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I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos. Hospitalización a Domicilio. Francisco Rosell Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona frosell@hscor.com. HaD. Definición Cochrane.

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  1. I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI • Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos. • Hospitalización a Domicilio. Francisco Rosell Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona frosell@hscor.com

  2. HaD. Definición Cochrane • Servicio que proporciona tratamiento activo en el domicilio del paciente. • De no existir este servicio, el paciente debería estar ingresado en el hospital. • Siempre por un período limitado de tiempo Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3

  3. Algunas características que garantizan la aceptación • Trabajo en equipo. • Profesionales expertos. • La tecnología como soporte. • Se da respuesta a las necesidades concretas de los pacientes y del hospital.

  4. Número de pacientes: 435 • hombres / mujeres: 211 / 224 • Edad media: 67 años ( + 19’91 ) • Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87) • Número de transfusiones: 2047 • Concentrados de hematíes: 1588 • Concentrados de plaquetas: 459 CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE

  5. DIAGNÓSTICOS HGUGM

  6. Nuestra experiencia. 3000 pacientes • Media de edad • Total pacientes 77 años • Pat. Médica (70%) 81 años • Pat.quirúrgica (20%) 65 • Rehabilitación (10%) 79

  7. APS Papel integrador y polivalente del Internista HaD Hospital Redefinir la gestió de processos

  8. Domicilio APS HaD C. Ext UDR CMA Corta estancia Observación Urgencias Hosp dia Hospitalización convencional Alternativas

  9. H@H, its place in a continuum of care with the hospital system at one end and community services at the other. Bentur. Brookdale Institute of Gerontology. Jerusalem. Health Policy 2001;55:71-79

  10. Enfermedad aguda Enfermedad crónica Consumo de recursos sanitarios 78% Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente Holman JAMA 292:1057-59;2004

  11. Existen diferencias importantes entre lo que hacemos y lo que se debería hacer • Casalino JAMA 293:485-88;2005 • Deficiencias en: • Seguimiento de Guías. • Coordinación. • Falta de seguimiento activo para mejorar resultados. • Pacientes y familias “espectadores” www.improvingchroniccare.org/change/index.html

  12. Programas de gestión de la enfermedad. Un planteamiento diferente? • Los intereses del paciente son el centro. • La calidad de la atención es el objetivo. • La necesidad de una respuesta multidisciplinaria y coordinada. • La necesidad de pacientes crónicos informados y activos. • El domicilio es el centro de la COMUNICACIÓN. • La relación médico – enfermo y la base clínica son esenciales.

  13. Programas de contrato externo • (“Carve out”). Peligro de fraccionamiento y de interferencia. • Programas de base en Atención Primaria. • Programas de base hospitalaria N Engl J Med 340:1202;1999 J Health Care Finance 31:13;2004

  14. Definición de la DM association of America. • Es un sistema de intervenciones sanitarias coordinadas. La comunicación y el autocuidado de los pacientes son importantes. • DM da soporte a la relación médico paciente y al plan de cuidados. La prevención de agudizaciones y complicaciones se basa en el uso de Guías basadas en la evidencia y en estrategias de ayuda a los pacientes. • La evaluación es: clínica, humanística y económica www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909

  15. El reto • Transformar el sistema sanitario esencialmente reactivo como respuesta a la persona enferma en un PROCESO ACTIVO basado en mantener la salud. www.improvingchroniccare.org/change/index.html

  16. Identificación de pacientes • Estratificación de severidad • Aplicación de Guías • Educación de pacientes y del Equipo asistencial. • Mecanismos de coordinación. • Evaluación de resultados.

  17. Tipos de intervención en DM • Educación del Equipo Sanitario. • Mecanismos de feedback. • Recordatorios • Educación de pacientes • Recordatorios BMJ 325:925-28;2002

  18. Tipos de evaluación • Adherencia a las Guías • Medidas de control de la enfermedad: ingresos, agudizaciones, calidad de vida etc. BMJ 325:925-28;2002

  19. Intervenciones Educativas de personal sanitario Educativas de pacientes. Feedback, recordatorios... Programas de gestión de la enfermedad Evaluación • Identificación de pacientes • Estratificación de severidad • Aplicación de Guías . • Mecanismos de coordinación. • Protocolos y Trayectorias Control Utilización Estancia media por GRD Estancia media ajustada por complejidad Estancia media ajustada por funcionamiento. Peso relativo. Peso medio. IRR, IRE Consumo de recursos ...

