Gyógyító- megelőző ellátások

1. Gyógyító- megelőző ellátások Dr. Kiss Szilvia OEP 2009. április

2. Beszélgetés a rendelőben: - Hány éves a néni? - Hatvan. - Hát bizony húsz évesek már nem leszünk!  - Azt tudom, de csinálhatna valamit, hogy a százat is megérjem!

3. Egészségügyi ellátást nyújtók • A regionális egészségbiztosítókkal finanszírozási szerződést kötött egészségügyi szolgáltatóknál vehető igénybe • Szerződések PTK alapon • KET csak kivételesen!

4. Ellátások térítése • Alapcsomag • Egyéb forrás • E.Alap • Részleges térítési díj mellett • Önerő

5. Alapcsomag • Járványügy • Mentés, • sürgős szükség

6. Központi költségvetés • járványügy • Mentés, sürgős szükség máshonnan meg nem térülő ellátás • Mo-n lakhellyel rendelkező terhes gondozása • Állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatáson belüli gyógyító ellátás • Halottvizsgálat • Vérellátás • Népegészségügy • Katasztrófa-egészségügy • Sürgősségi és kényszergyógykezelés máshonnan meg nem térülő • Eü szakképzés és kötelező továbbképzés állami támogatása • Kártalanítás • Megtérítési kötelezettség

7. Egyéb forrás (Ebtv. ) • Munkahigiénés szűrő-ellenőrzős vizsgálatok • Foglalkozás-eü alapszolgáltatás • Külön jsz. Szerinti orvosszakértői vizsgálatok, amennyiben azok nem tb, szociális juttatáshoz kell • Különösen veszélyes extrém sportok • Hivatásos sportolók sporteü-i ellátása • Nem gyógyító célú, esztétikai vagy rekreációs beavatkozások • Nem eü. okból végzett művi meddővé tétel • Szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás • 6-8 következményeinek elhárítása • A méltányosság, kivétel az Ebtv. szerinti méltányosság • Kizárólag orvostudományi kutatás keretében • A biztosított kísérőjének ellátása kivéve fogyatékos és 14 éven aluli • Járművezetői, lőfegyvertartási alkalmassági • Detoxikálás • Látlelet • Pp. Szerinti elmeállapot vizsgálat • Nem kötelező védőoltással immunizálás • Kapcsolatos további szakellátások

8. Egészségbiztosítás - egészségügyi ellátások • Megelőző ellátás • Alapellátás • Szakellátás • egyéb ellátások

9. Megelőző ellátások • Életkorhoz kötött szűrővizsgálatok (újszülött, 0-6, 6-18, 18 felett) • Iskola-egészségügyi ellátás (6-18 és 18 felett nappali képzésben) • Sportegészségügyi vizsgálat (kivéve hivatásos sportolók) • Népegészségügyi szűrések

10. Megelőző ellátások - Szűrések • Életkorhoz kötött státuszvizsgálatok, az érdekében a beutalóhoz kötött szűrővizsgálatok is Gyakran felmerült kérdések: 1. Tüdőszűrés 2. Iskola gyakornokainak szűrése

11. Szűrések - Tüdőszűrés • Járványügyi érdek esetében – ÁNTSZ rendeli el IGEN • Kezelőorvos beutalójával panasz, betegség, kontroll, IGEN • Korhoz kötött szűrővizsgálat keretében Családi kórelőzménynél IGEN • Foglalkozás-egészségügyi vizsgálat keretében NEM • Biztosított saját kezdeményezésénél NEM

12. Szűrések – iskolai gyakornokok • Iskola-egészségügyi szűrések IGEN • Gyakornoki munkavégzésnél szükséges szűrések NEM

13. Szűrések – népegészségügyi szűrések • Meghatározott a gyakoriság • Gyakrabban csak indokoltság esetén – kezelőorvos • Biztosított kezdeményezésénél a gyakoribb igénybevételt fizetni kell

14. Szűrések- népegészségügyi szűrések • 25-65 3 évente méhnyakszűrés (citológia) • 45-65 2 évente emlőszűrés (mammográfia) • 50-70 prosztataszűrés (kísérleti program) • 50-70 gyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűrés (kísérleti program)

15. Alapellátások – Háziorvosi ellátás • Választható a háziorvos, • Amennyiben nincs választás akkor a lakhely szerint területi ellátási kötelezettséggel rendelkező HSZ- hez tartozik • Területen kívüli HSZ is ellát sürgősség esetén (pl. nyaralás) • Diákoknál az intézmény iskola-egészségügyi ellátását nyújtó is ellát • Hajléktalan háziorvosi szolgálatok (fővárosban max15 +megyeszékhelyenként 1 amennyiben folyamatos ellátás nincs) 24 órás szolgálat Debrecen, Győr, Miskolc, Pécs, Szeged, Veszprém

