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Allergie et anesthésie

Allergie et anesthésie. Benoît Plaud Caen. Cela n’arrive pas qu’aux autres…. Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8. Un jour en France,…. Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique CS d’anesthésie : ASA 1

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Allergie et anesthésie

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Presentation Transcript

  1. Allergie et anesthésie Benoît Plaud Caen

  2. Cela n’arrive pas qu’aux autres… Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8 Desar Caen - Rouen

  3. Un jour en France,… • Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique • CS d’anesthésie : ASA 1 • Induction de l’anesthésie : morphinique, hypnotique, curare • qq mins après : tachycardie, hypoTA, éruption cutanée, bronchospasme • Arrêt cardiaque non récupéré … Desar Caen - Rouen

  4. Quelques définitions • Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité • réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire) • Anaphylaxie ou réaction anaphylactique • réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie. Desar Caen - Rouen

  5. Ag Ag Cellule présentatrice de l’antigène Activation du mastocyte CMH II peptide T IgE • Médiateurs • Préformés • Néoformés plasmocyte B Signes cliniques Phase de SENSIBILISATION Phase de RÉACTION Fixation sur mastocyte IL4 Desar Caen - Rouen

  6. Terminologie internationale Desar Caen - Rouen

  7. Corrélation physiopathologie - clinique • Le mécanisme allergique vraie explique l’inefficacité de la prémédication • La connaissance des effets pharmacologiques des ≠ médiateurs explique les manifestations cliniques Desar Caen - Rouen

  8. Des cellules -> des médiateurs • Mastocytes et basophiles (médiateurs préformés) • Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau.. • Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé) : hyperperméabilité capillaire • Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes (médiateurs néoformés) • Prostaglandines • Leucotriènes • Sérotonine • PAF… • Broncho constriction, vasodilatation… Desar Caen - Rouen

  9. Médicaments et HLNS • curares dérivés benzyl • atracurium, mivacurium • hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines • morphiniques : morphine, ± fentanyl • antibiotiques : vancomycine • solutés de remplissage : gélatines Desar Caen - Rouen

  10. Incidence des réactions anaphylactiques • Australie : 1/10.000 à 1/20.000 • France : 1/13 000 • Analyse rétrospective, non exhaustive Desar Caen - Rouen

  11. Incidence de l’anaphylaxie en France (1984 – 2002) Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:1133-43 Desar Caen - Rouen

  12. Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie(n = 306) Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45 Desar Caen - Rouen

  13. Comment identifier une réaction anaphylactique ? Desar Caen - Rouen

  14. Réaction anaphylactique / anaphylactoïde • Distinction clinique difficile • Différence de grade de sévérité • Risque de méconnaissance • = Toute suspicion doit conduire à un bilan immédiat et à distance Desar Caen - Rouen

  15. Manifestations initiales (cas habituel) • Moment de survenue • à tout moment • habituellement dans les minutes suivant l’injection de l’agent responsable Desar Caen - Rouen

  16. Manifestations initiales (cas particulier) • Apparition tardive • Latex • Produit de remplissage • Procédures gynécologiques • Latex • Lâchage de garrot • Antibiotiques • Latex Desar Caen - Rouen

  17. Manifestations initiales • Progression variable des symptômes • Signes initiaux fréquents • Absence de pouls • Rash cutané • Difficulté de ventilation • Désaturation •  de la FE CO2 • La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué. Desar Caen - Rouen

  18. Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques • I • signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique • II • atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) • III • atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle. • IV • arrêt circulatoire et/ou respiratoire Desar Caen - Rouen

  19. Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 Desar Caen - Rouen

  20. Sévérité=f(type de réaction) Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 Desar Caen - Rouen

  21. Evolution • Régression spontanée (formes pauci-symptomatiques) • Evolution sous traitement • habituellement favorable (qq. dizaines de minutes) • régression : érythème, bronchospasme, hypotension • persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures) Desar Caen - Rouen

