaker bij patiënten met preop hormonale therapie • Vaker bij patiënten met geassocieerde DIE • Matsuzaki et al, Muzii et al • Risico op prematuur ovarieel falen (2%) of verminderde respons • Belang van een goede chirurgische techniek!!!!

  31. Effect van cystectomie • Retrospective matched case-control Garcia-Velasco et al 2004 • 56 direct IVF, 133 eerst chirurgie • Geen verschil • Aantal mature eicellen / embryo’s • Implantatiekans • Zwangerschapskans • Wel verschil • Oestradiol op dag van HCG • Totale dosis gonadotrofines • Review (6 retrospectieve studies) • Zwangerschapskans gelijkaardig / verminderd • Somigliana et al 2006

  32. Effect van cystectomie • Slechts één prospectief gerandomiseerde studie Demirol et al 2006 • 49 pat eerst chirurgie – 50 pat direct IVF • Resultaten: • Significant verschil in : • Duur stimulatie • Totale dosis gonadotrofines • Aantal mature eicellen • Geen verschil in : • Fertilisatieratio • Implantatie- en zwangerschapskans • Power!

  33. Effect van cystectomie • Meta-analyse 2009 Tsoumpou et al • Vijf studies • Geen verschil in zwangerschapskans • Geen verschil in uitkomst na stimulatie

  34. Effect van cystectomie • Cochrane Benschop et al, 2010 • MAIN RESULTS: Eleven trials were identified of which seven were excluded and four with 312 participants were included. No trial reported live birth outcomes. One trial compared gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist with GnRH antagonist. There was no evidence of a difference for clinical pregnancy rate (CPR), however the number of mature oocytes retrieved (NMOR) was greater with GnRH agonists (MD -1.60, 95% CI -2.44 to -0.76) and the ovarian response was increased (estradiol (E2) levels on day of human chorionic gonadotropin (hCG) injection) (MD -456.30, 95% CI -896.06 to -16.54).Surgery (aspiration or cystectomy) versus expectant management (EM) showed no evidence of a benefit for clinical pregnancy with either technique. Aspiration was associated with greater NMOR (MD 0.50, 95% CI 0.02 to 0.98) and increased ovarian response (E2 levels on day of hCG injection) (MD 685.3, 95% CI 464.50 to 906.10) compared to EM. Cystectomy was associated with a decreased ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation (COH) (MD -510.00, 95% CI -676.62 to -343.38); no evidence of an effect on the NMOR compared to EM. Aspiration versus cystectomy showed no evidence of a difference in CPR or the NMOR. • AUTHORS' CONCLUSIONS: There was no evidence of an effect on reproductive outcomes in any of the four included trials. Further RCTs of management of endometrioma in women undergoing ART are required

  35. ESHRE Guidelines Kennedy et al 2005 • Laparoscopische cystectomie wordt aangeraden pre-IVF: • Als de cyste meer dan 4cm is • Om de diagnose te bevestigen • Om het infectie-risico te reduceren • Om follikels beter bereikbaar te maken • Mogelijk om respons te verbeteren?

  36. ESHRE Guidelines Kennedy et al 2005 • Patiënte dient gecounselled te worden ivm risico’s op verminderde eierstokfunctie en verlies van de eierstok • Hogere drempel voor chirurgie in geval van voorgaande ovariële chirurgie

  37. De praktijk? • Compliance ESHRE-guidelines Gelbaya 2010 • online enquete bij 396 leden van de ESHRE Special Interest Groups (Reproductive Surgery and Endometriosis/Endometrium) response rate 27% • Chirurgie is de meest frequente behandeling pre-IVF (82.2%), • drainage and excisie van de cystewand (78.5%). • Medische behandeling pre-IVF: meestal GnRH analogen 3 maand gemiddeld • ‘The findings demonstrate that surgery remains the commonest treatment offered for women with endometrioma before IVF. This is in line with the recommendations of the ESHRE guidelines.’

  38. Besluit • Best level of evidence • Guideline: pre-IVF: chirurgie als de cyste groter is dan 4cm • Gebaseerd op 1 kleine RCT en vooral case-matched retrospectieve studies • Nood aan grote gerandomiseerde studie !

More Related