TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ

1. TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ Dr. Osman N Hatipoğlu

2. Rehberlerin amacı • Bilimsel kanıt ile pratik uygulama arasındaki farkı kaldırmak • Benzer klinik özelliklere sahip hastaların benzer kalitede sağlık hizmeti almalarını sağlamak

3. Rehberler tüm klinik sorunları çözer mi? • Rehberler her zaman hasta için en iyi seçenekleri önermeyebilir • Özel durumlara sahip bazı hastalar için zararlı sonuçlara da neden olabilir

4. Rehberlerin uygulanabilirliği • Rehber oluşturmak zor ve maliyetli bir iştir. • Kullanılmayacak rehberleri hazırlamak boşa emek boşa masraftır. • Bu nedenle rehberlerin rehberi kullanacak hedef kitlede güven oluşturması gereklidir. • Bu da ancak kanıta-dayalı rehberlerle mümkündür.

5. Rehberlerin yaygınlaşması • Son 10-15 yılda tüm dünyada klinik pratik rehber patlaması olmuştur. • Rehberlerin metodolojik kalitesine ise son birkaç yılda önem verilmiştir.

6. Rehberlerin kalitesi • 1988-1998 yılları arasında uzmanlık dernekleri tarafından geliştirilmiş 431 rehberi incelemişler • %33’ünde rehberi geliştirmeden sorumlu olanlar hakkında bilgi verilmiş • %12 sinde kanıtın nasıl elde edildiği hakkında bilgi verilmiş • %18’inde kanıt düzeyleri ve önerilerin gücü derecelendirmiş • %5’i bu kriterlerin hepsini karşılamış Grilli R, et al.Lancet 2000;355:103–106

8. TKP rehberleri ATS: 1993, 2001 BTS: 1993, 2001, 2004 CID/CTS: 1993, 2001 IDSA: 1998, 2000, 2003 CDC: 1998, 2000 ERS: 1998 Türk TD: 1998-2002 İspanyol, Fransız, Alman Japon, Tayland vb.

9. Kanıta dayalı rehberler • Kanıtların nasıl toplandığı • Nasıl değerlendirildiği • Nasıl derecelendirildiği (Kanıt düzeyleri) • Öneriler ile bilimsel kanıtlar arasındaki ilişkinin nasıl kurulduğu (Öneri gücü) belirtilen • Geliştirilmesi sırasında bilimsel metodolojik kurallara uyulan rehberler

10. Kanıta-dayalı rehber TKP rehberleri IDSA 2000 ATS 2001 BTS 2001 CID/CTS 2001

11. Kanıt düzeyleri ve önerilerin derecelendirilmesi (BTS)

12. Kanıta dayalı rehberlerin iyi kanıt düzeyleri

13. Uzman Görüşü • Kanıtın bittiği yerde Uzman görüşü ön plana çıkar. • Önerilerde kanıtın nerde bittiği uzman görüşünün nerde başladığı açık olmalıdır.

14. Kanıt yetersizse • Rehberi hazırlayan kuruluşun güvenilirliği • Panelistlerin gerçekten konunun uzmanı olmaları • Panelistlerin multi-disipliner olması • Kuruluşun ve panelistlerin endüstri ile ilişkileri

15. Rehberlerdeki farklı öneriler • Aynı veri tabanları kullanılmasına rağmen- farklı öneriler olabiliyor? • ANTİBİYOTİK ÖNERİLERİNDEKİ FARKLILIKLAR

16. Öneri farklılıklarının nedenleri • Penisilin dirençli pnömokok sorunu • Makrolid dirençli pnömokok sorunu MEF tipi ERM tipi

17. Öneri farklılıklarının nedenleri • Atipik ajanların rolü-klinik önemi • Kopatojenite kavramı • Yeni kinolonlara direnç gelişim kaygısı

18. İyi rehberler • Hasta için en iyi sonucu verecek önerilerle birlikte • Direnç gelişimini önleyici • Maliyeti azaltıcı önerilerde bulunan rehberlerdir Cunha BA. Chest 2004; 125(5):1913-1919

19. Hafif pnömonilerde tedavi önerileri • Rehberler arasında tedavi açısından en büyük farklılık gösteren grup hafif pnömonili olgulardadır.

20. ATS IDSA CDC Makrolid-doksisilin Yeni kinolonlar* Amoksisilin BTS Türk TD İspanyol Fransız Alman Amoksisilin veya Makrolid-doksisilin*

21. Ağır pnömonilerde tedavi önerileri • Rehberler arasında ampirik tedavi önerisi açısından önemli farklılık yok • Tüm rehberler ampirik tedavinin Streptococcus pneumonia ve Legionella pneumophila yı kapsaması konusunda hem fikir. • Sadece tedavinin Pseudomonas aeruginosa’yı kapsayıp kapsamayacağı konusunda farklılık mevcut.

