1 / 54

Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России. Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к.м.н.

will
Download Presentation

Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Тарасов Алексей Владимирович кардиолог-аритмолог к.м.н. Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических методов лечения аритмий сердца Москва 2014

  2. Миграция ТЭЛА Эмбол Тромб Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии У 50% больных с проксимальным ТГВ выявляется бессимптомная ТЭЛА ТГВ У 70% больных с ТЭЛА диагностирована ТГВ н\к ESC Guidelines 2008

  3. Пересмотренная триада Вирхова • Злокачественная опухоль • Беременность и период до и после родов • Терапия эстрогенами • Воспалительные заболевания кишечника • Сепсис • Тромбофилия • Венозные заболевания • Поражение венозных клапанов • Травма или хирургическое вмешательство • Постоянный катетер Состояние гиперкоагуляции Поражение эндотелия Циркуляторный стаз • Дисфункция левого желудочка • Неподвижность или парез • Венозная недостаточность или варикозное расширение вен • Венозная обструкция в результате опухоли, ожирения или беременности Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur WissenschaftichenMedicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006; Geerts WH et al. Chest2004; Bennett PC et al. ThrombHaemost2009

  4. ВТЭОявляются одной из основных причин смерти в Европе Летальные исходы вследствие ВТЭО543454 Количество летальных исходов в год 600000 500000 400000 Сводное количество летальных исходов209926 300000 200000 Дорожно-транспортные происшествия Рак простаты 100000 Рак молочной железы СПИД 0 СПИД=синдром приобретенного иммунодефицита Cohen AT et al. ThrombHaemost2007

  5. Венозные тромбоэмболические осложнения ≈2 миллиона в год ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН Венозная гангрена Посттрмбофлебетический синдром ТЭЛА ≈600 тыс.в год ≈800 тыс.в год Смерть Легочная гипертензия ≈60-100 тыс. в год ≈30 тыс.в год Lancet 1999; 353: 1386-9 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Adam Torbickiet al. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

  6. Частота возникновения ВТЭО у госпитализированных больных без профилактики ( по данным объективных методов диагностики) Chest 2001; 119 ( suppl.): 132S-175S Chest 2004; 126 ( suppl.): 338S-400S Chest 2008; 133 ( suppl.): 381S-453S

  7. Заблуждение, что риск ВТЭО у нехирургических пациентов низкийНехирургические пациенты умирают от ТЭЛА в 3 раза чаще, чем хирургические 5-летнее ретроспективное исследование всех аутопсий в стационаре общего профиля. ТЭЛА – причина смерти в 239 из 2388 аутопсий (10%) Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

  8. Снижение смертности от ТЭЛА у нехирургических и хирургических пациентов по данным аутопсии в 1966-2000 гг Хирургические пациенты 1,2 71%снижение риска Фатальная ТЭЛА (%) 1966 2000 Нехирургические пациенты 1,2 18%снижение риска Фатальная ТЭЛА (%) 1966 2000 1Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71. 2Cohen AT, et al. American Society of Hematology 46th AnnualMeeting and Exposition, 4–7 Dec 2004, San Diego, CA, USA.

  9. Регистр ENDORSEриск ТГВ/ТЭЛА и частота использования эффективных мер профилактики (n = 68183) Lancet 2008, 371:387-94

  10. Основные принципы первичной профилактики ВТЭО Оценка развития ВТЭО (низкий, умеренный, высокий) у всех госпитализируемых пациентов. Профилактику следует проводить всем госпитализируемым больным. Объем и продолжительность профилактических мер должны соответствовать риску развития ВТЭО. Физические меры профилактики показаны всем больным вне зависимости группы риска. В группах умеренного и высокого риска необходима антикоагулянтная (фармакологическая) профилактика. А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

  11. Оценка риска ВТЭО у нехирургических пациентов Пациент > 40 лет с острым нехирургическим заболеванием и ограничением подвижности? нет да Нет оснований для профил-ки Имеет ли пациент хотя бы один из факторов риска ВТЭО? нет нет Есть ли у пациента заболевание, сопровождающееся высоким риском развития ВТЭО? да да Механическая тромбопрофилактика (компрессионный трикотаж, прерывистая пневматическая компрессия Есть ли противопоказания к медикаментозной тромбопрофилактике да нет НМГ (Клексан40мг1р/д.) - предпочтительнее из-за безопасности и удобства или НФГ (5000 МЕ3 р/д.) Адаптировано из Cohen AT, et al ThrombHaemost. 2005;94:750-9.

