Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash”

1. Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Temakonferens Malmö 2012-02-03 Förbättrad Sjukskrivningsprocess i Region Skåne

2. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma, inkl. ”whiplash” Terminologi ”Whiplash” (1928) ej bästa termen: Både skademekanismen och symtombilden. WAD = Whiplash Associated Disorders: inte något prediktivt eller annat kliniskt värde. Trauma fr. a. från både trafik, idrott och dykning.

3. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Klassifikation WAD (1995): (0)-I-II-III-(IV), ej behandlingsanvisande. ”II B or not II B, that´s the question” (Hamlet). ICD 10: S 13.4 Distorsion i halskotpelaren Ny ”Risk Assessment Score” 2012 (Kasch & al) Indexen SF-36 PCS/MCS kan skilja WAD-pat. från friska.

4. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Incidens Varierande: 1-3 / 1000 individer & år i västvärlden. Vanligaste följdskadan från trafiken, ökning, ”farsot”, typiskt låga hastigheter (< 25 km/h), dock 4,5 – 10 G. I Sverige finns mer än 20 000 smärtinvalider efter ”whiplash”-skador och 1000 tillkommer varje år. Något mer än 25 000 personer årligen rapporterar nackproblem till försäkringsbolag efter trafikolyckor.

5. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Prognos Avsevärd osäkerhet angående förloppet Allmän god prognos: 90-95 % anges tillfriskna eller ha lindriga kvarstående besvär (2005), men förbryllande med ”lätta” skador som ger svåra, långdragna, invaliditetstillstånd. Bättre prognos än vad befaras med 70-90 % återställda, men dagliga livet påverkas i högre grad än känt, även vid mindre svåra skador.

6. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Prognos C:a 70 % tillfrisknar inom dagar till 2-3 veckor. Upptill 95 % återställda inom någon månad (2000, 2001). 20 % med kvarstående besvär som ej påverkar arbetet. 5-10 % kvar begränsningar i arbete och fritidsverksamhet (1994, 1995, 2003) Om kvar besvär > 2 mån. betydande risk för långvarighet. Om kvar besvär i 6 mån. oftast ogynnsam prognos, dock anges förbättring kunna ske även upptill 4 år efter skadan. ”Ingen whiplash-skada varar längre än ett år”. 50 % återställda inom de första 30 dagarna.

7. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Negativa prognostiska faktorer Huvudvärk och nacksmärtor före skadan. Initialt hög smärtintensitet, huvudvärk & nackstelhet = reaktion mer än kollisionsdetaljer som riktning, hastighet, ställning etc. Multipla, icke-smärtrelaterade problem. BioPsykoSociala faktorer såsom stressnivå, rörelserädsla, arbetsplatsproblematik, tidigt livstrauma, dålig sömn, depression, ångest och upplevd dålig kontroll. Högre ålder, degenerativa förändringar på röntgen. Kvinna. Kognitiv nedsättning, objektiva neurologiska tecken och thoraco-lumbal smärta.

8. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Sjukskrivning / Försäkringsmedicin Svårt med tillförlitliga uppgifter om antal sjukskrivna eller ”förtids- pensionerade” för whiplash-skador. Äldre studier: 10 % sjukskrivna ett år efter olyckan, medianvärde Umeå 1990 sjukskrivning 31 dagar. Av försäkringsanmälda whiplash-skador är 25 % också arbetsskador. Whiplash-skador svarar för c:a 1/3 av alla krav till försäkringsbolag i Sverige efter trafikolyckor med medic. invaliditet på minst 10 %. Försäkringsmed. bedömning kräver ej radiologisk undersökning!

9. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Smärtanatomi Facettleder (brosk, synovial impingement, subchondralt ben, hemartros) speciellt smärtkänsliga Nackligament Disker (rupturer) Nervrötter, spinalganglion Muskulatur * Patofysiologiska mekanismerna fortfarande dåligt kända. Central hyperexcitabilitet, smärtsensitisering, dysfunktionell smärtinhibition.

10. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl ”whiplash” Visualisering / Radiologi Mycket sällan tecken på vävnadsskada på rtg (4/265 Gbg), CT eller MRT. Cervikal MR: ingen sign.diff. på alarligamenten hos WAD II eller III-pat. med trauma, kron. smärta eller friska. Sign. relation: foramina stenos/degen. – WAD III. Nu f f g någonsin påvisats mätbara förändringar i smärt- områdena i nacken hos kroniska smärtpat. efter whiplash genom PET-kamera och signifikant förhöjd inflammatorisk biomarkör D-deprenyl, särskilt kring C 2-kotans spinalutskott.

11. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Behandling Ingen evidensbaserad behandling har företräde före någon annan (2009). Cochrane-metaanalys: Aktiva strategier utan halskrage effektivast att förhindra långvariga problem = dagliga regelbundna huvud- och axelrörelser till smärtgräns, avslappningsövningar och promenader (2005). Om ej radikulära symtom eller fynd: Mobilisering och träning! Lämpligare med självstyrd, fysiol. begränsad träning än submaximal ansträngande träning, som kan ge försämring av smärta och huvudvärk (2011).

12. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Behandling Träning och sömn extremt viktigt! Huvudrörelser, balansövningar och benträning. Heterogen pat.grupp: Individualisera terapin! Marginell effekt av massage, värme, kylspray, manipulation, stretching, laser, el.terapi, TENS, akupunktur (möjligen) (1995, 2000, 2004). Halskrage? Fördröjning eller stöd och proprioception. Sjukskrivning? Medikation?

13. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Prevention (primär, sekundär) Nackskyddsystem i moderna bilar halverat risken för långvariga nackproblem. Nackskaderisken omvänt proportionell mot deformationen av bilen i låga kollisionshastigheter. Sekundär: Halskrage? Mobilisering, sjukgymnastik. Upplysning om tillståndet. Psykologiska åtg.

14. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Könsmönster Kvinnor får oftare än män skall- & nackskador som passagerare, fotgängare, i bak- & sidopåkörningar. Kvinnor i majoritet bland kroniska besvär efter dessa skador. Risken för kvinnor att få whiplash-skador är högre än för män och skydden i bilstolar är effektivare för män (större risk- reduktion) än för kvinnor.

15. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Informationsvideo akutmott. Oliviera & al, USA 2006, Spine 31/15: 1652-1657. 126 pat., 38 år, randomiserade 2 grp, båda beh. lika, ena + videofilm 12 min. Innehåll: 15 olika moment, uppföljning med telefonintervju 1, 3 & 6 mån. Analyser på 66 resultatvariabler utifrån: Short Muskuloskeletal Function Assessment (SMFA, 46 pkt) Utilization Measure, modified (63 pkt) Patient satisfaction, två frågor Verbal Rating Score (VRS) för smärtintensitet 0-10

16. Dr S-A Sölveborn Lasarettet i Ystad Nacksmärta efter trauma inkl. ”whiplash” Informationsvideo USA ”Psycho-educational Video” in the Emergency Dep. Resultat: Dramatisk effekt angiven med signifikant mindre smärta vid 1, 3 & 6 mån. (70 % lägre), mindre användning av narkotiska analgetika: 4 % mot 36 % vid 6 mån., färre akuta återbesök (> 85 % diff.), färre missade arbetsdagar, mindre sängvila. Begränsning: Självrapportering per tel. Andra liknande videofilmer ej samma resultat.