Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014

1. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014 Preliminär version publicerad i juni 2014

2. Nationella riktlinjer för diabetesvård – preliminär version • Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014 är en uppdatering av riktlinjerna som publicerades 2010. • Berör typ-1 respektive typ-2 diabetes hos vuxna. • Områden i riktlinjen: screening, prevention och levnadsvanor, glukoskontroll, hjärt- och kärlsjukdom, omvårdnad, komplikationer, graviditetsdiabetes. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

3. Vad är Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg?

4. Varför nationella riktlinjer? • God vård och omsorg på lika villkor • Använda resurser effektivt • Utveckling och uppföljning av kvalitet Hitta alla riktlinjer på http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

5. Vad är nationella riktlinjer? • Stöd vid fördelning av resurser • Underlag för beslut om organisation • Stöd vid beslut om behandling • Kan bidra till lokala och regionala vårdprogram och rutiner Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

6. När behövs nationella riktlinjer? Då det finns behov av vägledning, till exempel vid: • praxisskillnader över landet • kontroversiellt område (exempelvis behandling som professionen har olika uppfattning om) • etiskt dilemma (till exempel riskfyllda behandlingar, utsatta grupper, nedsatt autonomi) • åtgärd som ges till många patienter och därmed medför höga kostnader eller vid åtgärd som är dyr eller har tveksam kostnadseffektivitet. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

7. Vilka vänder sig nationella riktlinjer till? Socialstyrelsens nationella riktlinjer riktar sig till alla som arbetar med vård och omsorg: verksamhetschefer, klinikchefer, läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, socionomer, dietister, psykologer, kuratorer, tandläkare, tandsjuksköterskor, tandhygienister, verksamhetsutvecklare, kvalitetssamordnare, beteendevetare, regionföreträdare, politiker, processägare, utbildare inom vård och omsorg, vårdutvecklingsledare med flera. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

8. Riktlinjerna är en del av en evidensbaserad praktik • Den bästa tillgängliga kunskapen – nationella riktlinjer • Den professionelles expertis  • Den berörda personens erfarenhet och önskemål • Den berörda personens situation samt kontextuella omständigheter Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

9. Riktlinjeprocessen - det här är en preliminär version FÖRBEREDELSER & AVGRÄNSNING KUNSKAPS-UNDERLAG - sökning, granskning & gradering PRIORITERINGS- ARBETE - rekommendationer UPP- DATERING PRELIMINÄR VERSION - regionala seminarier SLUTLIG VERSION MÄTA & FÖLJA UPP Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

10. Vad består riktlinjerna av? • Stöd för styrning och ledning (bok) • Centrala rekommendationer • Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser • Indikatorer för uppföljning Ladda ner och beställ på www.socialstyrelsen.se • Vetenskapligt underlag och alla rekommendationer • Sökbar databas på webben (i samband med slutversion) • Patient/brukarversion (i samband med slutversion) Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

11. Nationella riktlinjer Så tas de fram och används Riktlinjerna tas fram i en stegvis process i samarbete med experter inom aktuellt område. De ger rekommendationer om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd. Rekommendationerna utgår från skalan 1–10, där 1 är bäst och 10 är sämst. Bildtext Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

12. Beskrivning av typerna av rekommendationer? Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

13. Hur vet vi att nationella riktlinjer gör skillnad? • Socialstyrelsen gör nationella utvärderingar av vården och omsorgen som utgår från rekommendationerna i nationella riktlinjer. • Utvärderingarnas syfte är att belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen. • Exempel på utvärderingar: schizofreni, cancer och diabetes. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

14. Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014 – preliminär version

15. Bakgrund • Cirka 4–6 procent av Sveriges befolkning i åldern 16–84 år har diabetes. • De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes. • Gemensamt för typ 1- och typ 2-diabetes är förhöjda blodglukosvärden och en ökad risk för komplikationer ju längre tid man haft sjukdomen och ju högre blodglukosnivån legat över tid. • Vanliga komplikationer är nervskador, njurskador och förändringar i ögonbotten. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