  12. Шкала оценки риска ВТЭО Padua Высокий риск при сумме баллов ≥4

  13. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010,№1, выпуск 2: 1-37

  14. Профилактика ВТЭО у нехирургических пациентов. ACCP 9 • У больных с кровотечением или высоким риском кровотечения- механические способы профилактики [2C] • Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты, если опасность ВТЭО сохраняется [2B] Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S

  15. Недостатки нефракционированного гепарина • Относительно низкая биодоступность • Быстрая элиминация из организма • Малопрогнозируемыйантикоагуляционный эффект • Необходимость многократного введения • Значительное число геморрагических осложнений (до 10%) • Требует тщательного лабораторного мониторирования системы свёртывания • Необходимо наличие специалиста, способного правильно оценить полученные данные и т.д.

  16. Преимуществанизкомолекулярных гепаринов • Более продолжительный эффект • Сокращение частоты введения до 1-2 раз в сутки • Предсказуемый антикоагуляционныйэфект • Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля • Менее выраженное влияние на функции тромбоцитов • Меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений

  17. Фармакологические преимущества Эноксапарина (Клексан) • Действует 24 часа в сутки после однократной инъекции (п/п 4 часа после однократного введения и 7 часов после повторных) • Быстрый и предсказуемый эффект. • Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска осложнений. • Анти Ха-активность выше по сравнению с надропарином, фрагмином(Collignon F, et al. ThrombHaemost 1995;73:2-12, Eriksson Bl, et al. ThrombHaemost 1995;73:398-401). • Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента (Инструкция по препарату ) • Эффективен при продленной профилактике*. *Planes et al. Lancet 1996;348:224-228, Bergqvist et al. N Engl J Med 1996;335:696-700, BergqvistВ etal. N Eng JMed 2002, 346:975-980 **GAZZANIGA G.M.,, International Surgery 1993; 78: 271-275, ENOXACAN Study Group, Bergqvist D., British J.of Surgery, 1997, 84, 1099-1103, Planes A et al. ThrombHaemostasis, 1988, 60(3):407-410

  18. Эффективность и безопасность эноксапарина в тромбопрофилактикив сравнении с НФГ ↓ ОР 86% 19% 43% 43% Иссл-еПрофилактикаПациенты с ВТЭО , % Prime1НФГ 5,000 МЕ 3р/д эноксапарин 40 мг 1р/д THE-PRINCE2НФГ 5,000 МЕ 3р/д эноксапарин 40 мг 1р/д Hillbom et al.3НФГ 5,000 МЕ 3р/д эноксапарин 40 мг 1р/д PREVAIL4НФГ 5,000 МЕ 2р/д эноксапарин 40 мг 1р/д 1.4* (n = 443) 0.2 (n = 442) 10.4† (n = 212) 8.4 (n = 239) 34.7† (n = 72) 19.7 (n = 76) 18† (n = 669) 10 (n = 666) *VTE at day 7; †VTE at day 10 1Lechler E, et al. Haemostasis.1996;26 Suppl 2:49-56. 2Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21.3Hillbom M, et al. ActaNeurol Scand. 2002;106:84-92. 4Sherman DG, et al. Lancet. 2007;369:1347-55.

  19. Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином¹ *НФГvsплацебо, p = 0.009; †эноксапаринvsНФГ, p = 0.0001. По результатам трех исследований: PRIME², THE-PRINCE³и MEDENOX4эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений 1Alikhan R, Cohen AT. ThrombHaemost. 2003;89:590-1.2Lechler E, et al. Haemostasis.1996;26 (Suppl 2):49-56. 3Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21.4Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800.

