1 / 46

Toplum kökenli pnömoniler

Toplum kökenli pnömoniler. Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi. ABD’de ölüm nedenleri. 1980 - 1992 yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6 kat fazla solunum sistemi infeksiyonlarından ölüm son 12 yılda %20 artmış 25 - 30 / 100000 Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93.

odell
Download Presentation

Toplum kökenli pnömoniler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Toplum kökenli pnömoniler Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. ABD’de ölüm nedenleri • 1980 - 1992 • yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6 kat fazla • solunum sistemi infeksiyonlarından ölüm son 12 yılda %20 artmış • 25 - 30 / 100000 Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93

  3. ABD’de TKP • Yıllık 2-3 milyon olgu • 500.000 hastaneye yatış • 45.000 ölüm • Ayaktan izlenenelerde : % 1 • Hastaneye yatırılanlarda: % 14 (% 2-30) • Hastaneye pnömoni nedenli yatış sıklığı • Tüm toplumda : 258 / 100.000 • 65 yaş üzerinde : 962 / 100.000 Barlett JG, CID 2000;31:347-82

  4. TKP: mortalite ve morbidite • İspanya, Barselona • yıllık sıklık • 1.62 / 1000 • erkeklerde ve yaşlılarda daha sık • hastaneye • yatış oranı % 61 • süresi 11 gün • işten geri kalma 23 gün • mortalite % 5 Almirall J, ERJ 2000;15:757-63.

  5. Türkiye’de pnömoni mortalitesi • hastane ölümleri • 5. Sırada

  6. Türkiye’de pnömoni mortalitesi Türkiye Sağlık İstatistikleri 2000,TTB • 1996 yılı • 2496 ölüm • Ölümlerin % 2’si

  7. pnömoni ve yaşlılık • mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar: • 1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15 • 2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10 Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4

  8. PORT çalışması; skorlar (PSI)Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 • yaş (kadınsa - 10) + yaş • bakım evinde kalmak + 10 • kanser varlığı + 30 • karaciğer hst + 20 • konj.kalp yetmezliği + 10 • serebrovasküler hst + 10 • böbrek hst + 10

  9. PORT çalışması; skorlar (PSI)Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 • mental fonk. değişim + 20 • solunum sayısı > 30 + 20 • sistolik kan basıncı< 90 + 20 • vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15 • nabız > 125 /dk + 10

  10. PORT çalışması; skorlar (PSI)Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 • pH < 7.35 + 30 • BUN > 30 + 20 • Na < 130 + 20 • şeker > 250 mg + 10 • Htc < % 30 + 10 • PaO2 < 60 mmHg + 10 • plörezi + 10

  11. PORT/MEDIS çalışması;skorlarFine MJ, NEJM 1997;336:243-50 • Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite • I - 772 / 3034 0.1 /0.1 • II ( < 70 ) 477 / 5778 0.6/ 0.6 • III (71 - 90) 326 / 6790 0.9/ 2.8 • IV (91 - 130) 486 / 13104 9.3 / 8.2 • V (>130) 226 / 9333 27 / 29.2 • toplam 2287 / 38039 5.2 / 10.6

  12. TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6 • mortalite 36 kat artmış • 4 kriterden 2’si başvuru anında varsa: solunum sayısı > 30 hipotansiyon (diastolik < 60) BUN > 30 konfüzyon • sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71

  13. maliyet; PORT.Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27 • 2000 hasta , 5 büyük hastane • ayaktan izleme 12 USD (10 - 58) • yatırarak izleme 228 USD (180-315) • merkezler arasında maliyet farkı var • mortalite farkı yok • ayaktan izlemek çok daha ucuz

  14. TKP IDSA 2000 skor değerlendirilmesi ayaktan yatırarak hemogram,biyokimya, O2 sat, HIV serololojisi, 2 kan kültürü, Gram bakı ve kültür makrolid,doksisiklin, fluorokinolon genel değerlendirme, antibiyotik < 8 saat servis yoğun bakım beta-laktam+makrolid beta-laktam+fluorokinolon beta-laktam+makrolid fluorokinolon etken saptanırsa, etkene özgün tedavi

