1 / 57

S. Alfandari DU Hygiène, Lille, 08/06/09

Mesures médicamenteuses : quoi, quand, et pour qui ? Prophylaxies antivirales, antibactériennes, antiparasitaires et anti fongiques chez l’immunodéprimé (et un peu de vaccin aussi). S. Alfandari DU Hygiène, Lille, 08/06/09. Différentes immunosuppressions => différentes prophylaxies.

xannon
Download Presentation

S. Alfandari DU Hygiène, Lille, 08/06/09

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Mesures médicamenteuses : quoi, quand, et pour qui ? Prophylaxies antivirales, antibactériennes, antiparasitaires et anti fongiques chez l’immunodéprimé (et un peu de vaccin aussi) S. Alfandari DU Hygiène, Lille, 08/06/09

  2. Différentes immunosuppressions => différentes prophylaxies • Infection par le VIH • Ac monoclonaux • Leucémies aigues/autogreffes… • Allogreffe • LLC • Tumeur solides • Greffes d’organes solides • Corticothérapie au long cours

  3. VIH

  4. Histoire naturelle de l ’infection par le VIH Infections opportunistes majeures (catégorie C) CD4 CD4 500 Virémie 200 Séroconversion 1 - 12 sem. Asymptomatique 7 - 12 ans SIDA 2 - 3 ans

  5. Complications en fonction du nombre des CD4 900 Kaposi 800 700 600 PCP Candida 500 Toxoplasmose cérébrale MAC, Rétinite CMV 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8

  6. Quand débuter la prophylaxie primaire des IO ? • Pneumocystis jiroveci : CD4 < 200 • Toxoplasmose : CD4 < 100 • MAC: CD4 < 50 • CMV: Préemptif • Tuberculose IDR > 5 mm ? Oui • Fongi : Non

  7. Prophylaxie primaire PCP • Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou corticothérapie • Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo • Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques. • < 200: bactrim 1cp faible • < 100: bactrim 1 cp Forte. • Intolérance au Bactrim. • Dapsone (50 mg/j) + Malocid (50 mg/s)+ ac folinique (25 mg/s). • Atovaquone • Aérosol de PENTACARINAT: 300 mg/mois (PCP seulement)

  8. Prophylaxie secondaire PCP/Toxo • PCP: Risque de récidive à un an : 60%. • bactrim : • 80/400 ou 160/800 mg/jour • Atovaquone: 1500 mg/jour • Dapsone (DISULONE): 100 mg/ jour • Aérosol de PENTACARINAT: 300 mg/mois. • Toxo • Pyriméthamine (MALOCID R) + • Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou • Clindamycine (DALACINE R ) • 1/2 dose • ac folinique : 25 mg/ 3 fois par semaine • Atovaquone non validée • Sulfadiazine active / PCP

  9. Interruption des prophylaxies • Primaires de PCP et toxo: • Sous HAART avec négativation de la CV • CD4+ > 200 ou > 15% • Plus de 3 mois. • Secondaires de PCP: idem • Secondaires de toxo: au moins 6 mois, • Si échec immunologique ou IPT ou IT, il faut reprendre un traitement prophylactique.

  10. Prophylaxie tuberculose • Si contage tuberculeux • IDR peu fiable • Schéma de traitement • INH seul 300mg/j pdt 9 mois • (+ vit B6) • Pas d’INH/RIF car interaction avec IP • Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité

  11. MAC • prophylaxie primaire • Si CD4<50 • Arret apres 3 mois ART si CD4> 100 • Clarithro 500/12h ou azythro 1200/sem • Prophylaxie secondaire • A vie sauf reconstitution immune sous ART • clarithro 500mg/12h + ethambutol 15mg/kg/j +/- rifabutine 300 mg/j • Alternative: azithron 500mg/j + ethambutol +/- rifabutine • Arrêt peut être tenté si: • Asymptomatique • CD4 >100 cells/µL for ≥6 mois • ttt d’au moins 12 mois • négativation de l’antigénémie et des cultures au ttt d’attaque

  12. Prophylaxie secondaire: cryptococcose • A vie sauf reconstitution immune sous ART • Fluconazole 200 mg à 400 mg • Arret peut être tenté si: • Asymptomatique • CD4 >100-200 cells/µL for ≥6 mois • ttt d’au moins 6 mois • négativation de l’antigénémie et des cultures au ttt d’attaque

  13. Prophylaxie secondaire CMV • Rétinite • Valganciclovir à 900 mg/jour • Foscarnet à 120 mg/jour • Ganciclovir à 5 à 6 mg/kg/j, 5 à 7 j/s • Cidofovir 5 mg/kg/15 jours. • Injections IO et dispositifs avec un R traitement systémique • Extrarétinienne: discussion au cas par cas.