  20. Выводы • В исследованиях MEDENOX, THE PRIME, THE PRINCE,Hillbom,PREVAIL была доказана эффективность и безопасность эноксапарина у различных группах терапевтических пациентов • Клексан является препаратом выбора для профилактики ВТЭО у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями

  21. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. • Профилактика ВТЭО должна проводиться от6 до 14 сут. У больных с сохраняющимися факторами риска ВТЭО (в частности, при длительном ограничении двигательного режима) следует рассмотреть вопрос о продлении использования антикоагулянтов на срок ,как минимум, до 6 недель. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010,№1, выпуск 2: 1-37

  22. Распространенность послеоперационныхВТЭО * ACCP Guidelines, 8th edition. CHEST 2008. Vol.133; Num.6; Suppl

  23. Основные факторы риска ВТЭО, обусловленные хирургическим вмешательством Выделение в кровь тканевого фактора из травмированных тканей. Иммобилизация пациента. Прямое повреждение магистральных вен в ходе операции. Уменьшение фибринолитической активности крови в послеоперационном периоде. Нарастающая дилатация вен с повреждением эндотелиального слоя, напрямую связанная с продолжительностьюитравматичностью операции. А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

  24. Какие пациенты нуждается в профилактике ВТЭО? * C. Samama и M. Samama в модификации 1 House of Common Health Committee, March 2005.

  25. Меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля • Физические (неспецифические) меры профилактики: • - Двигательная активность перед операцией и ранняя активация в п/операционном периоде; • Эластическая компрессия н/конечностей; • Переменная пневмокомпрессиян/конечностей. • Фармакологические (антитромботические препараты) меры профилактики А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

  26. Антитромботическая профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля. А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

  27. Продолжительность введения антикоагулянтов В общей, грудной хирургии, гинекологии и акушерстве, урологии Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010

  28. Терапия острого венозного тромбоза • Один раз в 7-10 дней контроль уровня тромбоцитов крови. • Продолжительность лечения гепаринами 5-7 дней с добавлением ОАК. • Общая продолжительность лечения ТГВ 3-6 мес. Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S

  29. Тромбоэмболия легочной артерии «Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что ее симптомы имеют неспецифический характер. С другой стороны, ранняя диагностика чрезвычайна важна, поскольку немедленное начало лечения часто обеспечивает ее эффективность» ESC Guidelines 2008 «Даже массивная ТЭЛА прижизненно не диагностируется клиницистами у 40-70 % больных» А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012

  30. Развитие ТЭЛА - ТЭЛА развивается на 3-7 день после появления ТГВ. - В 10% -летальный исход в течение 1 часа дебюта ТЭЛА. - В 5-10% - шок или гипотония. ESC Guidelines 2008

  31. Тромбоэмболия легочной артерии • ТЭЛАвозникает при попадании тромба (эмбола) в легочное кровеносное русло, блокируя главную артерию легких или одну из ее ветвей • Повышение давления в правых отделах сердца способно приводить к расширению, дисфункции и ишемии стенки правого желудочка [1] • Симптомы ТЭЛА [1-3] • Одышка • Боль в грудной клетке • тахипноэ, тахикардия • Тревожность • Кровохарканье • Лихорадка . 1. Goldhaber SZ. N Engl J Med1998; 2. Goldhaber SZ, et al. Circulation2002; 3. Stein PD et al. Chest2001

  32. Модифицированный индекс Geneva Позволяет оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным

  33. Методы диагностики ТЭЛА (1) • D – димерплазмы крови (чувствительность ˃95%, • специфичность 40%, * у больных старше 80 лет • специфичность ≤ 10%; • ЭКГ в 12 отведениях (чувствительность 35%, • специфичность 60%); • ЭХО КГ – наличие перегрузки правых отделов сердца • (чувствительность 60-70%, специфичность 30-60%); • Ультразвуковое дуплексное сканирование вен н\к • (для проксимального ТГВ чувствительность 80%, • специфичность 90%) ESC Guidelines 2008

  34. Методы диагностики ТЭЛА (2) • Компьютерная томография (однодетекторная КТ • чувствительность 70%, специфичность 90%; • мультидетекторная КТ 83% и 94% • соответственно); • Сцинтиграфиявентиляционно • -перфузионная • (чувствительность 90% и • специфичность 98%) • Маркеры миокардиального • повреждения (тропонины) ESC Guidelines 2008

  35. ТЭЛА: стратификация риска раннего летального исхода *необязательно подтверждать при наличии шока/гипотонии Adam Torbickiet al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

  36. ВТЭО: основныезадачи терапии острого периода • Остановить распространение тромбоза • Восстановить проходимость вен • Предотвратить развитие осложнений • Предупредить рецидив ВТЭ • Стабилизировать состояние