16. Apropó orvosválasztás • Háziorvos választás • Évente 1x váltható • Területi ellátásra kötelezett nem utasíthatja el • Sürgősség nem utasítható el • Szakellátásban orvosválasztás, megállapodás alapján, plusz költség megtérítés, 3 pld., írásban, részleges térítési díj Kivétel: ellátás megszűnik a szolgáltatónál és új orvost kell választani

17. Alapellátás HSZ Térítésköteles ellátások • Járművezetői alkalmassági • Szakértői igazolás (nem tb-hez vagy szociális juttatáshoz) • Látlelet • Biztosított által kezdeményezett nem kötelező oltások beadása

18. Alapellátás – Fogorvosi ellátás • Alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegség, beutaló alapján fogászati góckeresés • Fogmegtartó kezelés (tömés, foggyökérkezelés) • 18 éves korig, nappali tagozatosként, terhesség alatt a szülést követő 90 napig 60 éves kor felett teljes körű alap- és szakellátás kivéve technikai költség • 18 év felett sürgősség, fogsebészet, fogkő, ínyelváltozás

19. Szakellátások – Járóbeteg szakellátás • Szakorvosi vizsgálatok, gyógyszerfelírás, • Beutalóval, egyes esetekben beutaló nélkül • Szakorvosi felülvizsgálatra szakvélemény adáshoz • Foglalkozás egészségügyi szakellátásra

20. Szakellátások – Fekvőbeteg szakellátás • Kizárólag beutalóval (kivéve sürgősség) • Finanszírozási eljárási rend, vizsgálati terápiás rend szerint, ha nincs akkor az elérhető legmagasabb ellátásra jogosult • Kapcsolódó elhelyezés • Kísérő elhelyezése: 14 év alatti szülője törvényes képviselője, hozzátartozója, a biztosított fogyatékosnak minősül

21. Egyéb ellátások - szülészet • Alapcsomag része, magyarországi lakhellyel rendelkező részére terhes gondozás • Tb ellátás a méhen belüli gyógykezelés, orvosi indikációra megszakítás, anyatejellátás, meddőségkezelés(max. 5 illetve 6 alkalom)

22. Egyéb ellátások - mentés • Azonnali vagy 2 órán belüli • Központi költségvetés terhére • Sürgősség esetén • Nem biztosítottan behajtható • Mentési feladat a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás (gyógyintézetből gyógyintézetbe)

23. Egyéb ellátások - betegszállítás 6 órán belüli 24 órán belüli Meghatározott időre Éjszakai (ct, művese) Kísérővel Kíséret nélküli Egyedi vagy együttes szállítás

24. Betegszállítás – mentés elhatárolás • Intézetből elbocsátott beteg otthonába történő szállítása betegszállításnak minősül (pl. kezelt fertőző beteg, kezelt pszichiátriai beteg szállítása is). • Krónikus betegsége miatt kezelt beteg szállítása, vagy a beteg kontrollra történő szállítása akár otthonából gyógyintézetbe, akár gyógyintézetből otthonába irányul, betegszállításnak minősül (pl. művese kezelt, katétercsere, sugárkezelés, kúraszerű ellátás stb.). • Szakrendelésre, gondozásra, nem sürgős gyógyintézeti felvételre történő szállítások betegszállításnak minősülnek. • Mentőszállítást háziorvos, ügyeletes orvos rendelhet, legalább mentőápolói felügyeletet igénylő, akut egészségkárosodás esetén, valamint amikor a transzport alatt egészségügyi beavatkozás igénye merül fel és a feladatot azonnal vagy maximum 2 órán belül végre kell hajtani (feltalálási helyről intézetbe), a mentőszolgálat megérkezéséig a beteggel tartózkodik a megrendelő. • Amennyiben a feladat végrehajtása során a beteg állapota olyan eszközt kíván meg, amely csak mentőkocsiban rendszeresített, akkor a feladat mentőszállításnak minősíthető (pl.: oxigén terápia a beteg hazaszállítása közben, ha otthonában is oxigén terápiában részesül, vagy súlyos osteoporosisos beteg vákuum-matracban történő szállítása). • Őrzött szállítást a gyógyintézet orvosa rendelhet el, amennyiben orvosi, mentőtiszti, mentőápolói felügyelet szükséges a beteg más gyógyintézetbe történő juttatása során (pl. acut CT diagnosztikára szállítás stroke esetén). Amennyiben a beteg mellé a fentiekben felsorolt felügyelet nem szükséges betegszállító szolgáltatót kell igénybe venni (pl. krónikus beteg kontroll CT-re szállítása).

