Sinüsler ve orbita radyolojisi

1. KTÜ Tıp Fakültesi, Radyoloji AD Uzmanlık Öğrencileri Eğitimi Dersleri Sinüsler ve orbita radyolojisi Prof. Dr. M. Halil Öztürk Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AB Trabzon

2. Orbita radyolojisi

3. ORBİTA ANATOMİSİ KEMİK ORBİTAA. Margo infraorbitalis ve supraorbitalisB-Orbitanın duvarları-Taban: Maxilla, zygomaticum, palatinum-Tavan: Pars orbitalis frontalis, ala minör sphenoidalis-Medial duvar: Lamina orbitalis etmoidalis, lacrimale, corpus ossis sphenoidalis-Lateral duvar: Proc frontalis zygomaticus, ala major sphenoidalis FİSSURA, KANAL VE FORAMENLER 1-Fissura orbitalis süperior: 3., 4., 6. cranial sinir ve 5 in ophtalmic dalı ve v. ophtalmica 2-Fissura orbitalis inferior: n. maxillaris, a. ve v. infraorbitalis 3-Canalis opticus 4-Foramen infraorbitalis 5-Foramen supraorbitalis 6-Foramen etmoidale anterior ve posterior 7-Canalis nazolacrimalis

4. ORBİTANIN SİNİRLERİ A. Nervus ophtalmicus -n. lacrimalis -n. frontalis -n. nazociliaris B. Nervus opticus C. N. Oculomotorius D. NTrochlaris E. N. Abducens F. Ganglion ciliare ORBİTANIN ARTERLERİ A. Arteria ophtalmica: Arteria carotis internanın dalıdır, canalis opticusdan girer. -Arteria centralis retina • OPTİK SİNİR VE CANALİS OPTİCUS • Retinanın ganglion hücrelerinden köken alır. Orbital segmenti 3-4mm çapında, 20-30mm uzunluğundadır. Posterior glob üzerinden başlar posteriora ve mediale doğru gider, süperiorda orbitadan çıkarak optik kanala girer ve orbitayı terekeder. • Pia, subaraknoid membran ve duramater ile sarılmıştır. Globa yakın düzeyde bu tabakalar birleşir ve sklera ile devamlılık gösterir. İntrakranial subaraknoid ve subdural boşluklar optik sinir etrafına kadar uzanır ve sklerada sonlanır. • Optik sinirin intrakranial segmenti mediale lokalizedir ve suprasellar bölgede internal karotid arter üzerindedir. Optik sinirler suprasellar bölgede optik kiazmada birleşir

5. ORBİTAL VENLER 1-V. OPHTALMİCA süperİOR2-V. OPHTALMİCA İNFERİOR

6. EKSTRAOKULER KASLAR M. Rektus süperior: süperiora ve mediale, n. oculomotorius M. Rektus inferior: inferiora ve mediale, n. oculomotorius MÇRektus medialis: mediale, n. oculomotorius M. Rektus lateralis: laterale, n. abducens M. Obliquus süperior: inferiora ve laterale, n. trochlaris M. Obliquus inferior: süperiora ve laterale, n. oculomotorius M. Levator palpebra süperior: n. oculomotorius ANNULUS TENDİNEUS COMMUNİS Canalis opticus ve fissura orbitalis süperiorun medial parçasını çevreleyen fibröz halka

7. ORBİTANIN BT VE MR ANATOMİSİ • aksiyal ve koronal BT de -Optik kanal -Kemik orbitanın lateral ve medial duvarları -süperior ve inferior orbital fissurler -Lakrimal fossa, lakrimal kese, nazolakrimal kanal -İnfraorbital kanal -Paranazal sinusler -Lamina papyracea

8. EKSTRAOKULER KASLAR • BT ve MR da kontrast sonrasında unıform tutulum gösterir. • Komşu orbital duvara paralel seyir gösterirler. • Lateral ve medial rektus kasları ve tendonları aksiyal kesitlerde görülür. • süperior ve inferior rektus kas ve tendonları, annulus tendonu parasagital kesitlerde görülür. • süperior ve inferior rektus kasları herhengi bir aksiyal planda yalnızca parsiyel olarak görülür. • Koronal kesitlerde tüm rektus kasları oblik olarak görüntülenir. • Levator palpebra süperior, anterior koronal imajlarda ve sagital MR görüntüleriyle süperior rektusdan ayırt edilebilir. • süperior oblik kas en iyi koronal, tendonu en iyi aksiyal kesitlerde görülür. • İnferior oblik kas en iyi koronal, sagital ve parasagital kesitlerde görülür. • Trochlear kas ve tendonu en iyi aksiyal kesitlerde görülür.

