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Allergie et hypersensibilité

Allergie et hypersensibilité. Cas cliniques. Cas clinique N°1. Inès 1 an présente depuis l’âge de 3 mois une éruption cutanée érythémateuse et prurigineuse (avec des lésions de grattage), suintante par endroit.

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Allergie et hypersensibilité

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Presentation Transcript

  1. Allergie et hypersensibilité Cas cliniques

  2. Cas clinique N°1 • Inès 1 an présente depuis l’âge de 3 mois une éruption cutanée érythémateuse et prurigineuse (avec des lésions de grattage), suintante par endroit. • Ces lésions touchant essentiellement les joues et le tronc, évoluent par poussées et sont apparues au moment du sevrage.

  3. Cas clinique n°1 • Quel diagnostic évoquez-vous? Argumentez. Quels éléments à rechercher à l’interrogatoire, vont appuyer votre diagnostic ? • Quel bilan demandez-vous? Sur quels arguments? • Décrivez votre traitement. • Existe-t’il des mesures de prévention?

  4. Cas clinique N°1 • Dermatite atopique ou eczéma. Topographie typique : atteinte du tronc, des convexités des membres et du visage avec respect de la zone centro-faciale et des plis (= après 2 ans). Aspect typique: en phase aiguë, lésions érythémateuses, oedémateuses, suintantes, vésiculeuses puis crôuteuses. La peau est sèche en dehors des poussées (xérose). Prurit: Constant après 3 mois Evolution chronique par poussées ATCD personnels ou familiaux d’ atopie Début des symptômes

  5. Cas clinique N°1 • Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic positif (une éosinophilie et une ↑des IgE sont fréquemment observées). Examens complémentaires dans 3 indications : • Echec au traitement adapté bien conduit • DA et infléchissement staturo-pondérale • DA avec allergie alimentaire ou de contact Bilan : NFP, IgGAM, allergo

  6. Cas clinique N°1 • TTT de la maladie en poussée: • Dermocorticoïdes : effet AI et IS Activité de I (très forte) à IV (faible) Ex : II (Locatop 0,1%) III (Locapred 0,1%) IV (Hydrocortisone) 1 fois /jour (le soir après le bain) Sevrage progressif en surface ou TTT alterné (1j/2 ou 1j/3) Durée 7-10j CI : siège, paupière; Eviter le visage Max : 30g/mois (II); 50g (III) chez NRS Eviter les préparations magistrales

  7. Cas clinique N°1 • TTT d’entretien : • Emollients +++ Barrière cutanée Quotidien voire pluriquotidien, sur tout le corps +/- avec cuivre et zinc (AI et anti-infectieux) Non remboursés par SS sauf cérat de Galien et Dexéryl 250g

  8. Cas clinique N°1 • Education +++ Maladie chronique => Bonne observance Bain < 35°, bref, savon surgras Habillement :  coton,  laine Ongles courts Vaccins en peau saine  Eviter tout contact avec herpès

  9. Cas clinique N°1 • Autres : • Anti-H1 = prurit intense (Primalan, Atarax) • Protopic (Dermato et Pediatre) : Tacrolimus ou FK 506 = IS En cas d’échec des DC, efficace en 3 semaines • ABttt locale et générale (surinfection) • ATS locaux : cure courte • Photottt si > 10 ans, ciclosporine chez adulte, • Cure thermale : Rare, éducation • Prise en charge psychologique • CI des corticoïdes généraux

  10. Cas clinique N°1 • Mesures de préventions : Education : restauration de la barrière cutanée Allaitement maternel jusqu’à 6 mois Diversification après 6 mois (ATCD d’ atopie) Eviter l’exposition allergénique (acariens et animaux) et Tabac (↑ IgE)

  11. Cas clinique N°1 • Un mois plus tard, vous revoyez Inès en consultation : La maman vous raconte qu’après une phase d’amélioration, Inès présente une nouvelle poussée d’eczéma. • Inès a 39°, elle est en mauvais état général et présente des lésions suintantes et nécrotiques.

  12. Cas clinique N°1 • Quel est votre diagnostic des lésions présentées par Inès ? • Quelles sont les grandes lignes de votre traitement?

