A nehezen kontrollálható asztma okai és kezelése

1. A nehezen kontrollálható asztma okai és kezelése Dr. Gálffy Gabriella Ph.D. Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinika 2012.12.01. Budapest

2. Asztma: Prevalencia

3. Asztma: Halálozás

4. Asztma szindróma [Wenzel, Lancet 2006]

5. Hazai epidemiológiai adatok Korányi 2011-es Évkönyvből 2011-ben a TG-i hálózatban regisztrált összes asztmás betegek száma 262112. Az asztma prevalenciája Magyarországon 2,62 %. Allergiás / nem allergiás asztmások aránya: 2/3 – 1/3 Asztma incidenciája évek óta hasonló: 17 000-18 000 közötti új beteg A súlyos asztma (GINA 5. lépcső) betegei 2011-ben Magyarországon: 2434. (0,93%) Az asztma európai incidenciája: 5-7 % Súlyos asztma előfordulási aránya az asztmások között nemzetközi szinten 5-10 %

6. Asztma kontroll Európában: valós élet kiértékelés egy nemzetközi betegcsoporton végzett vizsgálat alapján 1241 felnőtt asztmás beteget ICS és nem-ICS alkalmazók szerint csoportosították Lucia Cazzoletti et al: J Allergy Clin Immunol 2007;120:1360-7. Az ICS rendszeres használói között 49 % -nak nem kontrollált asztmája volt.

7. Asztma kontroll Európában: valós élet kiértékelés egy nemzetközi betegcsoporton végzett vizsgálat alapján Lucia Cazzoletti et al: J Allergy Clin Immunol 2007;120:1360-7. A nem kontrollált asztmások között 35 % volt a súlyos asztmás.

8. Milyen kihívásokkal kell szembenéznünk?

9. A folyamatos terápia ellenére a betegek jelentős része nem kontrollált

10. A nem kontrollált súlyos asztmás betegeknél több mint 2x-es az orvosi vizitek ill. a sürgősségi ellátások számára

11. A nem kontrollált asztmás betegek aránya jelentősen magasabb a kontrolláltakéhoz képest a munkából való hiányzást és a csökkent munkabírást nézve

12. Az asztma súlyosságának fokozódása növeli a mortalitást Asztma mortalitás (betegek %-a ) Enyhe Középsúlyos Súlyos Asztma súlyossági fok Tough SC, et al. J Asthma 1998;35:657–65

13. A súlyos asztma magas rizikót jelent a sürgősségi ellátás iránti igény szempontjából Enyhe (n=219) Középsúlyos(n=2,285) Súlyos (n=2,285) Az elmúlt 3 hónapban orvosi ellátást igénylő betegek aránya (%) 60 40 20 0 Nem tervezett vizit Sürgősségi vizit Hospitalizáció Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:32–9

14. GOAL study: a súlyos asztmások 31%-a nem megfelelően kontrollált maradt az optimális salmeterol/fluticason és OCS kombinációs terápia ellenére n=568 Nem megfelelően kontrollált 1 év után Betegek (%) Jól kontrollált 1 év után 80 60 40 20 0 Salmeterol/fluticasone Salmeterol/fluticasone plusz orális kortikoszteroid *>500–1,000 µg BDP vagy ekvivalens kiindulásnál Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

15. A nem kontrollált asztma tényezői A nem kontrollált asztma tényezői

16. A rossz asztma kontrollt befolyásoló faktorok összegzése Erika J. Sims et al: Allergy Asthma Immunol Res. 2011 October;3(4):217-225.

17. A magyar súlyos asztmások jellemzőiA Korányi súlyos asztma regiszter adatai (n=454) Csoma Zsusza és mtsi Medicina Thoracalis 2011. 64/5. 313-325.

18. Saját klinikai eredményekAsthma Kontroll - objektív eredmények (n=133) 50 % -nem kontrollált asztma Gálffy G, Tamási L, Orosz M. Amega:2007:14/5:32-36.

19. Saját klinikai eredményekAsztma Kontroll - szubjektív eredmények (n=133) 10 % -nem kontrollált asztma Gálffy G, Tamási L, Orosz M. Amega:2007:14/5:32-36.