  14. Anti TNF

  15. Prophylaxie tuberculose • Tuberculose latente (primo-infection ou risque élevé de réactivation) • Seuil IDR>5mm • Quantiféron/Tspot + • Schéma de traitement • RMP 10mg/kg+INH 4mg/kg pdt 3 mois (Rifinah*) • INH seul 5mg/kg pdt 9 mois • Pas d’association associant RMP et PZD car hépatotoxicité

  16. Prophylaxie hépatite B chronique • Descriptions réactivation parfois fatale VHB chez patients sous infliximab • Risque prévenu par instauration lamivudine • Donc ttt anti-viral VHB si infection VHB persistante ou active avant de débuter les anti-TNF • Pas de risque si marqueurs sérologiques cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti HBs, Ac anti HBc)

  17. Prophylaxie PCP • Cotrimoxazole (bactrim* 1cp/j)? • Prévention primaire pneumocystose: Pas de recommandations claires mais cas rapportés • Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs associés • Intérêt si lymphopénie

  18. Prophylaxie HSV/VZV • Valaciclovir (Zelitrex* 500mg/j)? • Survenue infections herpétiques sous ttt • si récurrence herpès génital/sévère (combien?:AMM chez immunocompétent >6/an)

  19. Leucémies aiguesAllogreffes de cellules souches hématopoïétiques

  20. 0 30 100 360 Infection et greffe de moelleCDC/IDSA/ASBMT 2000 Neutropénie-mucite-GVH aigue Déficit imm. cell -GVH aigue & chron Def imm. cell et hum - GVH chron Déficit KT Virus resp et entériques CMV HSV EBV VZV Candida Asperg Asperg Pneumocystis Toxo BGN Staph CN Strepto dig Bact a caps (Pnc)

  21. Conditionnement Prise de greffe Induction -> consolidations Greffe GVH chronique / CTCD+ID 500 PNN Des périodes à risque différent

  22. Prophylaxie antibactérienne • IDSA: Hughes et al. CID  2002;34:730-751 (révision attendue fin 2009) • TMP-SMZ • Si risque de P. jirovecii • Pas de consensus pour recommander une prophylaxie par TMP-SMZ ou FQ des épisodes de neutropénies fébriles • Risque sélection résistances • Pas d’effet démontré sur la mortalité

  23. Prophylaxie antibactérienne • 1 essai randomisé double aveugle 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%), • Levofloxacine vs placebo • Début de chimio à sortie d’aplasie • Diminution absolue du risque de • Episode fébrile: -20% • Infection documentée -17% • Bactériémie -16% • Bactériémie à BGN -7% • Pas de différence significative sur: • Décès: 3 vs 5% • Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients • En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls éléments significatifs Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.

  24. Prophylaxie par FQRisque relatif et nombre à traiter RR R Absolu (contrôle)%N à traiter Tous patients : meta-analyse (Gafter-Gvili, 05) DC toute cause .52 8.7 24 épisode Fébrile .67 72 4 infection Bacterienne .5 45 5 Neutropénie prolongée : (Bucaneve, 05) DC toute cause .54 5 43 épisode Fébrile .76 85 5 infection Bacterienne .56 39 6 Leibovici et al, Cancer, 2006; 107:1743-51.

  25. Recommandations ECIL 2006 • Leucémie aigue et autogreffe • Prophylaxie antibacterienne par fluoroquinolones montrée efficace pour réduire (niveau de preuve I ?) : • Mortalité • Episodes fébriles • Infections bacteriennes et bacteriémies • Infections et bacteriémies à BNG • Infections à CG+ mais pas les bacteriémies • L’utilisation d’antibiotiques en probabiliste • Allogreffe • Pas de données • A débuter avec la chimio et jusqu’à: • Sortie d’aplasie ou • Début d’une ATB probabiliste ?