9. İnferior rektus süperior rektus Medial rektus Lateral rektus Optik sinir ve süperior oblik İnferior oblik kaslar

10. ORBİTAL KOMPARTMANLAR • Ekstraperiosteal, subperiosteal, ekstrakonal, konal ve intrakonal • İntrakonal alan; • rektus kasları ve kasların intermuskuler septaları ile diğer kompartmanlardan ayrılır. • Büyük kısmı anterior orbitadadır • En iyi koronal kesitlerde görülür. • Radyolojik tanımlama ve cerrahi planlama için bu kompartmanların bilinmesi önemlidir.

11. LAKRİMAL GLAND • süperolateral ekstrakonal boşluktadır. • süperior ve lateral kastendonlarına komşudur ve lateral rektus kası ile globdan ayrılır. • Anteriordaki palpebral lob, daha derindeki orbital lobdan levator kasıtendonu ile ayrılır.

12. T1MR ciliary body anterior kamara lakrimal kese medial palpebral ligament medial rektus lateral rektus orbital septum T1MR 1-ekstrakonal yağ dokusu 2-intrakonal yağ dokusu

13. Lakrimal glandlar, medial rektus, trochlea, süperior oblik kas tendonu Akiyal BT de medial ve lateral rektus kasları

14. VASKÜLER VE NÖRAL YAPILAR • Oftalmik arter optik sinir inferiorunda orbita apexinde görülebilir. • süperior oftalmik ven; ekstrakonal boşluktan orjin alır orbitanın anteromedialindedir, optik sinir üzerinde ve süperior rektus kası altında kas konu içinden geçerek süperior orbital fissur ve intrakonal boşluktan orbita dışına çıkar. Aksiyal, koronal, sagital ve parasagital kesitlerde görüntülenir. • İnferior oftalmik ven görüntülenemez • Küçük sinirlerin çoğu orbital apeksin koronal kesitlerinde görüntülenir.

15. OPTİK SİNİR • Optik sinir kılıfı etrafindaki subaraknoid boşluk BT de hipodensdir ve sisternografi ile görüntülenebilir. • Optik sinirin meningeal tabakaları kontrast tutulumu gösterir. • Koronal kesitte glob posteriorunda optik sinir santralindeki hipodens alan santral retinal arter ve veni gösterir. • Optik sinir kılıfı aksiyal planda 3-5mm, koronal planda 4-6mm boyutundadır. • Optik sinirin intrakanalikuler ve prekiazmatik kısımları en iyi MR da görüntülenir. T1, T2, PW MR da sinyal intensitesi normal serebral beyaz cevhere benzer. • Özellikle koronal kesitlerde görülen T1 de hipointens, T2 de hiperintens ring sinir kılıfı içindeki BOS'u gösterir.

16. PWMR: levator palpebra süperior süperior ophtalmic ven inferior oblik süperior rektus inferior rektus orbital septum optik sinir T2MR: levator palpebra süperior süperior rektus inferior rektus inferior oblik orbital septum inferior ve süperior forniks

17. PWMR: optik sinirlerin intraorbital, intrakanalikuler segmentleri, kiazma ve hipotalamus

18. ORBİTANIN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ RADİOGRAPHY • Orbital travma ve radyoopak yabancı cisimlerin değerlendirilmesinde • Standart projeksiyonlar; posteroanterior, lateral ve towne’s • Optik kanal ve fissurler de değerlendirilebilir. DAKRİYOSİSTOGRAFİ • Lakrimal kanalın konjenital ve akkiz patolojilerinde • Fluoroskopi eşliğinde canaliculusdan verilen kontrast madde lakrimal keseyi, nazolakrimal kanalı ve nazal kaviteyi opasifiye ettiğinde lakrimal drenaj sisteminin patent olduğu söylenir. USG • Glob içi patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır, postseptal ekojenite nedeniyle orbitanın diğer kısımları değerlendirilemez.

