Hjertersykdom og naturmidler

1. Hjertersykdom og naturmidler Norsk hjertesviktforum 11.11.11: Steinar Madsen Statens legemiddelverk

2. Nytte og risiko Virkning Nytte/risikoforhold = Bivirkninger

3. Er alternativ terapi farlig? • Lav risiko ved de fleste behandlingsformer • Sjelden alvorlige bivirkninger • Ett dødsfall per 400 000 akupunkturbehandlinger

4. Hva er betyr det? • Kosttilskudd (mat) • Brukes for å supplere kostholdet • Omega-3 • Naturmiddel (mat) • Brukes mot en bestemt tilstand • Solhatt mot lett forkjølelse • Tradisjonelt plantebasert legemiddel (legemiddel) • Godkjent på bakgrunn av bruk i folkemedisin • Egenbehandling, åpner for legekonsultasjon • Johannesurt • Naturlegemiddel (legemiddel) • Godkjent på bakgrunn av bruk i folkemedisin • Egenbehandling, tillater legekonsultasjon • Dvergpalme mot prostatabesvær

5. Grupper av naturmidler* • Homeopatiske preparater • Vitaminer, sporstoffer og mineraler • Plantepreparater • Animalske preparater • Kjemikalier • Annet *Naturmiddel brukes her som samlebetegnelse på kosttilskudd og naturmidler

6. Homeopatiske legemidler • Ekte homeopatiske legemidler er helt ufarlige • Allergiske reaksjoner kan forekomme på grunn av tilsetninger og forurensinger • Laktose • Fargestoffer • Gluten • Planteekstrakter • Mugg og sopp • Annet

7. Vitaminer, sporstoffer og mineraler • Store vitenskapelig studier har vist at vitamintilskudd ikke har noen positiv virkning hvis man spiser et normalt godt kosthold og ikke har spesielle sykdommer • Noen vitaminer kan være skadelige. • Beta-karoten øker kreftrisikoen hos røykere • Folsyre øker risikoen for kreft hos eldre • Anbefalt: • Folsyre før og under graviditet • D-vitamintilskudd er anbefalt • Omega-3-fettsyrer

8. Plantepreparater • Godkjent av Legemiddelverket • Ca. 20 produkter • Vært i bruk i minst 30 år • Virkning sannsynlig • Ikke dokumentert gjennom vitenskapelige undersøkelser • Egnet til egenbehandling • Ikke godkjente produkter • Tusenvis av produkter

9. Ikke godkjente plantepreparater - risiko • Giftig • Aristolochia, eteriske oljer • Allergiske reaksjoner • Solhatt, Johannesurt, eteriske oljer • Forurensninger • Tungmetaller, miljøgifter • Ulovlige tilsetninger • Smertestillende, steroider, andre legemidler

10. Animalske preparater • Fra rovdyrhorn til kjønnsorganer • Brukes blant annet som potensstyrkende midler • Lite brukt i Norge • Risikoen er først og fremst innhold av bakterier, virus og prioner • Meget streng holdning fra myndighetene i Norge

11. Kjemikalier • Et utall av forskjellige kjemikalier og legemiddellignende substanser • Dinitrofenol • Meget kraftig slankemiddel - livsfarlige bivirkninger i form av feber, muskelskader og evt. død, i bruk i Norge • Kreatinin og aminosyrer • Antagelig ufarlig, men ingen dokumentert effekt

12. Interaksjoner • Farmakokinetiske interaksjoner (”omsetning”) • Midler som hemmer eller fremmer opptak, nedbrytning eller utskillelse av hverandre • Farmakodynamiske interaksjoner (”virkning”) • Midler som svekker eller forsterker virkningen av hverandre

13. Farmakokinetiske interaksjoner • Viktige mekanismer • Cytokrom P 450-systemet • P-glykoprotein

14. Cytokrom P 450 - systemet • Familie med enzymer i tarm og lever • Omdanner stoffer til vannløselige forbindelser • Viktigste enzymer er: • 3A4: kalsiumblokkere, ciklosporin, erytromycin, statiner, r-warfarin • 2D6: betablokkere, SSRI, nevroleptika • 2C9: fenytoin, NSAID, s-warfarin, losartan

15. Hemmende og fremmende legemidler

16. Pasienthistorie 1 • En 85 år gammel kvinne fikk i 1991 en mekanisk aortaventil. • INR stabil mellom 2,7 og 3,5 • Hennes mann fikk kreft og gjennomgikk langvarig behandling, men fikk tilbakefall og døde. • Ved INR-kontroll åtte uker etter mannens død var INR 1,5 • Hva kan forklaringen være?