20. Magyar adatok: Az asthmabronchiale kontroll szintje és az azt befolyásoló tényezők felmérése ambuláns betegekben Magyarországon (N=1014) Életkor (medián, 25-75% percentilis): 52 (18-89) év Dohányos: 15, 5%, Ex-dohányos: 26,4% Nem dohányos: 57,1% Allergiás bőrpróba végzése: 87% Allergiás rhinitis is fennáll: 61% Reverzibilítás történt: 58%

21. Súlyossági stádium(GINA)

22. Asztma kontroll foka Objektív-szubjektív-beteg Objektív-ACT alapján Szubjektív –beteg szerint

23. A betegek 29%-ánál compliance hiány van!

24. Mi lehet a háttérben? A dohányzás, mint asztma kontrollt befolyásoló tényező saját beteganyagunkban

25. Vizsgált betegek: Felmérésünkben 110 beteget vizsgáltunk 40 dohányos (36%) Dohányzók dohányzása - átlagos csomagév: 19.0±3.6 Dohányosok átlag életkora 51,75év Tamási L, Gálffy. G. Müller V, Medicna Thoracalis. 2012. 64/2. 43-49.

26. Kontroll szint változása a dohányos és nem dohányos csoportban A dohányosok között a nem kontrolláltak aránya 11%-ról 23%-ra növekedett Tamási L, Gálffy. G. Müller V, Medicna Thoracalis. 2012. 64/2. 43-49.

27. Mi lehet a háttérben? Atypusos infekció GERD Allergiás rhinitis

28. Mi lehet a háttérben? Beteg együttműködés hiánya

29. Definíciók: compliance, adherencia Concordancia: egyetértés A beteg megérti a kezelés szükségességét, elfogadja az orvos javaslatát a kezelésre nézve. Compliance: együttműködési szándék) A beteg hajlandósága a terápia követésére. Perzisztencia: terápiás fegyelem A beteg az előírt módon, mennyiségben és időtartamban szedi a gyógyszereit. Adherencia:terápiahűség A compliance és a perzisztencia együtt. A(z informált) beteg saját akaratából, az orvossal együttműködve, az előírt módon követi a terápiát.

30. Az adherenciát befolyásoló tényezők Hozzáférés az eü. ellátáshoz, gyógyszerhez Gazdasági helyzet, iskolázottság, életkor, stb. A terápia bonyolult v. egyszerű volta, a beteg által közvetlenül észlelt azonnali hatékonyság, mh-ok A tünetek súlyossága, a betegség progressziója, a th. hatékonysága, komorbiditások, stb. A betegséggel és a th-val kapcsolatos ismeretek, motiváltság ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES.Evidence for action. WHO 2003

31. A non adherencia tényezői súlyos asztmában • A.Bourdin,L. Halimi et al: Adherence in severe asthma, Clinical et Experimental Allergy, 2012, 42, 1566-1574.

32. A hiányos beteg-együttműködés hatásai Agh T, Mészáros A. Orv Hetil. 2009 Aug 9;150(32):1497-502.

33. A COPD és ASZTMA a betegek megítélése szerint is súlyos betegségek, mégis… A COPD-s és Asztmás betegek megítélése betegségük súlyosságával kapcsolatosan Kolorektális karcinóma Szívbetegség Parkinson-betegség COPD Epilepszia Cukorbetegség Asztma Hipertónia Izületi gyulladás Hiperkoleszterinémia Migrén Partridge MR et al. Prim Care Respir J. 2011 Sep;20(3):315-23. Fig. 1. alapján

34. Betegek gyógyszerszedési szokásai Krigsman K. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1120-8.

35. Betegek gyógyszerszedési szokásai Krigsman K. et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 Oct;16(10):1120-8.

36. 100% Sclerosis multiplex (Biologia terápia) 90% 80% Hypercholesterinaemia (Statin) 70% Hypertonia 60% (CCB) 50% Osteoporosis (SERM) 40% Depresszió 30% (SSRI) 20% Asztma (Inhalációs szteroid) 10% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Adherencia a krónikus betegségekben Az asztmás betegek mindössze 30%-a folytatja a kezelést a 2. hónap után! A terápiát folytató betegek (%) Hónapok Months of Therapy CCB = calcium channel blocker; SERM = selective estrogen receptor modulator; SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor. Vanelli MR et al. Moving beyond market share. In: In Vivo: The Business and Medicine Report. 2002:1-6.

37. Következmények A nem megfelelő adherencia következményei asztmában • Hazai kutatás 2009-ben (Márk Zs., Strausz J. MEDICINA THORACALIS 2010;5:345-350) • Célkitűzés: • annak meghatározása, hogy a hospitalizált asztmás betegek gyógyszerkiváltásiszokásai különböznek-e a kórházi kezelésre nem szoruló, ambulánskontrollra járó betegekétől. • Készítmények: inhalációs (ICS, ICS+LABA, SABA, anticholinerg), tablettás (leukotrien-antagonisták, xantin származékok) • Módszer: • a legalább két alkalommal kórházi kezelésben részesült és csak ambuláns kezelésre járó asztmás és COPD-s betegek által egy év alatt kiváltott gyógyszermennyiség összehasonlítása.

