Annika Almqvist

1. Annika Almqvist OM EVIDENS Föreläsning vid baskurs om riskbruk, missbruk och beroende 2010

2. Bakgrund till ökade krav på evidens: Ett väl fungerande välfärdssamhälle kräver: - att ny kunskap ständigt omsätts till praktik och - att den kunskap som inte fungerar gallras ut. - Kunskapsbasen inom socialtjänsten idag är outvecklad. - Verksamheten drivs inte alltid utifrån kunskap om vilken effekt olika insatser, arbetssätt och metoder ger. - Dessutom är dagens former för statligt stöd för att utveckla kunskapen inom socialtjänsten ofta projektbaserade, kortsiktiga och sker utan tydlig samordning mellan forskning, praktik, utbildning och genomförande. Det finns med andra ord ett stort behov av kunskapsutveckling och ökad brukarmedverkan inom socialtjänsten. För att åstadkomma en långsiktigt hållbar utveckling kraftsamlar nu regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting och enas om ettnytt sätt att arbeta. (SKL och Regeringen/Socialdepartementet 2010)

3. Vetenskaplig säkring av det sociala arbetets effekter • Ökad rationalitet i moderniteten, ökad informationsmängd • Utvärdering av offentlig verksamhet • Beställar-utförarmodell/marknadsstyrning/ resultatstyrning/utkontraktering • Evidensbaserad medicin (EBM) • Evidensbaserat socialt arbete (EBP) grundat på kunkapsöversikter (Cochrane Collaboration, Campbell Collaboration) • Samverkan mellan forskning, praktik och utbildning på basis av vetenskapligt genomförda utvärderingar av interventioners effekter • CUS, IMS (Bergmark och Lundström 2006)

4. Evidensbegreppet • Evidens är vetenskapliga belägg som ger stöd för eller går emot en vetenskaplig teori eller hypotes. • Evidens ska vara empirisk och dokumenterad i enlighet med de vetenskapliga metoder som gäller inom respektive vetenskap. • Normerna för evidens kan variera t ex mellan naturvetenskap och samhällsvetenskap. • Evidens kan verifiera eller falsifiera en teori eller hypotes, men inte bevisa att den är korrekt. En bekräftad hypotes gäller tills den är motbevisad (Karl Popper).

5. Vad är evidens? • Svarar på frågan: vilka typer av insatser är verkningsfulla för vilka grupper av klienter och brukare under vilka omständigheter? • Forskarens fråga: Vilka insatser ger sannolikt bäst effekt för vilka grupper av klienter under vilka yttre omständigheter? • Praktikerns fråga: Hur hjälper jag min klient bäst?

6. Evidensbaserade metoder: metoder där man under kontrollerade former visar vilka insatser som ger resultat Evidensbaserad praktik: att väga ihop vetenskaplig information, egen/professionens kunskap och klientens/brukarens värderingar och önskemål

7. Socialstyrelsens definition

8. En evidensbaserad praktik är ett förhållningssätt för ett ständigt och systematiskt lärande, där brukaren och de professionella utifrån bästa tillgängliga kunskap tillsammans fattar beslut om lämpliga insatser i den mån brukaren eller hans eller hennes närstående kan och vill vara delaktiga. Ett systematiskt förbättringsarbete som involverar alla yrkeskategorier och brukarnas synpunkter är en viktig motor i en evidensbaserad verksamhet.

9. En evidensbaserad praktik kräver: • Vetenskaplig evidens i olika typer av studier (ideologi, ekonomi och tradition styr för mycket del idag) • Beprövad erfarenhet via dokumentation, uppföljning och kritisk granskning av den egna praktiken (brist på professionell konsensus och kollegial dialog idag) • Brukarmedverkan genom nya former av brukarinflytande (hög grad av paternalism inom missbruksvården idag)

10. Första steget mot evidensbasering: - Strategisk dokumentering av socialt arbete • Arbeta med målformuleringar och tematiskt innehåll t ex via programteori • Bygger på forskningsbaserad och erfarenhets-baserad kunskap om ämnet/området för insatsen.

11. Evidens innebär dokumentation: • Tydlighet vad gäller insatsernas innehåll och mål • Dokumentation av vad man gör och vad det leder till • Resultaten relateras till målen • Insatserna utvärderas

12. Brukarperspektivet • I missbruksvården ser man brukarnas problem mer än deras resurser (missbrukare) • Brukarperspektivet utgår från brukarnas behov och upplevda situation • Brukarmedverkan ger utrymme för brukarna att ha synpunkter • Brukarinflytande innebär påverkan och att brukarnas erfarenheter ses som en kunskapskälla (rättighet och makt)

13. Organisering av brukarna • Brukarorganisationer företräder brukares intressen, men har inte alltid som mål att organisera brukare • Brukarstyrda organisationer mobiliserar marginaliserade människor • I missbruksvården är brukarperspektivet outvecklat, det bör omfatta hela processen från utredning till behandling, utvärdering, kvalitetssäkring, utbildning • Studier behövs för en utveckling av brukarperspektivet

14. De fem intressenterna • Klienterna • De verksamhetsbaserade socialarbetarna • Beslutsfattarna • De FoU verksamma socialarbetarna • De akademiska socialarbetarna

15. Varför har ”den evidensbaserade rörelsen” mötts med tillfredställelse av vissa och med skepsis av andra? • De akademiska socialarbetarna: önskan att göra skillnad vs raden av hindrande faktorer • De FoU verksamma socialarbetarna: önskan att göra skillnad, osäkra på sin roll • De verksamhetsbaserade socialarbetarna: önskan att göra skillnad vs organisationsproblem, professionella och kunskapsteoretiska invändningar • Beslutsfattarna: önskan att göra skillnad, effektivt, tillförlitligt och till minsta möjliga kostnad • Klienterna: inte med i diskussionen (Margareta Hydén 2010)

16. Diskussionen har handlat om ”bästa evidens” • Frågeställningen rymmer följande frågor: • Vad är forskning? • Vad är evidens? • Hur gör man för att evidensbasera en metod? • Vilka möjligheter finns att fastställa en bästa metod? • Vilka möjligheter finns att etablera en evidensbaserad praktik?