17. Johannesurt • Johannesurt (Prikkperikum, Hypericum perforatum) • Brukes ved depresjon, slapphet og dårlig matlyst • Flere aktive stoffer (hypericin, hyperforin m.fl.) • Påvirker serotonin i nerveceller • Kliniske forsøk sprikende • Effekt på linje med SSRI-preparater?

18. Johannesurt - farmakokinetiske interaksjoner • Ciklosporin, takrolimus: Redusert blodkonsentrasjon, avstøtning (induksjon CYP 3A4) • HIV-midler: Redusert blodkonsentrasjon, redusert effekt (induksjon CYP 3A4) • Warfarin: Redusert INR, fare for blodproppdannelse (induksjon CYP 3A4) • P-piller: Redusert østrogenkonsentrasjon, fare for blødninger og uønsket svangerskap • (induksjon CYP 3A4) • Antiepileptiske medisiner: Redusert konsentrasjon av fenytoin og karbamazepin • (induksjon CYP 3A4)

19. Forklaring • Pasienten var deprimert. Legen spurte om hun ville prøve medisiner og hun fikk resept på citalopram. • Pasienten spurte om det var i orden at hun fortsatte med et naturmiddel som hun hadde fått av en venninne • Legen spurte da hvilket middel dette var, og hun fortalte at det inneholdt Johannesurt • Behandlingen med naturmidlet ble stanset og INR stabiliserte seg på rundt 3,0 med samme dose som tidligere.

20. P-glykoprotein Grapefruktjuice P-glykoprotein Tarm Blodbane

21. Pasienthistorie 2 • En 76 år gammel kvinne ble innlagt på sykehuset etter at hun hadde blitt forvirret, fått nedsatt matlyst, frostanfall og feber • Hun brukte escitalopram mot depresjon, ACE-hemmer for høyt blodtrykk og statin • Hva kan forklaringen være?

22. Johannesurt og farmakodynamiske interaksjoner • Johannesurt forsterker virkningen av legemidler som øker serotoninvirkning i hjernen • Sammen med SSRI: Fare for øket effekt og utløsning av serotonergt syndrom • Pasienten hadde fått serotonergt syndrom

23. Warfarin og naturmidler • Warfarin er det legemidlet som gir flest alvorlige og dødelige bivirkninger i Norge • Bivirkninger skyldes: • Høy INR som gir blødninger • Lav INR som gir blodpropp • Warfarin skal ikke brukes sammen med naturmidler uten nøye kontroll

24. Pasienthistorie 3 • 83 år gammel mann, hjerteinfarkt, bypassoperasjon og hjertesvikt klasse II-III • ACE-hemmer, betablokker, vanndrivende ved behov, acetylsalisylsyre, statin • Litt høy S-kreatinin (130-170 μmol/L) og S-kalium (4,8-5,1 mmol/L) • Økende blodtrykk, legen vurderte å gi ham amlodipin • Ved kontroll 3 måneder senere var han kvalm og hadde dårlig matlyst • S-Kalium 7,3 mmol/L og S-kreatinin 193 μmol/L. • Hva kan forklaringen være?