25. Egyéb ellátás – orvosi rehabilitáció • Gyógyászati ellátás • Mozgásterápia • Szanatóriumi ellátás • Szakápolás • Rehabilitáció (szenvedélybetegségeknél is) • Rekonstrukciós ellátásra beavatkozást követően illetve veleszületett vagy szerzett testi rendellenesség korrekciójára

26. Igénybevétel feltételei - biztosított • TAJ számmal • Újszülöttek esetén (szülést követő 6. hónap utolsó napjáig) képzett TAJ-jal • Jogviszony ellenőrzés • Sürgősség

27. Jogosultság igazolása • TAJ kártya • EU-kártya • Útlevél • Igazolás

28. Igénybevétel feltétele – beutaló • Szakellátás beutalóval vehető igénybe • Beutal: a Finanszírozási szerződéssel rendező szolgáltatók orvosa!! • Házi(gyermek)orvos, fogorvos, isk. eü szolgálat orvosa • Járóbeteg-szakellátás orvosa • Fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa (pszichiátriai, fogyatékosok otthonok, rehab. Intézmény, személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szoc. int. orvosa) • Miniszteri irányítás alá tartozó szervek orvosa (rendészet, katasztrófa, honvédelem) Bv. orvosa, vám-és pénzügyőrség orvosa • Országos Rehab. És Szociális Szakértői Int. és REP ellenőrző hálózat orvosa

29. Igénybevétel feltétele – beutaló • Orsz. Sporteü-i hálózat orvosa kivéve hivatásos sportoló • Foglalkozás eü. orvosa foglalkozási megbetegedés, vagy üzemi balesetesetén

30. Igénybevétel feltétele – beutaló nélkül • bőr-, nőgyógyászat • urológia • pszichiátria és addiktológia • fül-,orr-,gégészeti • szemészet • általános és baleseti sebészet • onkológia • !!de: a ráépített szakellátás beutaló köteles • Bőr-, nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, onkológiai gondozó, kúraszerű ellátás 1. alkalom beutaló köteles • Ismételt ellátás esetén (visszarendelés)

31. Beutaló köteles ellátás beutaló nélküli igénybevétele • Tovább nem utalható • Laboratóriumi ellátás E. Alap terhére nem vehető igénybe (kivéve azonnali ellátási szükség)

32. Speciális beutalási szabályok • MRI, CT, PET/CT • Laboratóriumi ellátás, • Krónikus ellátás, Rehabilitációs ellátás • Otthoni szakápolás, Hospice

33. Beutalási rend • Területi ellátási kötelezettség • Lakhely, tartózkodási hely, háziorvos telephelye • Eltérés a területi ellátási kötelezettségtől: • A fogadó eü. szolgáltató írásban fogadja • Magasabb progresszivitási szintre ellátási feltételek nem adottak • Elutasítás joga: • Területi ellátási kötelezettségen kívüli biztosított és • Nincs lekötött szabad kapacitás és • Területi ellátottak ellátását veszélyezteti

34. Részleges térítés • 18 év alatt fogszabályozó készülék • Orvosválasztás • Fekvőbeteg szakellátás beutaló nélküli igénybevétele, beutalótól eltérő igénybevétele • Saját kezdeményezésre többlettartalom • Ápolás céljára történő elhelyezés • Szanatóriumi ellátás • Egyéb kén • kényelmi szolgáltatás • Külsődleges nemi jelleg megváltoztatása

35. Méltányosság • Szakmailag elfogadott de finanszírozásba be nem fogadott • Befogadott ellátás befogadástól eltérő igénybevétele • Részleges térítési díj részének vagy egészének átvállalása (fogászat 18 év alatt fogszabályozó, rágóképesség helyreállításához fogpótlás - fogorvosi munkadíj- , ápolás, szanatórium, külsődleges nemi jelleg) • Fekvőbeteg szakellátásban gyógyszerkészítmények befogadott indikációtól eltérő alkalmazása • KET!

36. Méltányosság kizárva • Kísérleti szakban lévő ellátások • A részleges térítési díjjal igénybe vehető ellátások (orvosválasztás, beutaló nélküli attól eltérő ellátás, saját kezdeményezésre eltérő ellátás, kényelmi szolgáltatások) • Nem finanszírozott szolgáltatónál történő igénybevétel • Számla utólagos kiegyenlítése

37. Várólista • Központi várólista OVSZK (Országos Vérellátó Szolgálat Központja) • Intézményi várólista (EBF) • Betegfogadási lista (EBF) • Interneten • ÁNTSZ vizsgálhatja a feltételeket

38. Elszámolási nyilatkozat • Járóbeteg-szakellátás • Fogászati alapellátás • Fekvőbeteg-szakellátás

39. Jogorvoslat Egészségbiztosítási Felügyelet

40. Jogszabályok • 1997. évi CLIV. törvény 142. § • 1997. évi LXXXIII. törvény 1-38.§ • 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet • 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet • 284/1997. (XII.23.) Korm. rendelet • 51/1997. (XII.18.) NM rendelet • 4/2000. (II. 25.) EüM. rendelet • 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet • 49/1997. (XII.27.)NM rendelet

42. Köszönöm a figyelmüket!