  26. Risques de cette politique • Sélection de BGN FQ-R • Dissémination autres patients/unités/germes • Baisse de la « résistance à la colonisation » • Risque accru Clostridium difficile • Autres germes entériques • Perte d’une classe pour le traitement probabiliste

  27. Posaconazole et prophylaxie: Induction de LAM et SMD Randomisée – non aveugle Evaluation à J100 Posaco (200 x3) 304 2% 1% 2% 16% Fluco ou Itra 298 8% 7% 5% 22% P - 0.0009 0.0001 0.012 0,048 Patients Prouvée/probable IFI Aspergillose invasive Décès « fongiques » Décès toutes causes Médiane de traitement/posaco: 23 j Fréquence des effets indésirables comparable Cornely et al.N Engl J Med 2007; 356: 348-59

  28. Prophylaxie antifongique et LA • Vorico vs placebo - Vereshild JI 2007 • 25 Pts • Infiltrats pulmonaires à j21: 0 vs 33% (p=0.06) • Stoppé devant résultats essai précédent • Fluconazole: • Winston AIM 93 – 256 pts - NS IFI/mortalité • nombreuses études à résultats similaires • Ambisome inhalé (12,5mg 2x/S) vs placebo • + fluco dans les 2 groupes Rijnders CID 2008 • 4% vs 14% (p=0.005)

  29. Posaconazole et prophylaxie: Induction de LAM et SMD • Analyse critique • Pas de données sur qualité du traitement de l’air/environnement • Fréquence élevée d’IFI dans le groupe contrôle • En aveugle pour les évaluateurs mais pas pour les investigateurs • Présenté dans MM comme réservé aux inductions /rattrapage/1ère rechute mais • La discussion parle de « à chaque cycle de chimio… »

  30. Prophylaxie antifongique et allogreffe • Prévention primaire par FLUCONAZOLE recommandé (AI) pour allogreffe: • Incidence: AVANT APRES 15-25 % <5 % Goodman et al. NEJM 1992

  31. Posaconazole et prophylaxie: Allogreffe et GVH85% ≥ J30 post transplant: Principalement post aplasie Evaluation à J112 post tt Posaco (200 x3) 301 5.3% 2.3% 1% 25% Fluco 299 9% 7% 4% 28% P - 0.07 0.006 0.046 NS Patients Prouvée/probable IFI Aspergillose invasive Décès « fongiques » Décès toutes causes Médiane de traitement/posaco: 111 j Fréquence des effets indésirables comparable Ullmann et al. N Eng J Med ; 2007, 356 : 335-347.

  32. ECIL Allogreffe Posaconazole 200 mg x3 po: AI Fluconazole 400 mg x1 iv/oral: AI Itraconazole 200 mg IV puis sol orale 200 mg x2: BI Micafungine 50 mg x1 iv: CI Polyene iv: CI Induction de leucémie aigue Posaconazole 200 mg x3 po: AI Fluconazole 50-400 mg x1 iv/oral: CI Itraconazole sol orale 2.5 mg/kg x2: CI Candines iv: pas assez de données Polyène iv: CI IDSA Posaconazole Allogreffe médullaire et GVH AI LAM et SMD à haut risque AI Itraconazole Limites: absorption/toxicité Sous populations de patients à déterminer Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD ou SAL ou anti TNF LAM: si > 1 induction, ou rechute ou réfractaire Mais aussi Transplantés pulmonaires CTCD forte dose prolongés Granolumatose chronique Prophylaxie primaire

  33. Prophylaxie secondaire • ECIL • Pas de recommandations en l’absence d’essai randomisé controlé • IDSA • Indication si nouvelle période d’ID: A3 • Triazolés • Voriconazole • Posaconazole • Itraconazole • Ampho B liposomale

  34. Prophylaxie HSV • HSV-: • Pas de prophylaxie • HSV+ greffe ou LA: • Prophylaxie jusqu’à 3-5 semaines post chimio/greffe minimum • Produits • Acyclovir 250 mg/m2 or 5 mg/kg q12h iv • Acyclovir 3x200 mg/j a 2x800 mg/j po (AI) • Valaciclovir 2x500 mg/j po (AII) ECIL2 - 2007

