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Allergie et corticothérapie

Allergie et corticothérapie. Daniel Vervloet, Antoine Magnan, Université de la Méditerranée, EA 3287, Marseille. Deux cadres distincts. Anaphylaxie aigue: Choc anaphylactique Œdème de Quincke Asthme aigu. Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle.

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Allergie et corticothérapie

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Presentation Transcript

  1. Allergie et corticothérapie Daniel Vervloet, Antoine Magnan, Université de la Méditerranée, EA 3287, Marseille COPACAMU Mars 2005

  2. Deux cadres distincts • Anaphylaxie aigue: • Choc anaphylactique • Œdème de Quincke • Asthme aigu COPACAMU Mars 2005

  3. Prévalencede l’allergie mortelle et presque mortelle • Anaphylaxie sévère (grade 3-4) :1-3 pour 10 000 habitants • Mortelles dans 0.65 à 2% des cas • Grande variabilité selon les études… Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005 COPACAMU Mars 2005

  4. Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005 COPACAMU Mars 2005

  5. Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005 COPACAMU Mars 2005

  6. Prévalence de l’allergie mortelle et presque mortelle Moneret-Vautrin, Allergy avril 2005 COPACAMU Mars 2005

  7. Recommandations UK Histoire compatible (peau) O2 Stridor, wheeze, détresse respi, choc Adrénaline Répétée 5 mn plus tard Emerg Med J 2001, 18: 393 Anti-histaminique Toute réaction sévère ou récidivante et si asthme Hudrocortisone 0.1 à 0.5 g Si pas de réponse, 1 à 2l de remplissage COPACAMU Mars 2005

  8. En pratique… • Etude rétrospective multicentrique de 678 visites aux urgences pour allergie alimentaire • Asthme présent dans 19 % • 50 % de réactions sévères • 54 % traités aux urgences par corticoïdes, vs 42 % si réaction peu sévère Clark, J Allergy Clin Immunol 2004 COPACAMU Mars 2005

  9. En pratique… COPACAMU Mars 2005

  10. Mais quel niveau de preuve ? • Les solucorticoïdes… agissent avec retard, améliorent irrégulièrement la phase tardive du choc et n’évitent pas toujours la rechute Herman, « choc anaphylactique », in « traité d’allergologie », Vervloet et Magnan eds, Flammarion 2003. Pour l’asthme associé, probablement ! COPACAMU Mars 2005

  11. CS par voie systémique dans l’asthme aigu • Délai d’action ? • Bénéfice réel 6 à 12h plus tard: les donner le plus tôt possible… mais pas evidence-based • Quelle dose ? • USA : 120-180 mg/j 2j puis 60mg/j, jusqu’à DEP 70 % • Ailleurs : 40 à 60 mg/j • Quelle voie ? • Per os = IV McFadden, Am J Respir crit care med 2003 COPACAMU Mars 2005

  12. Méta-analyse sur les admissions et le DEP N 38 140 54 74 81 75 88 98 97 70 45 56 Pop A E A E E E E A A E A A Durée 6 5 NR 3 6 4 V 6 V 4 1 2 Molec HC PN MP MP MP P MP HC MP PN MP MP CJ DEP Adm DEP Adm DEP Adm Adm DEP Adm Adm Adm DEP Adm DEP Adm DEP Adm DEP Adm DEP Résultat N P adm DEP P adm P N P adm si sévère N N P adm N Dep P adm N P DEP N adm McFadden Storr Sneider Tal Stein Scarfone Wolfson Rodrigo Littenberg Connett Lin Lin Rowe, Cochrane Database Syst review 2001: 1:CD002178 COPACAMU Mars 2005

  13. Méta-analyse sur les admissions et le DEP Rowe, Respir Med 2004, 98: 275 COPACAMU Mars 2005

  14. CS par voie systémique ds l’asthme aigu : Questions en suspens • Dose • Durée de traitement • Facteurs prédictifs de rechute ? • VEMS < 50% valeur prédite à la sortie • Histoire naturelle inconnue • Facteurs déclenchants variés • « Corticorésistance » ??? COPACAMU Mars 2005

  15. Place des CSI dans l’asthme aigu N 111 60 44 22 94 54 80 100 60 ICS Neb Dex BDP + IVMP vs IVMP Bud Bud vs PN Flun BDP Bud vs PN FDP HD Bud vs MP + MD Bud TT st O O N O O O N O N CJ Adm DEP Adm Adm DEP DEP Adm DEP Adm DEP DEP Adm DEP Res N N P N P N N N N Scarfone Guttman Sung Volovitz Rodrigo Afilalo Devidayal Schuh Nuhoglu McFadden, Am J Respir Crit Care Med 2003 COPACAMU Mars 2005

  16. Recommandations • Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’Urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson) Réanimation 2002 ; 11 : 366-374 COPACAMU Mars 2005

  17. Recommandations • Intérêt de la prescription systématique et précoce n’est plus discuté (b) • Posologies élevées inutiles (1a) • 1-2 mg/kg/j MP • Voie orale = voie IV • Durée ? • CSI sans intérêt COPACAMU Mars 2005

  18. Recommandations : GINA 2004 • « Systemic CS speed resolution of exacerbations and should be considered integral to the management of all but the mildest exacerbations (Evidence A) » • Voie orale = voie parenterale • 4 heures avant d’agir • 40mg/j efficace (evidence B) • 10 à 14j chez l’adulte (evidence D) • Pas de diminution progressive (evidence D) http://www.ginasthma.com/ COPACAMU Mars 2005

  19. En pratique: Etude ASUR • 3772 patients en asthme aigu • Dont 1834 avec exacerbations sévères • 975 avec menace vitale • 963 en exacerbation légère à modérée. Salmeron, Lancet 2001, 358: 629 COPACAMU Mars 2005

  20. En pratique: Etude ASUR TT de fond ICS OS LABA Tt urgence Beta 2 Antichol Syst Sté Risque mortel 50 14 24 95 51 68 Sévère 49 10 22 93 50 61 Légere/modérée 44 5 18 89 45 49 Salmeron, Lancet 2001, 358: 629 COPACAMU Mars 2005

  21. Conclusion: Corticoïdes aux urgences en allergologie • Anaphylaxie aigue : • Niveau de preuve faible pour l’utilisation des corticoïdes • A utiliser si bronchospasme, asthme connu, ou récidive • Asthme: • Niveau de preuve élevé • Doir être suivie d’un tt de fond comportant des CSI COPACAMU Mars 2005

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