Infections cutanées Antibiothérapie

Infections cutanées Antibiothérapie HUANG Christophe PELTZ Jennyfer ZAKINE Adrien Septembre 2010

Infections cutanées bactériennes

Pathologies fréquentes, en ambulatoire ou hospitalière • Gravité variable selon : • Profondeur de l’atteinte • Terrain du patient (diabétique, ID) • Germe incriminé : Streptocoque pyogenes, agalactiae  Staphylocoque aureus ou coag neg  Clostridium tetani  Pseudomonas aeroginosa

Infections du follicule • Folliculite = infection superficielle du follicule pileux • Sycosis = folliculite staphylococcique de la barbe, favorisée par le rasage • Furoncle = inflammation puis suppuration et nécrose laissant une cicatrice +/- associée à adénopathie, lymphangite (Anthrax = lésions confluentes) • Staphylococcie maligne de la face = extension locorégionale (risque de thrombophlébite du sinus caverneux !!!)

Traitement • Soins d’hygiène +++ • Antibiothérapie orale • Péni M : - oxacilline (Bristopen®) - cloxacilline (Orbénine®) • Pristinamycine (Pyostacine®) • Antiseptiques non évalués sauf mousse à raser • Antibiothérapie locale non recommandée sauf sites de portage chronique (furonculose)

Dermohypodermite bactérienne • Erysipèle = DHB sans atteinte de l’aponévrose superficielle Germe : streptocoque pyogenes +++ • DHBN = nécrose du tissu conjonctif et adipeux sans atteinte de l’aponévrose superficielle • DBHN-FN = nécrose de l’aponévrose superficielle

Classification

Impétigo • Infection bulleuse épidermique liée : • staphylocoque doré (le plus fréquent) • streptocoque A ß-hémolytique • aux deux • Foyer cutané ou muqueux (rhinite ++) • Fréquente, très contagieuse, souvent chez l’enfant, auto-inoculable • Secondaire = Impétiginisation (varicelle, eczéma, gale, pédiculose)

Lésion élémentaire : bulle superficielle entourée d’un halo inflammatoire évoluant vers une croûte « mellicérique »

Traitement 1/2 • Forme peu sévère (Moins de 2% de la surface corporelle totale, au plus 5 sites lésionnels actifs et absence d’extension rapide) • Mesures d’hygiène, éviction scolaire • Antibiothérapie locale par acide fusidique (action anti-staph) ou Mupirocine (actif contre CG+) au moins 2x/j pendant 5 à 10 jours • Antisepsie associée non étudiée

Traitement2/2 • Forme sévère • Mesures d’hygiène • Antibiothérapie orale par Péni M +/- Vaseline sur les lésions • Antibiothérapie locale et antiseptiques non étudiés

Prélèvements locaux • Quand les réaliser ? • Comment les interpréter ?

A retenir : • Diagnostic d’infection = clinique +++ • Différencier infection et colonisation bactérienne • Infection si plus de 105 germes/ml dans le prélèvement • Prélèvement (escarre ou plaie chez diabétique) si grade 2 de la classification internationale…

Classification UT

Classification de l’infection des plaies du pied selon le Consensus International sur le pied diabétique Grade 1 Pas de symptôme, ni de signe d’infection Grade 2 Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deux des signes suivants : • chaleur locale • érythème supérieur à 0,5–2 cm autour de l’ulcère • sensibilité locale ou douleur • tuméfaction locale ou induration • décharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente) Les autres causes de réaction inflammatoire de la peau doivent être éliminées (par exemple : traumatisme, goutte, pied de Charcot aigu, fracture, thrombose, stase veineuse) Grade 3 Érythème supérieur à 2 cm et une des constatations décrites ci-dessus ou infection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond, une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciite. Il ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique (cf. Grade 4) Grade 4 Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux des caractéristiques suivantes : • température > 38 °C ou < 36 °C • fréquence cardiaque supérieure à 90 battements/min • fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles/min • PaCO2 < 32 mmHg • leucocytes > 12 000 ou < 4000/mm3 • 10 % de formes leucocytaires immatures

METHODOLOGIE: PRELEVEMENT SI SIGNE INFLAMMATOIRE LOCAL +++ PROSCRIRE L’ECOUVILLON +++ • Nettoyer la plaie • Prélèvement proprement dit : - aspirer le liquide inflammatoire, quand il existe, avec ou sans aiguille fine - ou prélever, à l’aide d’une curette ou d’une pince, des fragments de tissus, dans le fond de l’ulcère • Acheminé au laboratoire de microbiologie, à température ambiante, en moins de 2 heures

Traitement antibiotique • Voie générale uniquement • Aucun intérêt démontré d’une antibiothérapie locale : • dans la prévention ou le traitement des complications infectieuses • dans le processus de cicatrisation des plaies • et a fortiori dans la prévention ou l’éradication du portage de germes multirésistants  Traitement local par nettoyage à l’eau et savon ou sérum physiologique

Au total … • Antibiothérapie locale si : • Impétigo peu sévère • Acné surinfectée (érythromycine ou clindamycine) mais irritants NB : Pexiganan acetate  peptide antimicrobien Etudes de phase III au Royaume Uni dans les plaies infectées (escarre, ulcère, diabétique)

Références : • AFSAPS 2004 « Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires » • HAS 2008 « Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé » • Conférence de consensus 2000 SPILF « Erysipèle et fasciite nécrosante» • Recommandations pour la pratique clinique SPILF 2006 « Prise en charge du pied diabétique » • REMIC (Référentiel en microbiologie médicale) 2007 • EMC 2010 « Infections cutanées »

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