38. Az évi két kórházi felvételen átesett asztmás betegek adherenciája 10x alacsonyabb Márk Zs., Strausz J. MEDICINA THORACALIS 2010;5:345-350

39. Asztmás betegnél a compliance problémák oka lehet • A gyógyszerrel kapcsolatos bizalmatlanság: • szteroid fóbia – • mellékhatások fellépte – egyes betegekben rekedtség vagy szájpenész alakul ki. • Kellemetlen gyógyszeradagolás: • nem betegbarát inhalációs készítmények • nehezen elsajátítható az inhalációs készítmények helyes használata. • A betegséggel kapcsolatos lelki problémák: • a beteg hiányos betegségtudata; • önbizalom zavarok, • A betegoktatás elégtelensége: • az egészségügyi személyzet esetenként nem ismerteti kellő részletességgel és hangsúllyal az asztma gyulladásos alapját; • a gyógyszerbeviteli eszköz helytelen használatából adódó hatástalanság is bizalmatlansághoz vezet. • A gyógyszer ára

40. Mi lehet a háttérben? Inhalátorok szerepe Részecskeméret szerepe

41. Az inhalátor jelentősége Általában könnyű legyen használni Gyorsan lehessen használni, ha kell Ellenőrizhető gyógyszerbevitel Könnyű, jó fogású Zsebben, táskában elférjen Dózisszámlálója legyen Restrepo RD et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(3):371-84.

42. A 18 hónapos perzisztencia valamennyi inhalációs készítmény tekintetében 50% alatti

43. Részecskeméret-tüdődepozícióKis részecske-nagyobb tüdő depozíció-nagyobb kislégúti eloszlás Particle size: 6µm 3µm 1.5µm Total lung deposition: 46% 51% 56.3% Small airway distribution: 24.6% 34.3% 43.9% Penetration index: 0.36 0.60 0.79 ICS: inhaled corticosteroid • Leach CL et al, Chest 2002;122:510-516. • Newman S et al, Respir Med 2006;100:375-384. • Usmani OS et al, Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1497-504. • It is challenging for large particle ICSs to provide high distribution in the small airways1 • Small particle ICSs have greater total lung and distal airway deposition2,3 43

44. A különböző inhalációs eszközök különböző tüdő depozíciói

45. Mi lehet a háttérben? Betegoktatás szerepe

46. Krónikus betegség kezelése Erős orvos-beteg együttműködés Non-adherecia tényezői: 1. gyógyszerfüggő - belégző eszköz - mellékhatás - beszerzési gond, költség 2. nem gyógyszeres - tájékoztatás nincs, félreértve - túlzó elvárás - betegség súlyosságának alábecslése - kulturális tényezők - kommunikációs nehézségek - gyerekes hozzáállás

47. Piackutatás – OEP: www.oep.huHAZAI ADATOK: Gyógyszerhasználat hazánkban légúti betegségekben Ezzel egyidőben magas a rohamoldó gyógyszer-fogyás: 500 000 doboz Ventolin/év! A perzisztens betegek aránya asztmában hazánkban 10% körüli 47

48. Összefoglalás Kihívások – nehezen kontrollálható asztma

49. A nem megfelelő asztma kontroll legfontosabb tényezői • Asztma kontroll mérés hiányosságai, a beteg tüneteinek esetleges alulbecslése • Complience problémák, szteroid fóbia • Nem megfelelő eszközhasználat, nem megfelelő pulmonalis depozíció • A betegség változékonysága • Nem megfelelő gyógyszeres kezelés, alulkezelés, túlkezelés • Nem megfelelő kislégúti depozíció • Súlyos, terápia rezisztens asztma (5-10%) • A betegek „beletörődése” a rosszabb állapotba • Egyéb tényezők: • beteg jellemzők és egyéb faktorok (testsúly, nem, foglalkoztatottság, GERD, infekciók, információk a betegségről) Forrás: Horne R et al. BMC Pulm Med 2007;7:8.

50. Kihívások – Adherencia Az asztmás betegek kontroll állapota és adherenciája sem a nemzetközi, sem a hazai adatok alapján nem megfelelő. A rossz adherencia oka számos faktor, ezek emelik a hospitalizációk, sürgősségi vizitek számát és rontja az asztma kontroll fokát. A rossz adherencia a magasabb mortalitás betegségtől független rizikófaktora