  35. Prophylaxie VZV • Minimisation exposition • Varicelle: pas de prophylaxie systématique • Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et contage • Zona • Prophylaxie pour allogreffe • 1 an min (plus si GVH) • acyclovir (800mgx2) ou valacyclovir (500 mg 1-2/j) ECIL2 - 2007

  36. Prophylaxie CMV • Non systématique • Valacyclovir • Monitorage tt préemptif ECIL2 - 2007

  37. Prophylaxie PCP Prévention (CDC 2000): Trimethoprime-Sulfamethoxazole pendant au moins 6 mois post-greffe A continuer si persistance de l’immunosuppression et/ou GvH

  38. Leucémies lymphoides chroniques

  39. Nouveaux traitements = nouveaux risques • Fludarabine – anti CD52 (mabcampath) • Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière cure) • Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt • PCP/Toxo: bactrim • HSV/VZV: valacyclovir • CMV: plutôt traitement préemptif • Inf fongiques: pas de prophylaxie • HVB: lamivudine • BK latent: inh/rifam

  40. Tumeurs solides, lymphomes, myélomes

  41. Prophylaxie antibactérienne • 1 gros essai randomisé double aveugle • 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphôme • Levofloxacine vs placebo • Diminution absolue du risque de • Premier épisode fébrile: 4.4% • Tous épisodes fébriles 4.4% • Infection probable pendant le premier cycle 5.4% • Hospitalisation 3.6% • 35 patients (/750) sous lévofloxacine ont évité 1 épisode fébrile • Pas de différence significative sur: • Sepsis: 1% Lévo – 2% PCB • Décès: 0,5% dans chaque groupe • Un épisode fébrile est évité en traitant 70 patients (par cycle) • Pas d’évaluation des résistances Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.

  42. Greffe d’organe solide

  43. Infections après transplantation

  44. Prophylaxies antifongiques et greffes d’organes • Peu d’essais randomisés • Attitudes variables selon les centres • IDSA CID 2004 • Foie: Fluco: si ≥ 2 FDR, • AST AJT 2004 • Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg • Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem voire azolé po • Cœur: pas de prophylaxie recommandée • Pancréas: fluco • Intestin: anti levures

  45. 3 mois 6 mois 50% 40% 45% 30% incidence de maladie à CMV 45% 16% 6 mois 20% 10% 3% 3 mois 0% Placébo Valacyclovir Prophylaxie HSV/VZV en Tx rénale Effet rebond Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+) Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-) Baisse de l ’incidence du rejet aigu (R-) Lowance, NEJM, 1999

  46. Prophylaxie CMV et transplantation • Ganciclovir IV • T hépatique (Winston Lancet 1995) • Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001) • Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001) • Ganciclovir oral • T hépatique (Gane Lancet 1997) • Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001) • Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001) • Valaciclovir • T rénale (Lowance NEJM 1999) • Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003) • Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)

  47. Prophylaxie CMV et transplantation Kalil Ann Intern Med 05 Hodson Lancet 05

  48. Prophylaxie CMV et transplantation • Recommandations : • Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po. • R+ et induction avec lymphopéniant • Ganciclovir iv / Durée : 100j • TT préemptif /AG-PCR Chmiel C, Clin Infect Dis.2008

  49. Cas particuliers • Patient venant d’une zone d’endémie parasitaire • Ivermectine po (anguillulose…) • Donneur porteur d’une infection bactérienne • Pas de contre-indication à la transplantation • Qu’elle touche ou non l’organe à greffer • Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée et/ou < 48 heures • Décontamination digestive • ATB non absorbables • Controversé

  50. Vaccination de l’immunodéprimé Wyplosz MMI 09 • En général • Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB) • Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe) • Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse vaccinale) • Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…) • Idéalement les faire avant greffe/anti TNF… • Contre indiqués après sauf besoin impérieux • Envisageables si CD4 >500 • Vacciner l’entourage • Recommandations CDC-IBMTR-EBMT-NDMR-IDSA en cours d’écriture

More Related