1 / 37

Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante

Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante. Arnaud Methlin. Intro. Chirurgie classique: - T1T2,N0 M0: S 5ans: 85-90% - T3 T4, N0 M0: S 5ans: 50% - N1 tout T, MO: S 5ans: 30% - répartition égales entre RL et méta

werner
Download Presentation

Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Cancer du Rectumles bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin

  2. Intro • Chirurgie classique: - T1T2,N0 M0: S 5ans: 85-90% - T3 T4, N0 M0: S 5ans: 50% - N1 tout T, MO: S 5ans: 30% - répartition égales entre RL et méta • Discussion RT adjuvante concerne donc: - les T 3 T4, N0 M0 - les N1 tout T, M0

  3. Anatomie du rectum • 12-14cm • S2-S3 plancher pelv (b sup releveurs) • 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat • 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti) en avt: - homme: apon de Denonvilliers - femme: mésorectum s’interrompt au nv de cloison recto-vaginale et paramètres

  4. anatomopathologie • Mésorectum: siège de la plupart des récid • Chir mésorectum vs chir classique: récid/2 • Cône inversé: chir + diff en bas mésorectum - large, T + proche fascia recti - T rectale en général: tx RL: 0 à 10% - T rectale basse: tx RL: 15 à 30% • Importance de la marge radiaire (circonf) cône + étroit en bas - Donc mésorectum = CTV

  5. anatomopathologie • Récidives locales: axe antéro-post Femmes: cloison recto-vaginale Hommes: concavité sacrée • Extension - pariétale dans l’axe du rectum: <1cm - circonférencielle dans graisse périrectale: jusqu’à 5cm

  6. Chimio RT post-op ou RT pré-op • Chimio RT post-op réduit tx RL et méta standard USA • RT pré-op divise par 2 tx RL • schéma court suédois 5x5gy, chir imméd • schéma long 25x1.8gy, chir différée • efficacité équivalente

  7. RT pré-op et exérèse mésorectum • Essai Hollandais: 2000pts - TME vs RT préop (5x5gy) puis TME: - formation préalable des chirurgiens - tx RL divisé par 2 par la RT - effet RT disparaît qd: marge radiaire<2mm ou T rectum distal - tx RL: TME seule: plateau à 3ans RTE puis TME: courbe continue à monter

  8. chimioRT préop: EORTC • 4 bras - RT préop seule - chimioRT préop FUFOL sem 1- 5 - RT préop et chimio postop - chimioRT préop et chimio postop • Tx RL divisé par 2 qd chimioRT: 17%8% • Augm tox aigue sans compromettre chir

  9. chimioRT préop: FFCD • RT pré-op vs chimio-RT pré-op • Ts les patients reçoivent chimio post-op • Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT

  10. chimioRT préop Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont des méta: que faire? • Intensifier de chimio conco à la RT??? FUFOLFU continu-XelodaFOLFOX… • Chimio d’induction avant la chimioRT?+++ • Induction par chimio + thérapie ciblée?

  11. Conservation sphinctériennemoment du choix du type de chir • Initial: « recommandation », on ne tient pas compte de la réponse au ttt préop • Après ttt d’induction mais évaluation diff du downsizing et du downstaging - TR: sous évalue rep T ds 78% des cas et ne prédit RC que ds 21% des T stérilisées - Écho endorectale et IRM pas meilleures

  12. Conservation sphinctérienne phases II • Phases II encourageantes mais période de prise en charge (année) est un facteur de prédiction de conservation aussi important que la RC: Amélioration - des techniques chirurgicales - de la formation des chirurgiens

  13. Conservation sphinctérienne: phases III décevantes • Chir vs RT puis chir: - 4 essais récents - seul l’essai NSABPdiff de tx de conserv

  14. Conservation sphinctérienne:phases III décevantes • RT vs chimioRT préop: 6 essais - Seul Lyonaugm tx conserv (intensif. induction) - Mais seulement: . 4 essais imposaient la TME . 2 essais posaient la question de la conservation sphinctérienne comme objectif premier - Analyse de sous-groupesbonne réponse tumorale corrélée à un plus grand tx de conservation

  15. Technique de RT: volume cible anatomoclinique • T moyen ou bas rectum mais pôle inf >2cm du sphincter: le mésorectum limite inf 1cm sous jonction ano-rectale • T dont pôle inf <2cm du sphincter (TR+++) inclure le périné vers fosses ischiorectales si nécessaire • En avant: au delà du mésorectum si T ant

  16. Technique de RT: volume cible anatomo-clinique • T ht rectum: - Cranio-caudal: mésorectum et 3cm au dessus de la T - Latéralement: 3cm en dh de paroi rectale - En arr: concavité sacrée • En avt: 3cm dvt la paroi rectale: à discuter car: - à ce nv le rectum est libre - pénalise grêle et vessie

  17. Technique de RT:volume cible prévisionnel • Mobilité du mésorectum Surtout pour sa partie haute Surtout en fonction du remplissage vésical

  18. Technique de RT • Fractionnement: résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais… • RT conformationnelle: dosi +belle que RT classique • IMRT: encore + élégant intérêt chez les vasculaires

  19. Technique de RTdosimétrie Rectum 2D

  20. Définition des faisceaux basée sur les repères osseux

  21. 3 coupes scanner pour évaluer la dose

  22. Technique de RTdosimétrie Rectum 3D

  23. Définition du volume tumoral sur scanner

  24. Définition des faisceaux à partir des volumes contourés

  25. Calculs dosimétriques précis

  26. Evaluation précise de la répartition de la dose en 3D

  27. Accès aux DVH

  28. Technique de RTdosimétrie IMRT

  29. L’intensité n’est pas la même en tout point du faisceau. MLC dynamique

  30. Optimisation de la répartition de la dose

  31. Comparaison des 3 techniques 2D 3D IMRT

  32. Technique de RT • Position: - procubitus: (+) compression, aplati ventre (-) les gros roulent sur leur ventre - décubitus: plus reproductible • Réplétion vésicale: - vessie pleine: (+) dosi (-) reproductibilité (irrégulier) - vessie vide: (+) reproductibilité (-) dosi moins bonne ts jours

  33. Technique de RT • Repositionnement • imagerie portale quotidienne: outil de repositionnement des manips bien avant d’être un outil de contrôle des médecins • Tenir compte de la dose apportée par ces images • IGRT: repositionnement grâce à un scanner embarqué: + précis

  34. surimpression • Rationnel (+): petites études non random Résultats meilleurs qd RC ou R majeure • Rationnel (-): But de RT préop: sécuriser le futur lit opératoire, ce qui reste après ablation totale du méso-rectum (la T part avec le MR) Cible de RT: la maladie microscopique ds et en périph du MR bien plus que la T macroscopique

  35. Surimpression: proposition raisonnable • Dose: 3x1.8gy ( on reste ds la fourchette des 45-50gy) • Volume: réduction ds sens crânio-caudal conservation des limites antéro-post et lat

  36. conclusion • chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4 résécables • Diminue tx récidive locale mais pas d’influence sur la survie • Sophistication des techniques devrait encore réduire la toxicité • Importance du contrôle local pour éviter le calvaire de l’évolution pelvienne

  37. Conclusion: Jacques Brel • L’inaccessible étoile: le chemin vers le contrôle de la maladie générale risque d’être encore très long • Mourir cela n’est rien, mais vieillir! (Brel) mais pourrir!!! (Methlin) • Donc importance fondamentale de - prévention - dépistage - contrôle loco-régional

More Related