  37. Методы лечения • Гемодинамическая и респираторная поддержка • Тромболизис • Чрескожнаякатетернаяэмболэктомия и фрагментация тромба • Начальная антикоагуляция • Длительная антикоагуляция и вторичная профилактика Adam Torbickiet al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

  38. Тромболизис • Показание к ТЛТ только ТЭЛА высокого риска, осложненная кардиогенным шоком и стойкой гипотонией • Для ТЭЛА среднего риска в редких случаях ТЛТ может быть обоснован • Для ТЭЛА с низким риском ТЛТ не показан Частота массивных кровотечений – 13% Фатальных внутричерепных кровоизлияний – 1,8% Adam Torbickiet al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

  39. ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013) Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА Hector Bueno et al, 2013 /http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit.aspx/

  40. Эффективность НОАК в терапии ТГВ и ТЭЛА. European Heart Journal 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu283

  41. Рекомендации ACCP 2012 г. : 3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ ACCP(American College of Chest Physicians) Начальная терапия (0–7 дней) Длительная терапия(7 дней–3 месяца) Продленная терапия(3 месяца – неопределенный срок с периодической оценкой пользы/риска) НФГ, НМГ, фондапаринукс (в дозах, подобранных в зависимости от веса и функции почек), ривароксабан НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), ривароксабан, дабигатран НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), ривароксабан, дабигатран НМГ=низкомолекулярный гепарин; НФГ=нефракционированный гепарин; МНО= международное нормализованное отношение Kearon C et al. Chest2012

  42. 47% При достижении адекватного ответа на антикоагулянтную терапию [1](2-4% в последующие 3 месяца) При неадекватной терапии проксимального ТГВ [1] <2% Риск развития рецидива ВТЭ Явления, развивающиеся после острого эпизода, называются «рецидивами ВТЭ»,и их профилактика называется «вторичной профилактикой» Вероятность рецидивирования ВТЭ в течение первых 3 месяцев • Общая частота рецидивирующих ВТЭ через 6 месяцев несмотря на антикоагулянтную терапию составляет 7% • После первоначального ТГВ приблизительно 80% рецидивов представляют собой ТГВ [2] • После первоначальной ТЭЛА приблизительно 60% рецидивов представляют собой ТЭЛА [2] • При использовании современных препаратов можно избежать большинства рецидивов; тем не менее, в случае прекращения терапии риск рецидивирования сохраняется [3] • После курса лечения у пациентов со спонтанными (идиопатическими) ВТЭ или персистирующими факторами риска (например, злокачественной опухолью, стимулирующими тромбоз биохимическими отклонениями) наблюдается максимальный риск рецидива тромбозов – 10% на человека-год [2] 1. Line B. SeminNuclMed; 2. Kearon C. Circulation2003; 3. Agnelli G, Becattini C. J Thromb Thrombolysis2008

  43. Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем больным с ТГВ и ТЭЛА! при отсутствии противопоказаний Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010 Венозные тромбы преимущественно образованы фибрином (коагуляционный каскад)

  44. Российские Клинические Рекомендации 2010 года: длительность терапии Общая продолжительность лечения антикоагулянтами должна составлять не менее 3-6 месяцев Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010

  45. За сколько времени надо отменять ОАК перед плановыми операциями?

  46. Плановые хирургические вмешательства Если больной принимает Варфарин, значение МНО должно быть ≤ 1,5

  47. Плановые хирургические вмешательства Последний прием препарата до операции • Hein HeidbuchelEuropean Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/eht134

  48. Что делать, если пациент принимающий ОАК нуждается в экстренной операции?

  49. Пациенты, которым проводятся экстренные хирургические вмешательства • Отмените НОАК. • Попробуйте отсрочить операцию хотя бы до 12 часов и, в идеале, до 24 часов после приема последней дозы. • Экстренные операции ассоциируются со значительно более высокой частотой кровотечений, чем плановые процедуры, но она ниже, чем у получающих АВК пациентов. 1 • Можно рассмотреть проведение анализов на свертываемость (классический анализ или специфические тесты), но основанная на этих результатах стратегия никогда не исследовалась. Поэтому такая стратегия не может быть рекомендована и не должна рутинно использоваться. 1. Healey et al, Circulation 2012:126;343-8 www.escardio.org/EHRA

  50. Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК www.escardio.org/EHRA

More Related