16. Nationell utvärdering 2011 • Landstingen och regionerna upplever att de har ett gott stöd av de nationella riktlinjerna för diabetsvård 2010. • Det finns ett antal förbättringsområden inom såväl landstingen och regionerna som kommunerna, där hälso- och sjukvården behöver lägga ytterligare kraft samt i ännu högre grad följa riktlinjerna. • Diabetesvården visar i de flesta fall positiva resultat och på stadig förbättring. • Resultaten är lägre inom de områden där en mer fördjupad, frekvent och varaktig kontakt krävs mellan hälso- och sjukvården och patienten. Läs mer: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-1-1 Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

17. Om de uppdaterade riktlinjerna

18. Nationella riktlinjer för diabetesvård 2010 Vad är nytt? Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

19. Preliminär version 2014 Totalt omfattar riktlinjen ca140 rekommendationer varav 46 är centrala rekommendationer. • 65 rekommendationer har omprioriterats. • Ca 60 är oförändrade. • 14nya rekommendationer ex. munhälsa. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

20. Områden i den uppdaterade riktlinjen för diabetesvård • Screening, prevention och levnadsvanor • Glukoskontroll • Hjärt- och kärlsjukdom • Omvårdnad • Komplikationer • Graviditetsdiabetes och graviditet vid känd diabetes Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

21. Centrala rekommendationer

22. Centrala rekommendationer Centrala rekommendationer är de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. • Ny - betyder en helt ny rekommendation • * Reviderad – underlaget reviderat, ny rekommendation som är högre (↑) eller lägre (↓) jämfört med 2010 års riktlinjer. • = Oförändrad – underlaget och rekommendation oförändrad som 2010. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

23. Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården kanerbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (↓). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska risken för att utveckla typ 2-diabetes hos personer med ökad risk. Åtgärden ökar patientnyttan och är också kostnadsbesparande eller har en låg kostnad per effekt jämfört med inget strukturerat program. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

24. Stöd till förändrade levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditetsdiabetes - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd till förändrade levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom till kvinnor som har haft graviditetsdiabetes. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det är en enkel åtgärd som kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes i en grupp med hög risk. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

25. Behandling med lipidsänkande läkemedel - Ny Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (↑) NY • erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (↑) NY Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillstånden innebär stor svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på förtida död och hjärt-kärlsjukdom. För gruppen mest sjuka äldre kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

26. Behandling med lipidsänkande läkemedel - Ny Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (↓) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillstånden innebär måttlig-stor svårighetsgrad och att åtgärderna har effekt på död och hjärt-kärlsjukdom. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

27. Behandling vid högt blodtryck* Hälso- och sjukvården börerbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på både död och hjärt-kärlsjukdom och att tillståndet har en stor svårighetsgrad. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

28. Rökstopp - = Hälso- och sjukvården börerbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en stor svårighetsgrad. Det vetenskapliga underlaget för effekt på hjärt-kärlhändelser specifikt för personer med diabetes är begränsat, men pekar i samma gynnsamma riktning som effekten i den generella befolkningen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

29. Fysisk aktivitet - = Hälso- och sjukvården bör • erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes • erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1-diabetes. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att åtgärden har effekt på dödlighet och hjärt-kärlsjukdom samt att fysisk aktivitet i kombination med kostråd medför en låg kostnad per effekt jämfört med sedvanlig behandling. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

30. Intensivbehandling för att sänka HbA1c - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att åtgärden har stor effekt på hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer samt att åtgärden medför en låg till måttlig kostnad per effekt jämfört med standardbehandling. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

31. Intensivbehandling för att sänka HbA1c - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blod-glukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att åtgärden har stor effekt på hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer samt att åtgärden medför en låg till måttlig kostnad per effekt jämfört med standardbehandling. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

32. Intensivbehandling för att sänka HbA1c* Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad åter-stående livslängd och annan sjukdom (↓). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

33. Regelbunden undersökning av albumin i urinen - Ny Hälso- och sjukvården börerbjuda regelbunden undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Albumin i urinen är en mycket stark riskmarkör för allvarlig njurskada, hjärtinfarkt, stroke och förtida död. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

34. Ögonbottenundersökning - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda ögonbotten-fotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad och att risken för utveckling av synnedsättning minskar genom regelbunden undersökning och behandling vid behov. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

35. Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning* Hälso- och sjukvården bör • erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). • erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (↑)*. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har effekt på flera avgörande och viktiga effektmått samt att åtgärden har en låg–måttlig kostnad per effekt. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

36. Patientutbildning i grupp - = Hälso- och sjukvården bör • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 1-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens. Motivering: Avgörande för rekommendationen är åtgärdens effekt på HbA1c och att åtgärden har en låg kostnad per effekt jämfört med individuella utbildningsprogram. Patientutbildning är dessutom en förutsättning för bra resultat av annan behandling. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

37. Patientutbildning med hänsyn till kulturell bakgrund - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes och annan kulturell bakgrund. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på HbA1c. Patientutbildning är dessutom en förutsättning för bra resultat av annan behandling. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

38. Egenmätning av blodglukos - = Hälso- och sjukvården bör • erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1- eller typ 2-diabetes som behandlas med insulin • erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna är en nödvändig förutsättning för behandlingen och utgör en säkerhetsåtgärd för att undvika allvarlig hypoglykemi respektive har stöd i beprövad erfarenhet samt kan ha ett pedagogiskt syfte. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

39. Egenmätning av blodglukos* Hälso- och sjukvården kan erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (↑). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en liten svårighetsgrad och åtgärdens effekt på HbA1c. Kostnadseffektiviteten har förbättrats över tid då kostnaden för åtgärden har sjunkit. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

40. Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan • erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi NY. • erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillståndet har stor svårighetsgrad samtidigt som det vetenskapliga underlaget för effekt är otillräckligt för flera viktiga effektmått. Kontinuerlig subkutan glukosmätning har dock effekt på HbA1c och kortvarig mätning i diagnostiskt syfte har stöd i beprövad erfarenhet. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

41. Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning till personer med typ 1-diabetes utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi NY. • erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes utan problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillståndet har en lägre svårighetsgrad. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

42. Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visad effekt på dödlighet och komplikationer samt HbA1c. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

43. Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin • erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, sulfonureider eller repaglinid som monoterapi (↑)* • erbjuda personer med typ 2-diabetes sulfonureider eller repaglinid som tillägg till metformin(↑)*. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att sulfonureider och repaglinid i monoterapi ger en sänkning av HbA1c som är jämförbar med metformin. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

44. Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården kan • erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin(7↑) • erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin(↑). Motivering: Avgörande för rekommendationen av GLP-1-analoger som tillägg till annan peroral behandling är att den ger en tilläggseffekt på HbA1c och viss viktminskning. Avgörande för rekommendationen av DPP4-hämmare i monoterapi är att den har sämre effekt på HbA1c jämfört med metformin, sulfonureider och repaglinid i monoterapi. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

45. Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes – NY Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin • erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin(↓)* • erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metforminNY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att de har sämre effekt på HbA1c än alternativa behandlingar och medför hög risk för biverkningar. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

46. Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes För gruppen MSÄ, vid samtliga ovanstående rekommendationer av glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes, är det extra viktigt att ta ställning till om rekommendationerna av glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

47. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes - = Hälso- och sjukvården bör • erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi • erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har likvärdig effekt på HbA1c jämfört med alternativa insulinsorter (långverkande insulinanaloger) och att kostnaden per effekt är hög samt att åtgärderna tycks ge färre nattliga hypoglykemier jämfört med NPH-insulin och att kostnaden per effekt är låg–måttlig. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

48. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi • erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har en hög kostnad per effekt respektive en måttlig kostnad per effekt jämfört med glargin och en hög kostnad per effekt jämfört med NPH-insulin, samtidigt som effekten på HbA1c tycks vara likvärdig med alternativen. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

49. Insulinpump med/utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården bör • erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi. Hälso- och sjukvården kan • erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillståndet har en stor svårighetsgrad. Samtidigt är det vetenskapliga underlaget för åtgärdens effekt begränsat. Det finns också en osäkerhet om åtgärdens kostnadseffektivitet. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

50. Insulinpump med/utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes utan åter-kommande hypo- eller hyperglykemi (↑)* • erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes utan återkommande hypo- eller hyperglykemi NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en lägre svårighetsgrad jämfört med om patienten även har problem med återkommande hypo- eller hyperglykemi. Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version