22. Streptococcus pneumonia Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Özgün risk faktörleri Pseudomonas aeruginosa infeksiyonunu tahmin eder mi? Chlamydia pneumoniae ? Klebsiella pneumoniae ? Rello J, et al. Chest 2003;123:174-180 Lim WS, et al.Thorax 2001; 56:296-301 Feldman C,et al. Respirology 2001;6:323-330

23. İntravenöz beta-laktam + Makrolid ±Rifampisin* veya yeni kinolon BTS İntravenöz beta-laktam + Makrolid veya yeni kinolon ATS IDSA CTS Türk TD Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin* yada Anti-Pseudomonas beta-laktam +Amikasin* + Makrolid veya yeni kinolon

24. Orta şiddette pnömonilerde tedavi önerileri Rehberler arasında tam bir uzlaşı var Ama uzlaşmayanlar da var!!

25. ESKİ REHBERLER Beta-laktam ± Makrolid-doksisiklin  YENİ REHBERLER Betalaktam + Makrolid-doksisiklin veya yenikinolonlar

26. Betalaktam+makrolid- yeni kinolonlar Bilimsel kanıt düzeyi nedir? Sistematik literatür taraması 135 çalışma-8 çalışma Hiçbiri randomize değil. 7’si ise retrospektif çalışma Öneri kanıt düzeyi III çalışmalara dayandırılarak yapılmıştır. Yazarlar bu öneriyi yapmak için yeterli kanıt olmadığını vurgulamışlardır. Oosterheert JJ, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52:555-63.

27. Haziran 2002-Kasım 2003 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları kliniğine yatırılan Orta şiddette TKP’li ardışık 110 hastayı prospektif olarak inceledik

28. AMAÇ • Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesinin • tedavi başarısına ve mortalite üzerine etkilerini saptamak • 2. Makrolid ilavesinin yan etki ve maliyet üzerine • etkilerini incelemek Çalışma dizaynı: Prospektif randomize karşılaştırmalı çalışma

29. Parenteral tedavi Oral tedavi Grup A (n=32) Seftriakson Sefuroksim aksetil Grup B (n=34) Seftriakson + Klaritromisin Sefuroksim aksetil + Klaritromisin Grup C (n=32) Tipik (n=20) Seftriakson Sefuroksim aksetil Atipik (n=12) Seftriakson + Klaritromisin Sefuroksim aksetil + Klaritromisin

30. Geliş özellikleri GrupA (n=32) Grup B (n=34) Grup C (n=32) Tüm (n=98) Cins (k/e) 7/25 8/26 13/19 28/70 Yaş ortalaması 64.9 60.0 62.9 63.3 Ek hastalık, n (%) 24 (75) 23 (68) 21 (66) 68 (69) Radyografik skor 5.3 5.0 5.0 5.1 Fine skoru 101.8 97.0 100.4 99.7 Grup IIIa/IIIb 3/32 2/34 3/32 8/98

31. Etkinlik Grup A (32) STX n (%) Grup B (34) STX+MKR n (%) Grup C (32) STXMKR n (%) p değeri 3-5.gün 10-14.gün 6. hafta 25 (78) 25 (78) 25 (78) 30 (88) 28 (82) 27 (79) 29 (91) 28 (87) 27 (84) 0.315 0.611 0.799 Grupların etkinlik sonuçları

32. 6. hafta Etkinlik STX (n=52) STX+MKR (n=46) p değeri Klinik Başarı Klinik Kür Mortalite % 81 % 75 % 5.7 % 80 % 65 % 4.3 0.967 0.290 0.750 Tedavilerin klinik etkinlikleri

33. Radyolojik Tam İyileşme STX % (n) STX+MKR % (n) p değeri 3-5.gün 10-14.gün 6. hafta %2 (1/47) %63 (24/38) %81 (34/42) %9 (4/44) %53 (20/38) %78 (29/37) 0.145 0.353 0.776 Radyolojik rezolüsyon hızları

34. Klinik başarı n=79 1008 USD Klinik başarısız n=19 4162 USD Ortalama maliyet n=98 1619 USD Seftriakson n=52 1537 USD Seftriakson+Makrolid n=46 1711 USD Maliyet Analizi

35. Antibiyotik 29,7% Yatak 61,3% 9,0% Maliyet % dilimleri Diğer

36. Yan etkiler Makrolid ilavesi: kabul edilebilir yan etki artışı İnjeksiyon yerinde lokal ağrı GIS yakınmaları

37. SONUÇ Orta şiddette pnömonili hastalarda (Grup III) Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesi (beta-laktam ± makrolid veya beta-laktam + makrolid) Tedavi başarısı ve Sağkalım üzerine anlamlı bir katkı sağlamamıştır.

38. SON SÖZLER • Rehberler sevsek de sevmesek de günümüzün ve geleceğin popüler konularıdır. • Toraks Derneği ulusal rehber konusunda ilk adımları atmıştır. • Toraks Derneğinin son rehberinde kullanılan Türkiye kaynaklı literatür sayısı ilk rehbere göre büyük artış göstermiştir (47/82; %57). • Rehberin yararlı olduğunu gösteren ulusal çalışmalar da yayımlanmaya başlamıştır.

39. Bundan sonra yapılması gereken Önerileri bilimsel kanıtlarla desteklemek için yeni çalışmalar yapmaktır.