  15. hastaya ilişkin risk faktörleri • 65 yaş ve üzerinde olmak • altta yatan hastalık varlığı: • KOAH • diabet • kronik böbrek yetmezliği • koroner arter hst, kalp yetmezliği • kronik karaciğer hastalığı • alkolizm • splenektomi • kistik fibrozis • malnütrisyon • bağışıklığın baskılanması • 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı ile yatış • sosyal endikasyon

  16. pnömonin ağırlık faktörleri • solunum sayısı > 30 / dk • hipotansiyon 90 / 60 mmHg • ateş < 350C - > 400 C • siyanoz • bilinç değişikliği

  17. pnömoninin ağırlık faktörleri • lökosit < 4000 - > 30000 / mm3 • nötrofil < 1000 / mm3 • kan gazı : • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 50 mmHg • pH < 7.35 • Sa < % 92 • BUN > 30 mg/dl Na < 130 mEq/L • Hb < 9 gr/dl Hct < 30 • sepsis,MODS: metabolik asidoz, kanama diatezi, FYÜ > 1:40

  18. pnömoninin ağırlık faktörleri • grafi: • multilober tutulum • parapnömonik plörezi • hızlı progresyon • kavite

  19. yoğun bakıma yatırılma ölçütleri • septik şok • ağır solunum yetmezliği • (PaO2/ FiO2 < 250) • mekanik ventilatör gereksinimi • Grafi: • bilateral, multilober tutulum • 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış • solunum sayısı > 30 / dk • bilinç bulanıklığı • 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi • üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi

  20. HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ a , b GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ

  21. Grup 1: ayaktan tedavi(risk ve ağırlık faktörleri yok) • etkenler: • S.pneumoniae • M.pneumoniae • viruslar • C.pneumoniae • tedavi: • tipik : penisilin • atipik: makrolid, doksisiklin • tipik / atipik ?: makrolid

  22. penisilin ?!! • penisiline dirençli pnömokoklar • ülkemizden 1992-98 yılları • 1045 suş • duyarlılık % 69 • orta düzeyde direnç 27 • yüksek düzeyde direnç 4 Öncül O, Flora 1999;4(Ek 2)

  23. Kinolonlar • S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis • S.pneumoniae MIC 90 : • klinafloxasin, sitafloxasin, gemifloxasin • trovafloxasin, moxifloxasin, gatifloxasin, grepafloxasin, sparfloxasin, levofloxasin • ofloxasin, siprofloxasin Hooper DC. CID 2000;30:243-54

  24. Yeni kinolonlar • Kanada • TKP • paralel gruplu, çift kör, randomize çalışmalar • eşit etkinlik: • Seftriakson, sefaklor • eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin • KAM, amoksisilin Mandell L,.. Canadian guidelines.. CID 2000;31:383-421

  25. yeni kinolonlar : etkinlikAlexander projesi 2000 • 14 Avrupa ülkesi • 1707 S.pneumoniae suşu • direnç oranları: • % 10 penisilin, % 19 eritromisin, % 0.4 ofloxacin • dirençli suşlara etkinlik sıralaması: • gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin ICAC 2001

  26. Yeni kinolonlar • direnç gelişimi: • H.influenzae ve S.pneumoniae • parC geni (siprofloxasin) • parC ve GyrA geni (sparfloxasin, klinafloxasin) • dual mutasyon gerekli Hooper DC. CID 2000;31:S 24-S 28

  27. levofloxasin : direnç gelişimi • S.pneumoniae : 27 dirençli, 54 kontrol • dirençli olgulardaki nedenler ve göreceli risk oranları (OR): • bakım evinde yaşamak 7 • multipl hospitalizasyon 4 • hastane kökenli suş 5 • kinolon öyküsü 10 • betalaktam öyküsü 8 • KOAH 5 Ho PL,.. CID 2001;32:701-7

  28. Levofloksasin direnç gelişimi • MIC > 4 mcg / mL • Streptococcus pneumoniae • 1997 % 0.2 • 1998 % 0.2 • 1999 % 1 Jones RN, Pfaller MA. CID 2000;31: S 16 – S 23

  29. ketolidler • TKP, KOAH akut alevlenme • S.pneumoniae, H.influenzae, M,catarrhalis, MSSA, C.pneumoniae, Legionella spp, M.pneumoniae • penisilin ve eritromisine dirençli suşlarda da yüksek etkinlik • Telithromisin, ABT-773 ICAC 2001