  20. EPOC 112 pacientes

  21. EPOC 112 pacientes

  22. DISFUNCIÓ SISTÒLICA Vacunació: antigripal antipneumocòcia Grau I: FEVI<45% Asimptomàtic IECA Deshabituació tabàquica + Hàbits dietètics Grau II: Activi- tat ordinària, simptomàtic Beta-bloqueig Diurètic nansa Evitar fàrmacs de risc + Adaptació exercici Corregir anèmia Espironolactona Digoxina  Diurètic nansa Grau III: Clara limitació + Grau IV: Incapacitat a mínim esforç Inotròpics iv, diurètics iv, nitro iv, O2, altres (cirurgia, revascularitzar MCP, resincronitzar, trasplantar)

  23. LA INTERVENCIÓ EDUCATIVA • Amb la guia educativas’insisteix en: • Factors descompensadors de la seva malaltia. • Reconeixement dels símptomes de descompensació...

  24. Stewart. Circulation 105:2861;2002

  25. Estudio EDHUCA. Diseño • Estudio aleatorizado de pacientes de MI y Cardiología, con IC sistólica. • Un grupo con intervención educativa en su domicilio, el otro atención convencional. • Seguimiento de 24 meses Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25

  26. No educados Educados N 61 39 Ingresos 6 meses 54 (88%) 7 (18%) Urgencias 6 meses 65 (106%) 6 (15%) Exitus 6 meses 20 (33%) 3 (8%) Resultados a los 6 meses

  27. RESULTADOS A LOS 6 MESES P=0,0001

  28. Calidad de vida a los 6 meses P=0,001

  29. The Vulnerable Elders Survey. VES 13 • Puntuación funcional, no se valoran diagnósticos • Anciano fragil de la comunidad: • Alto riesgo de deterioro o defunción en los 2 años siguientes • Puntuación • 3: El 36,9% se deteriora o muere. • 4 ó más: El 54,9% Saliba D. JAGS 49:1691-1699,2001

  30. Continuity of care Dementia Depression Diabetes mellitus End-of-live care Falls Hearing impairment Heart failure Hospital care Hypertension Ischemic heart dis. Malnutrition Medication manag. Osteoarthritis Osteoporosis Pain manag. Pneumonia Pressure ulcers Screening Prevent. Stroke. ACXFA Urinary incontinence Vision impairment Set of 22 ACOVE quality of care conditions. 236 Q Indicators Ann Intern Med 2001;135:641-758

  31. Patología médica • Edad media 81 años • Estancia media: 11 días • Barthel medio • Ingreso 61 • Alta 64 • Procedencia • Urgencias 43% • Altas precoces 32% • Reingresos 15% • C. Externa 10%

  32. Patologia médica Diagnósticos: EPOC agudizado 27% IC descompensada 16% Pielonefritis 7% Diabetes descompensada 4% Neumonia 4% Neoplasia 4%

  33. Total • Pacientes de 85 años ó más: 32% • Barthel menor 60: 36% • >85 a. ó Barthel <60: 52% • Pacietes médicos: • Más de 85 a.: 40,3% • Barthel menor 60: 35% • >85 a. ó Barthel <60: 55%

  34. PROGRESIÓN RHBaD

  35. DIAGNÓSTICOS F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%

  36. 100 80 60 40 20 0 Ff PTR AVC En Barthel inicial Barthel final

  37. Comparación de Grupos

  38. Resultados

  39. Comparación HaD y convencional. Edad media: 80 años • Efectividad • Resultados primarios: Evolución medición función: física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM, Minimental, OARS modificado). • Resultados secundarios: recuperación según el paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a los 90 d. • J Health Serv Res Policy July 2005 Sin Diferencias significativas

  40. HaD doble coste • Los costes se igualarían si HaD hubiera “trabajado” en toda su capacidad. • Demanda inferior a la esperada. • Resistencia de los profesionales al cambio. • Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades de intensidad de los cuidados. • “Retraso” en el alta en HaD, no presión de camas. Los parámetros tipo estancia media pierden valor. Evaluar p.ej. Consumo de visitas.

  41. Satisfacción del paciente • Bueno/Excelente 83 vs 72,5% p=0,05 • No sentirse bajo presión ns • Lo recomendaría a otros ns • Satisfacción del cuidador • Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4% p=0,004 • No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8 p=0.009 • Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5 p=0,003 • Stres del cuidador • 4,6 vs 6,2 p=0,02

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