25. Forklaring • Pasienten hadde begynt med salterstatning • Bordsalt inneholder NaCl • Salterstatninger inneholder KCl og MgCl2 i tillegg • Ufarlig for de fleste • Farlig for pasienter som bruker kaliumsparende legemidler eller har nyre- eller hjertesvikt • Noen alternative salter er merket med advarsel, andre ikke

26. Hagtorn ved hjertesvikt • Hagtorn (Crataegus monogyna) har lang tradisjon ved hjertesvikt • Flere studier har vist symptombedring • De siste studiene viser ingen effekt • Kan ikke tilrås

27. Fusk og fanteri • Slankepille som inneholdt bendelormegg • Kinesiske urtemedisiner som inneholder aristolochia • Slanketabletter som inneholder thyroxin, efedrin og koffein • Hudkremer som inneholder sterke steroider • Midler mot leddgikt som inneholder smertestillende legemidler og steroider

28. Aristolochia-katastrofen i Belgia • Planter fra Aristolochia-familien (holurt) har lange tradisjoner i kinesisk urtemedisin • Inneholder aristolochia-syrer som gir nyresvikt og kreft i urinveiene • Over 50 pasienter måtte nyretransplanteres i Belgia - senere har mange fått kreft

29. Fortodol-saken • I 2008 og 2009 fikk åtte pasienter akutt leversvikt og to døde etter å ha brukt preparatet Fortodol • Ulovlig tilsetning av nimesulid

30. Ginseng (Panax ginseng) • Styrkende kosttilskudd • Lang tradisjon blant annet i Kina • Skal virke som antioksidant og motvirke stress (adaptogen virkning) • Kan gi nedsatt effekt av warfarin • Mulig økt blødningstendens i kombinasjon med platehemmere, inkludert acetylsalisylsyre • Mye av den ginseng som selges er falsk

31. Tempeltre (Ginkgo biloba) • Skal forbedre sirkulasjonen, beskytte mot frie radikaler og motvirke blodpropp • Ginkgo har ikke virkning mot demens og Alzheimers sykdom • Rapporter om økt INR og økt effekt av platehemmere • Pasienter som bruker warfarin og platehemmere bør unngå Ginkgo • Ginkgo bør seponeres før større operasjoner

32. Fytoøstrogener • Fytoøstrogener som finnes bl. a. i soya, rødkløver og humle • Selges som naturlig hormontilskudd ved overgangsplager • Liten effekt i kliniske studier • Kan muligens gi celleforandringer i livmorslimhinnen og kan muligens gi risiko for brystkreft • Kvinner med aterosklerotisk hjertesykdom bør unngå slike preparater • N/R-forhold: Vanskelig å bedømme, sannsynlig nøytral

33. Hvordan får vi kunnskap om bivirkninger av naturmidler? • Bivirkningsmeldinger • Norge • WHO • Pasienthistorier • Vær oppmerksom på muligheten for at et naturmiddel har gitt uvanlige reaksjoner

34. Bivirkningsmeldinger på naturmidler • Trolig underrapportering • 2004: 27 (ett dødsfall) • 2005: 36 • 2006: 29 • 2007: 30 • 2008: 35 (to dødsfall) • 2009: 52 • 2010: 29 • Hva kan gjøres? • Hele gruppen av naturmidler står på overvåkingslisten • Meldinger fra farmasøyter fra 2005 • Meldinger fra pasienter fra 2010

35. Råd til pasienter (1) • Alle pasienter som bruker legemidler bør snakke med lege eller apotek før de begynner med naturmidler • Vær forsiktig med å kjøpe naturmidler over internett • Ikke ta med naturmidler fra utlandet • Meld fra om bivirkninger

36. Råd til pasienter (2) • Følgende pasienter bør ikke bruke naturmidler uten etter avtale med lege: • Pasienter som bruker blodfortynnende legemidler (warfarin, dabigatran, rivaroksaban) • Pasienter med epilepsi • Pasienter som har transplantert organer • Pasienter som får behandling for kreft • Pasienter som bruker mange legemidler eller har alvorlige sykdommer

37. Råd til helsepersonell • Spør alltid om pasienten bruker naturmidler • Hos fastlegen, ved innleggelse osv. • Advar mot kjøp av naturmidler og legemidler over internett • Kun dersom man er sikker på at det er en seriøs forhandler

38. Konklusjon • Vi vet lite om interaksjoner og bivirkninger av naturmidler – særlig for nye ”motepreparater” • Leger og pasienter snakker alt for lite om bruk av naturmidler!