  13. Cas clinique N°1 • Aggravation brutale + altération de l’état générale = Surinfection cutanée à herpès virus = ∑d de Kaposi Julius Berg Recherche d’un contage herpétique (bouton de fièvre) Souvent associée à une surinfection staphylococcique

  14. Cas clinique N°1 • TTT : • Hospitalisation • VVP • ABttt générale anti-staphylocoque (Augmentin = 80 à 100 mg/kg/j) et herpétique (Zovirax = 10 mg/kg/8h • Soins locaux : émollients puis DC

  15. Cas clinique N°2 • Vous voyez en urgence Mathieu âgé de 3 mois qui présente depuis une semaine des vomissements de plus en plus fréquent. Depuis 24h les selles sont devenues plus liquides et il refuse même le biberon. • Mathieu est en cours de sevrage de l’allaitement et sa maman vous rapporte qu’à plusieurs reprises il a présenté une éruption fugace du pourtour buccal suite à la prise du biberon avec depuis ce jour une accentuation des lésions érythémateuses sur tout le corps. • A l’examen Mathieu est en bon état général, il est apyrétique, il n’a pas pris de poids depuis une semaine. L’examen clinique est sans particularité hormis l’éruption cutanée d’allure urticarienne. • Il n’existe pas de notion de contage infectieux. Les ATCD familiaux retrouvent un eczéma du côté maternel.

  16. Cas clinique N°2 • Quel diagnostic évoquez-vous? Argumentez. • Quels éléments vont confirmer votre diagnostic? • Quelle est votre prise en charge immédiate? • Quels conseils donnez-vous à la maman concernant la diversification alimentaire? • Quelle est l’évolution de l’affection présentée par Mathieu et comment s’assure t’on de sa guérison ?

  17. Cas clinique N°2 • Allergie aux protéines du lait de vache. Apparition au moment du sevrage Symptômes évocateurs : signes digestifs (vomissement, diarrhée, stagnation pondérale), urticaire et rougeur péri-buccale

  18. Cas clinique N°2 • Allergie IgE médiée = prick test au lait et Rast PLV (lait total, caséine, β-lactoglobuline, α-lactalbumine) Formes digestives et eczéma = Patch-test au lait (Diallertest) Pour certaines formes en particulier digestives, le bilan est négatif et c’est le test TTT d’éviction qui permettra le Dg.

  19. Cas clinique N°2 • Substitution des PLV: Hydrolysat de PLV : Caséine : Prégestimil Protéines du lactosérum : Peptijunior Soja et collagène de porc : Prégomine Formule à base d’acides aminés: Néocate Protocole en cas de prise accidentelle de lait Régime d’éviction des PLV

  20. Cas clinique N°2 • Eviction de toutes les PLV jusqu’à la réintroduction à 1 an : beurre, crème, tous les produits laitiers, bien lire les étiquettes. Diversification alimentaire à partir de 6 mois. Introduction des aliments 1/1 Œuf, poisson après 1 an Légumineuses, fruits à coque et exotiques après 3 ans

  21. Cas clinique N°2 • Guérison : 8/10 enfants à 3 ans Réintroduction des PLV à 1 an en Hôpital de jour (Risque de choc anaphylactique) Risque d’apparition d’autres manifestations allergiques (rhinite, asthme, allergie alimentaire)

  22. Cas clinique N°2 • Mathieu a maintenant 2 ans et vous êtes appelé en urgence à son domicile car il présente des difficultés respiratoires soudaines apparues après absorption d’une mousse au chocolat. • A l’examen, il présente un œdème des paupières et des lèvres, une détresse respiratoire avec des sibilants à l’auscultation et une éruption maculo-papuleuse prurigineuse généralisée. • TRC < 3s, TA = 10/6, П = 100/mn

  23. Cas clinique N°2 • Quel est votre diagnostic? Argumentez. • Quel est votre traitement? • Quelle évolution immédiate redoutez-vous et quelle est la prise en charge si elle survient? • Quelle est la prise en charge ultérieure de cet enfant?