  22. Evolution • Formes particulières • rechutes (24 premières heures) • -bloquants • grossesse • Complications • choc cardiogénique, SRDA, insuffisance hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif • mortalité : 5 à 6 % Desar Caen - Rouen

  23. Peut-on identifier les sujets à risque ? Desar Caen - Rouen

  24. Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents (1999-2000) Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45 Desar Caen - Rouen

  25. Patients à risque allergique per anesthésique • Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie • Réaction anaphylactoïde lors d’une précédente anesthésie • Signes d’allergie lors d’une exposition au latex • Enfants multi opérés (spina bifida) • Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne, sarrasin Desar Caen - Rouen

  26. Quel bilan immédiat et à distance ? Desar Caen - Rouen

  27. Bilan diagnostique Desar Caen - Rouen

  28. Bilan allergologique / conditions de réalisation • Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée • Bilan possible • Grossesse • Jeune âge • -Bloquants • Corticoïdes oraux • Iec Desar Caen - Rouen

  29. Pricks - Idr Desar Caen - Rouen

  30. Concentrations standards pour les prick tests en France Desar Caen - Rouen

  31. Dermographisme Desar Caen - Rouen

  32. Desar Caen - Rouen

  33. Desar Caen - Rouen

  34. Présence d’une papule 15 min après prick - test rocuronium vecuronium n = 30 % réponses + - 1:10 + 1:100 1:1 1:1000 Dilution Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9 Desar Caen - Rouen

  35. Présence d’un oedème 15 min après prick - test rocuronium vecuronium n = 30 % réponses + 1:10 + - 1:100 1:1 1:1000 Dilution Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9 Desar Caen - Rouen

  36. Tests de réintroduction • Pas de dose test • Protocoles stricts en milieu hospitalier • Consentement éclairé • Latex, antibiotiques, anesthésiques locaux Desar Caen - Rouen

  37. Quel traitement proposer ? Desar Caen - Rouen

  38. Traitement • Interruption, si possible, du contact ou de l'administration de l'allergène présumé. • Position • Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle. • Oxygénation • Oxygène pur par masque facial ou après intubation trachéale Desar Caen - Rouen

  39. Traitement • Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la sévérité • 10 à 20 g pour les réactions de grade II • 100 à 200 g pour les réactions de grade III, (répéter toutes les 1 à 2 minutes) • En cas d’inefficacité, les doses sont à augmenter de façon rapidement croissante. • Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1 Desar Caen - Rouen

  40. Traitement si -bloquants • augmenter les doses d’adrénaline (premier bolus 100 g  1 mg ou plus) • En cas d’inefficacité • glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV, renouveler toutes les 5 minutes) • Hypotension réfractaire • noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg-1.min-1). Desar Caen - Rouen

  41. Traitement • Remplissage rapide en cas d'hypotension • Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1) • Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux suspects d’être à l’origine de l’accident. Desar Caen - Rouen

  42. Traitement : bronchospasme • Agonistes 2-adrénergiques • Salbutamol (ventoline) en spray • Salbutamol (salbumol) IV : bolus de 100 à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1 • En cas d'hypotension artérielle, administration préalable d’adrénaline • Ipatropium (atrovent) peut être utile chez les patients sous ß-bloquants Desar Caen - Rouen

  43. Traitement : femme enceinte • Hypotension • Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 minutes, doses cumulatives  0,7 mg.Kg-1) • Décubitus latéral gauche • En cas d'inefficacité, l’adrénaline devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine Desar Caen - Rouen

  44. Conclusion • Evènements cliniques rares • Absence de prémédication efficace • Importance du bilan « précoce » en cas de réaction d’hypersensibilité • Intérêt de la collaboration allergologue-anesthésiste • Recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif. Desar Caen - Rouen

  45. Desar Caen - Rouen

  46. Desar Caen - Rouen

  47. Merci de votre attention Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8 Desar Caen - Rouen

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