19. ORBİTANIN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ BT • Travma, kalsifikasyonlar ve orbital kitle • Kitlelerin değerlendirilmesinde IV kontrast kullanılır, ancak genellikle intraorbital yağ dokusu iyi bir kontrast sağlar. • Orbital apeksin değerlendirilmesinde ince (1,5mm) koronal kesitler MR • Visual kaybın ve şüpheli kranial sinir disfonksiyonlarının değerlendirilmesinde • Postkontrast imajlar ile birlikte yağ supresyonunun kullanımı optik sinir lezyonları ve şüpheli kitlelerin görüntülenmesinde kullanılır. MR anjiografi vaskuler patolojilerin değerlendirilmesinde ANJİOGRAFİ • Karotid-kavernöz fistül veya dural arteriovenöz malformasyon gibi orta kranial fossa ve orbitanın vaskuler patolojilerinde

20. ORBİTAL TRAVMA • Orbita direk ya da indirek travmaya maruz kalabilir. • Radyografi ile kemiğe ait frakturler, radyolusent ve radyoopak yabancı cisimler görülür • BT kemik ve yumuşak doku injurisini ve ve kemik fragmanlar, hava ve yabancı cisimlere ait lokalizasyonu ve yer değişikliğini tanımlar. • USG • MR özellikle glob ve optik sinire ait travmalarda BT’ye üstün olabilir ancak metalik yabancı cisimlerin varlığında kontraendikedir.

21. ORBİTAL TRAVMA BLOW-OUT FRAKTURLERİ • Medial ve inferior duvardaki parçalanma dekompresyon sağlar. • BT ve MR da orbital yağ dokusu maksiller veya etmoid sinus içine herniye olabilir. • Sinus içinde hava-sıvı seviyesi ve sinuslerin opasifikasyonu • Medial ve inferior rektus kas ve tendonlarında yerdeğiştirme ve bununla ilişkili glob hareketlerinde kısıtlılık (antrapment send) • Fraktur orbita içine yumuşak dokunun herniasyonuna ve havanın geçişine neden olur.

22. ORBİTAL TRAVMA MİDFACE’İN DAHA KOMPLEKS FRAKTURLERİ (BT ile tanımlanan) • TRİPOD FRAKTULERİ (zigomatik arch, orbita tavanı, maksiller sinusun lateral duvarı ve zigomatik frontal proçes) • LE FORT TİP2 ve3 (pterygoid plates, nazal kavite ve orbita duvarlarının tutulumu) • Optik kanal içine uzanan kafa tabanı frakturleri

23. MEDİAL-BLOW OUT FRAKTÜRÜ aksiyal ve koronal BT de lamina papyracea fraktürü nedeniyle orbital yağ dokusu ve medial rektus kasının etmoid sinüs içine herniasyonu ve intraorbital amfizem

24. İNFERİOR VE MEDİAL BLOW-OUT FRAKTURÜkoronal BT de sol orbita tabanında inferomediale yer değiştiren kemik fragmanlar, sol lamina papyracea frakturu

25. Laserasyon ve rüptür de; BT de glob deformasyonu ve okuler volumde azalma • Enekulasyon sıklıkla orbita lateral duvar travmalarında görülür. • Lens dislokasyonu BT ve MR ile tanınabilir. • Hemoraji de; anterior veya posterior kamara içinde veya travmaya maruz kısımda orbital yağ dokusu içinde amorf yumuşak doku dansitesi • Retinal ayrılmada; glob içinde MR da hiperintens ve BT de hiperdens periferal bikonveks alanlar (ayrılan retina posteriorda optik sinir insertiosuna anteriorda ise oraserrata’ya tutunmuştur.) • Koroidal ayrılma da benzer görünümdedir, aynı anda retinal ve koroidal ayrılma bulunabilir. • Optik sinir hasarında; sinir trasesinin devamlılığı bozulabilir ancak sıklıkla perinöral hematom ve klinikle tanı konur. MR fokal injury gösterebilir, bu alanT2de hiperintensdir, kontrastlı T1 de kontrast tutulumu gösterir. • Yabancı cisimler; penetran injurylerde bulunabilir. BT röntgene kıyasla daha küçük fragmanları ve bunların optik sinir ve glob ile ilişkisini gösterir. Tahta hava ile eş dansitededir, cam hiperdensdir, plastiklerin dansitesi değişkendir, metaller hiperdensdir ve streak artefaktına neden olur.