  24. Cas clinique N°2 • Réaction allergique immédiate IgE médiée (type I de Gell et Coombs). • Symptômes typiques d’allergie touchant différents organes : • Peau : urticaire et angiooedème • Poumon : asthme • Allergie alimentaire probablement à l’oeuf

  25. Cas clinique N°2 • TTT : • Anti-H1 : Aerius, Primalan • Corticoïdes : Solupred = 1 à 2 mg/kg • Β2-mimétiques : Ventoline = 2B/10 mn (au babyhaler!!)

  26. Cas clinique N°2 • Evolution vers un œdème de Quincke et/ou choc anaphylactique Prise en charge : Adrénaline IM (0,01mg/kg), face antéro-latérale de la cuisse Corticottt générale : 2mg/kg (délai d’action de 1 à 3 h) Poursuite des β2-mimétiques en bouffées ou Bricanyl en sous-cutané Transfert SAMU avec hospitalisation au minimum 24h (réactions biphasiques) Surveillance scope, TA, sat VVP, position demi-assise Soutien hémodynamique, oxygénottt Nébulisations β2-mimétiques +/- IV

  27. Cas clinique N°2 • Bilan allergologique : Prick-tests aux extraits ou aliments natifs IgE spécifiques des aliments TPO : pas en pratique Cla 30 trophallergènes ou Trophatop quand aucun élément déclenchant retrouvé à l’interrogatoire PAI (Projet d’accueil individualisé) : Définit la CAT si un accident allergique survient à l’école Comporte anti-H1, β2, corticoïde, +/- Anapen (0,15mg jusqu’à 20kg; 0,3mg après)

  28. Cas clinique N°3 • Vous voyez en consultation Thomas, 8 ans, qui présente depuis le 3ième printemps une rhinite avec des éternuements fréquents, survenant surtout à l’extérieur. La maman vous signale par ailleurs qu’il se gratte souvent les yeux, qu’il dort mal et de ce fait est fatigué. • A l’examen, vous retrouvez une rhinoconjonctivite, et l’auscultation pulmonaire retrouve un frein expiratoire avec de légers sibilants.

  29. Cas clinique N°3 • Quel est votre diagnostic? Argumentez • Quel traitement proposez-vous? • Quel bilan demandez-vous? • Quels sont les indications et modalités d’une désensibilisation?

  30. Cas clinique N°3 • Rhinoconjonctivite allergique avec crise d’asthme. Interrogatoire sur durée de la rhinite, autre saisons concernées, ATCD personnel ou familiaux d’atopie (asthme), animaux, tabac Classification intermittente/persistante (>4j/s et >4s) légère à modérée à sévère Symptômes stéréotypés avec prurit (typique) à l’extérieur

  31. Cas clinique N°3 • Rhinoconjonctivite : Anti-H1 local (spray nasal:Allergodyl; collyre:Cromoptic) et/ou général: Aérius, Xyzall Corticoïde local en spray nasal: Nasonex, Nasacort Lavage oculaire +++, cheveux… Asthme : Β2: Ventoline Spray, Airomir, Ventilastin… Corticoïde: enfonction de l’évolution de la crise Education importante

  32. Cas clinique N°3 • Bilan allergo: Prick aux pneumallergènes évoqués par la clinique + systématique (acariens, chien, chat, alternaria, bouleau, frène, graminés, ambroisie) Pas de limite d’âge Peu d’intérêt de la biologie (qd TC impossibles, discordance clinique/TC, avant une désensibilisation) +/- Phadiatop ou Stallertest (dépistage) avant CS allergo Test de provocation nasale : peu utilisé Bilan ORL : surtout qd rhinite persistante RP : si n’en a jamais eu EFR : +/- test à la métacholine pour rechercher une HRB

  33. Cas clinique N°3 • Indications : Rhinoconjonctivite modérée à sévère, d’aggravation progressive Allergène responsable retrouvé et petit nombre d’allergènes (pollen, acarien) Inefficacité du TTT et/ou nécessité permanente de celui-ci Apparition d’un asthme et/ou HRB Bonne adhésion de l’enfant et des parents Modalités: Par voie SC ou SL Durée 3 à 5 ans Instauration uniquement après un bon contrôle de l’asthme CI: Déficit immunitaire, CI à adrénaline, HTA CI relatives: <5ans, grossesse, DA sévère

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