17. Vad är forskning? • Grundforskning – ett systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap utan någon bestämd tillämpning i sikte • Tillämpad forskning – ett systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap med en bestämd tillämpning i sikte • Behovsmotiverad forskning – utgår från ett problem eller en frågeställning som är möjlig att besvara med vetenskaplig metodik. Kan innehålla element av såväl grundforskning som tillämpad forskning • Kritisk forskning – definieras i opposition till det etablerade (Margareta Hydén 2010)

18. Hur fastställs evidens? • (1) En systematisk kunskapsöversikt som omfattar flera väldesignade, randomiserade kontrollerade studier som visar positivt resultat (se t ex IMS kunskapsöversikter och SBU-rapporten SOU 1991:6) • (2) En randomiserad studie som visar positivt resultat • (3) Positivt resultat från flera väldesignade studier, ej experimentell metodik • (4) Uttalande från respekterade auktoriteter, baserade på kliniska iakttagelser, deskriptiva studier eller rapporter från expertkommittéer (www.campbellcollaboration.org)

19. I forskning som jämför effekterna av olika insatser vill man: • Hålla variationer mellan klientgrupper som får olika insatser under kontroll • Hålla variationer i yttre omständigheter under kontroll • Hålla variationer i insatsernas genomförande under kontroll

20. Nationella riktlinjer • Pekar med hjälp av metaanalyser av RTC-studier ut metoder som har vetenskapligt stöd Några problem: • Kunskapsläget ostabilt • Kategoriseringsproblem vid kunskapssynteser • Ingen metod bättre än andra – för någon klientgrupp • Generaliseringsproblem (personer i studier –klienter i vård) (Jan Blomqvist 2010)

21. Evidensbaserad praktik baseras på: • RTC-studier, kvasiexperimentella studier och kohortstudier ger aggregerade resultat som ligger till grund för kunskapssammanställningar om behandlingseffekter som används för att ange riktlinjer vid val av insatser • …men behandlaren måste själv med utgångspunkt i de tre delarna i den evidensbaserade praktiken avgöra vad som är relevant i det enskilda fallet

22. Vad säger forskningen? • Resultatet förklaras av: • Specifika faktorer: behandlingsmetoden (15-20%) • Klientens förväntningar/Placebo (15-20%) • Gemensamma faktorer: interna och externa (60-70%) • Interna: Behandlingssituationen: allians behandlare - klient, klientens motivation, problemets svårighetsgrad, behandlarens kompetens (30 %) • Externa: Klientens livssituation/utomterapeutiska faktorer (40 %) (Wampold 2001, Oscarsson 2009, Blomqvist 2010)

23. Översikter och multicenterstudier inom missbruksområdet visar: • att ingen psykosocial behandlingsintervention är överlägsen någon annan • att det är tveksamt om psykosociala behandlingsinterventioner verkar via specifika faktorer • att den professionelle behöver kunskap om olika behandlingsmetoder för att kunna välja den mest lämpliga i den konkreta situationen (Anders Bergmark 2010)

24. Kunskapsutveckling av socialt arbete kan också handla om: • hur man kan främja alliansen behandlare - klient • hur behandlaren kan stötta klientens motivation till förändring Counsellingtraditionen: stödjande samtal (Larsson och Trygged 2010)

25. Utmaningen att bygga en evidensbaserad praktik: • Fler typer av studier för att fastställa vetenskaplig evidens • Lokal dokumentation och uppföljning för att fastställa beprövad erfarenhet • Nya former av brukarinflytande för att fastställa klientens önskemål

26. Projektet ”Evidensbasering av socialt arbete”, utvecklingslinjer: • Utveckla former för samarbete mellan de verksamhetsbaserade och de akademiska socialarbetarna som bygger på respekt för bägges arbetssituation, det ömsesidiga intresset att göra skillnad, samt komplementaritet • FoU-enheter spelar en viktig roll • Lyft fram det hittills bortglömda: Klienterna och situationsbundna omständigheter (Margareta Hydén 2010)

27. Referenser • Bergmark Anders och Lundström Tommy (2006): Mot en evidensbaserad praktik? – Om färdriktningen i socialt arbete, Socialvetenskaplig tidskrift nr 2 2006 • Bergmark Anders (2010): Den vetenskapliga grunden för psykosocial behandling av missbruk, Socionomen nr 6 2010 • Blomqvist Jan (2010): Forskning om ”självläkning”….och dess implikationer för hjälpsystemet, föreläsning i SKL-material • Hydén Margareta (2010): Från innovation till evidensbaserat socialt arbete - en arbetsprocess. Föreläsning vid FoU Välfärds konferens 2010 • Larsson Sam och Trygged Sven (2010): Counselling, stödsamtal i socialt arbete, Gothia förlag • Oscarsson Lars (2009): Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten, SKL-rapport • Socialstyrelsen (2010): Evidensbaserad praktik, Socialstyrelsens hemsida 20101025 • Wampold Bruce (2001): The Great Psychotherapy Debate, Lawrence Erbaum Assoc Inc • www.campbellcollaboration.org