26. BLOW-OUT FRAKTURU VE KOROİDAL AYRILMAaksiyal BT de preseptal yumuşak dokuda kalınlaşma, retroorbital yağ dokusunda infiltrasyon, medial blow-out frakturu nedeniyle etmoid hücrelerin opasifikasyonu, hiperdens suprakoroidal hemoraji nedeniyle chroidin elevasyonu aksiyal T1MR da suprakoroidal hemoraji doğrulanmış

27. VİTRÖZ HEMORAJİA) T1MR hiperintens ve B) T2MR hipointens seviye veren hemoraji

28. DİSLOKE LENSaksiyal T2MR vitröz kavite inferioruna disloke lens

29. RETROORBİTAL HEMORAJİaksiyal ve koronal BT de sol optik sinire komşu hiperdens görünüm ve retroorbital yağ dokusunun infiltrasyonu nedeniyle proptozis

30. RÜPTÜRE GLOBEtmoid ve nazal fraktur nedeniyle etmoid hücrelerde hemorajiSolda vitre içi hiperdens hemorajik ve glob şekli bozulmuş (rüptüre) Bilateral orbita lateral duvarında fraktürRetroorbital kontuzyon ve preseptal kalınlaşma

31. HEMORAJİK RETİNAL AYRILMAaksiyal T1 MR hiperintens hemoraji nedeniyle retinanın elevasyonu (karakteristik V şekli)

32. İNTRAORBİTAL METALİK YABANCI CİSİM

33. İNTRAORBİTAL METALİK YABANCI CİSİM

34. ORBİTANIN VASKULER PATOLOJİLERİ HEMANJİOM Kapiller hemanjiom Kavernöz hemanjiom LENFANJİOM HEMANJİOPERİSİTOMA ORBİTAL VARİS KAROTİD-KAVERNÖZ FİSTÜL ofthalmik VEN TROMBOZU

35. HEMANJİOM • Dilate venlerin oluşturduğu benign kitlelerdir. • Çocuklarda görülen kapiller tip ve erişkinlerde görülen kavernöz tip olmak üzere iki tipe ayrılır.

36. Kapiller Hemanjiom • Çocukta orbitanın en sık vaskuler tümörüdür. • İnfantta kemozis, sklerada kızarıklık ve ağlama ile artan egzoftalmi bulunur. • Sıklıkla orbitanın üst-iç kısmında bulunur. İntrakonal, ekstrakonal veya hem intra hem de ekstrakonal yerleşimli olabilir. • Kapsülsüzdür, büyük boyutlara ulaşabilir, rhabdomyosarkoma benzer tarzda infiltratif olabilir • Aynı anda preseptal ve postseptal tutulum gösterebilir. Orbitada hemanjioma sekonder genişleme olabilir ancak kemik destrüksiyonu bulunmaz. • BT’de homojen infiltratif bir kitle bulunur. • MR’da T1’de kas ile izointens hetorejen bir kitledir. Kan damarlarının görülmesi daha agresif tümörlerden ayırtedeilmesini sağlar. Dilate venlere karşılık gelen alanda akımın olmadığı farkedilir. • Homojen ve belirgin kontras tutulumu gösterir.

37. ORBİTAL HEMANJİOMKontrastsız ve kontrastlı sagital MR da orbita tabanı anteriorunda hemanjiom

38. KAPİLLER HEMANJİOMKontrastlı BT de sağ göz kapağını tutan ve sağda kavernöz sinüs içine de yayılan kontrast tutan kitle

39. KAVERNÖZ HEMANJİOM • Erişkinlerde görülen en sık benign orbital tümördür. 20-40 yaşlarında görülür. • Yavaş ve sürekli büyüme eğilimindedir. • Sıklıkla ıntrakonal yerleşimlidir. • Proptozis, diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık bulunur. • Apekse lokalize olduğunda optik sinir kompresyonu oluşabilir ve hastada görme alanı defekti bulunabilir • Fibröz bir kapsülü bulunur. MR’da T2’de homojen, düzgün sınırlı ve hiperintensdir. Lezyonda akım bulunmaz. • Kontrast tutulumu gösterir.