  30. yeni karbapenemler • Gram (+) ve (-) etkinlik, anaeroblar • H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, MSSA • Gram (–) etki: 3.kuşak nonpsödomonal ss • Enterobacteriaceae: ESBL,AmpC, diğer beta laktamaz üreten suşlar • oral alım • TKP ve KOAH akut alevlenme • Faropenem • Ertapenem

  31. etkenler: S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae mikst infeksiyon enterik Gram - viruslar tedavi: 2.kuşak sefalosporin beta laktam + betalaktamaz inh + / - makrolid doksisiklin Grup 2 : hst polikliniğinde tedavi(risk faktörü +, ağırlık faktörü -)

  32. etkenler: S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae mikst infeksiyon L.pneumophila viruslar tedavi makrolid iv penisilin iv / im Grup 3a: hastanede tedavi(risk faktörü - , ağırlık faktörü + )

  33. etkenler : S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae mikst infeksiyon enterik Gram – anaeroblar viruslar Legionella tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin betalaktam+betalaktamaz inh + makrolid doksisiklin veya tek başına yeni fluorokinolon Grup 3b: hastanede tedavi(risk faktörü + , ağırlık faktörü + )

  34. TKP, Grup 3 • 346 hasta • ayrıntılı mikrobiyolojik dökümantasyon • etken saptanma oranı % 80 • S.pneumoniae 42 • M.pneumoniae 29 • C.pneumoniae 17 • Legionella 16 • %38 multipl patojen varlığı • tipik + atipik birlikteliği Lieberman D, Thorax 1996;51:179-84

  35. yeni kinolonlar • TKP ,Grup 3 • 88 olgu, paralel gruplu,çift kör • gatifloksasin • seftriakson + eritromisin • başarı • bakteriyolojik % 92 ve % 92 • klinik %98 ve % 97 • yeni kinolon anlamlı olarak daha ucuz Dresser LD,Niederman PD. Chest 2001;119:1439-48

  36. Grup 4: Yoğun bakım(psedomonas riski : var / yok) • Yapısal akciğer hastalığı • Bronşektazi • Kistik fibroz • Ağır KOAH • Kortikosteroid tedavi • > 10 mg/gün • Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi • Son 1 ayda, >7 gün • Malnütrisyon

  37. etkenler: S.pneumoniae Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin betalaktam+betalaktamaz inh + makrolid doksisiklin veya tek başına yeni fluorokinolon Grup 4a: Yoğun bakım(psedomonas riski yok)

  38. etkenler: S.pneumoniae P.aeruginosa Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar tedavi: antipsödomonal beta laktam + makrolid + siprofloksasin ofloksasin aminoglikozit Grup 4b: Yoğun bakım(psedomonas riski var)

  39. TKP, Grup 4 • Fransa, çok merkezli çalışma • 472 olgu verisi • mortalite %23 • prognostik faktörler: • multilobar tutulum • 40 yaşın üzerinde olmak • aspirasyon pnömonisi dışı pnömoniler • MV gerektirecek ASY • septik şok Leroy O, Chest 1999;116:157-65

  40. HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ a , b GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ

  41. Yanıt yoksaIDSA Tanı yanlıştır Tanı doğrudur KKY PE Kanser Sarkoidozis İlaç reaksiyonu Hemoraji Hasta kaynaklı Bronş obstrüksiyonu Komplikasyon İmmun yanıt eksikliği İlaç kaynaklı İlaç seçimi hatası Doz/yol hatalı Uyum sorunu İlaç yan etkisi Etken kaynaklı Dirençli mo Bakteriler(tb?,nocardia) Nonbakteryel(fungus, virus) CID, 2000;31:347-82

  42. korunma : pnömokok aşısı • KOAH, bronşektazi,kronik kalp hst, DM • kronik alkolizm, siroz, KBY • 65 yaş üzeri • splenektomi / dalak disfonksiyonu • lenfoma, MM, HIV (+), Tx • SSS kaçağı

  43. korunma: grip aşısı • pnömokok aşısı endikasyonları ve: • astım • sağlık personeli, riskli hasta temaslıları • 18 yaşın altında kronik aspirin alımı olanlar • riskli gebeler • influenza geçirmek istemeyen kişiler • yaş sınırı : 65 ? / 50 ??

More Related