40. KAVERNÖZ HEMANJİOMSağ globun nazal yüzeyinde inhomojen kontrast tutulumu gösteren kitle

41. KAVERNÖZ HEMANJİOMPWMR ve T2MR intrakonal kitle

42. HEMANJİOMKontrastlı BT de kontrast tutulumu gösteren intramuskuler hemanjiom

43. HEMANJİOPERİSİTOMA • Erişkinlerde görülür. Klinik bulguları ve görünümü kavernöz hemanjiomlara benzer. • Kapsüllüdür, homojen dansitede ve sinyal intensitesindedir • Belirgin kontrast tutulumu gösterir. • Kemik destrüksiyonu, kas invazyonu ve inkomplet eksizyonu takiben rekurrens gösterebilir. • Uzak metastaz da yapabilir.

44. HEMANJİOPERİSİTOMAA) Kontrastlı BT de lateral orbita duvarında erozyona neden olan kitleB) Kontrastlı T1 MR heterojen kontrast tutulumu gösteren rekürent hemanjioperisitoma

45. LENFANJİOM • Endotelial hücrelerin oluşturduğu ince septalarla bölünmüş kistlerdir. Fibröz doku, dilate lenfatik damarlar, displastik damarlar ve lenfoid doku içerir. • Kitle içine kanama ve büyüme nedeniyle ani proptozis, progresif egzoftalmus ve görme kaybına yol açabilir. • Genellikle ekstrakonal yerleşimlidir, kapsülsüzdür, infiltratif olma eğilimindedir. Sıklıkla konal fasya ve orbital septum gibi anatomik bariyerleri aşarak preseptal ve intrakonal tutulum gösterir. • BT’de farklı kontrast tutulum alanları gösteren hetorejen dansitede düzensiz sınırlı lobule bir kitledir. • MR’da septalarla ayrılan kistik alanlar içeren lobule bir kitledir. Kistler kan ve protein içeriğine bağlı olarak değişken intensitede olabilir. • Kontrastla minimal ve hetorojen boyanır. Hemanjiom kompanenti varsa veya enfekte ise boyanma belirgindir. • Transfasiyal yayılım en iyi MR ile gösterilir, bu nedenle preoperatif planlamada tercih edilir

46. LENFANJİOMA) sagitalT1MR: sol orbitada internal hemorajiye bağlı olarak ani proptoza neden olan intra ve ekstrakonal yerleşimli düzensiz kenarlı multilokule kitle, kanama nedeniyle hiperintensB) aksiyal T2MR ve C) koronalT2MR: belirgin proptoza yol açan hetorojen hiperintens lezyon A B C

47. LENFANJİOMKontrastlı aksiyal ve koronal BT de büyük lobule kitle

48. ORBİTAL VARİS • Konjenital bir malformasyondur, adölesan dönemde bulgu verir. • Orbital apeksdeki kitlelerde venöz genişleme ve kompresyona neden olabilir. • Orbita içi venöz basıncı arttıran durumlarda dilatasyon ve proptozis görülebilir. • BT ve MR’da retrobulber alanda yoğun boyanan tortiyose damarlar ve kitle şeklindedir. Nadiren flebolit içerebilir. Tromboze olursa orbital kanamaya ve görme kaybına yol açabilir. • Dopplerde valsalva manevrası ile lezyonun büyüdüğü ve içindeki akımın tersine döndüğü görülür. OPHTALMİC VEN TROMBOZU • Kavernöz sinüs trombozunun yayılımı veya enfeksiyon, kompresyon, staz nedeniyle oluşabilir • Etiyolojik neden MR’da kontrast sonrasında orbita, orbital apeks ve kavernöz sinüs içinde gösterilir. • MR’da damar içinde normal akımın bulunmadığı görülür. Patolojiyi en iyi koronal imajlar gösterir. • Doppler USG da tanıyı konfirme eden non-invaziv yöntemdir.

49. ORBİTAL VARİS

50. A B C BİLATERAL ORBİTAL VARİS A) aksiyal BT retrobulber kitleler B) Valsalva manevrası ile lezyonların boyutunda belirgin artış C) Ön-arka orbital venogram süperior oftalmik venden köken alan varisler