Lo que los proveedores de VIH necesitan saber sobre el tratamiento integrado

1. Reuniendo Todo Lo que los proveedores de VIH necesitan saber sobre el tratamiento integrado NOMBRE DEL ENTRENADOR DÍA DEL ENTRENAMIENTO UBICACIÓN DE ENTRENAMIENTO

2. Colaboradores del Entrenamiento • Centro Pacífico de Educación y Entrenamiento de SIDA • Universidad de Medicina y Ciencia, Charles R. Drew • Universidad de California, Los Ángeles • Centro de Transferencia Tecnológica de Adicciones de Sudoeste Pacifico (ATTC) • UCLA IntegratedSubstance Abuse Programs

3. Ponga a prueba su conocimiento

4. Ponga a prueba su conocimiento1. ¿Qué proporción de personas que viven con el VIH sufren de un trastorno a consecuencia del consumo de sustancias? a.Entre1/20 y 1/10 b. Entre 1/9 y 1/5 c. Entre 1/4 y 1/2 d. Entre 1/2 y 2/3

5. Ponga a prueba su conocimiento2. Servicios integrados para el cuidado del VIH incluyen: • Pruebas de la salud mental y de trastornos por el consumo de sustancias • Hacer asesoramientos de una hora sobre la salud mental a todos los pacientes • Adoptar técnicas de tratamientos de la salud mental para usar con clientes con el VIH • A y C • A, B, y C

6. Ponga a prueba su conocimiento3. La Reforma de la salud hará lo siguiente: • Extenderá la cobertura de seguro médico a algunas personas con el VIH que no tengan seguro • Proveerá mejor cobertura para ayudar a personas a pagar su medicamento para el VIH • Establecerá límites a los servicios para el abuso de sustancias y de la salud mental a personas que viven con el VIH • A y B • A y C

7. Presentaciones • ¿Cuál es su nombre? • ¿Dónde trabaja y qué hace allí? • ¿Quién es su artista favorito? • ¿Cuál es una razón por la cual decidió venir a este entrenamiento?

8. Objetivos EducativosAl final de este entrenamiento, los participantes podrán: 1. Describir el impacto de la salud mental y los trastornos por el abuso de sustancias a personas que viven con VIH. 2.Discutir la importancia de integrar la salud mental y los servicios del abuso de sustancias con la tención médica para personas que viven con el VIH/SIDA

9. Objetivos EducativosAl final de este entrenamiento, los participantes podrán: 3. Describir por lo menos dos (2) modelos para integrar los servicios de la salud mental y del abuso de sustancias a personas que viven con el VIH. 4.Discutir pasos concretos que las organizaciones pueden tomar para integrar los servicios de la salud mental y del abuso de sustancias en el cuidado del VIH. 5.Explicar cómo cambios de política y financiamiento pueden fomentar la integración de servicios para pacientes con VIH.

10. Visión General del Entrenamiento • Parte1: Los Silos y su Impacto en Personas que Viven con el VIH • Parte 2: Integración al nivel del Sistema, la Clínica y los Proveedores • Parte 3: Cuidado Integrado, Herramientas y Modelos • Parte 4: VIH, Integración, y Reforma de la Salud

11. Parte 1:Silos y su Impacto en Personas que Viven con el VIH

12. Nuestro Sistema Actual: Silos Trastornos por el Abuso de Sustancias Salud Mental CLIENTE Cuidado Médico General VIH

13. El Problema con Silos • Acceso • Criterios restrictivos para recibir servicios en sistemas de especialidad • Largas esperas para tener acceso al cuidado de especialidad • Recursos financieros inflexibles • Coordinación • Los proveedores en diferentes sistemas raramente se comunican entre si • Límites en lo que cada sistema puede hacer • Los clientes pueden tener dificultad al coordinar los servicios, los medicamentos, etc. • Cada sistema solo aborda una parte del total de las necesidades de salud del cliente • El cuidado dividido en silos no es holístico

14. El Problema con Silos y el VIH • Es raro que personas que viven con el VIH solamente necesiten servicios para el VIH… • Cerca de la mitad cumplen con los criterios de diagnóstico de ansiedad o de depresión • 25%-45% tienen un trastorno por el consumo de substancias • 25% están infectados con hepatitis C • Si el cuidado del VIH es su propio silo, puede que las otras necesidades de salud de los clientes no sean tratadas adecuadamente SOURCES: NSDUH, 2010; Bing et al., 2001; CDC.

15. El Problema con Silos y el VIH • VIH, problemas de la salud mental, abuso de sustancias, y otras condiciones médicas interactúan y se agravan entre si • El descuido de las condiciones que no sean el VIH conduce a peores condiciones de salud y a las muertes prematuras de personas que viven con el VIH • Los proveedores deberían de poder identificar/tratar el VIH y otras condiciones que ponen a las personas que viven con el VIH en peligro

16. VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) • Un virus que ataca a las células CD4, las cuales el cuerpo usa para combatir las infecciones y enfermedades • Se transmite a través del contacto sexual o de la sangre • Si el VIH no es tratado, la destrucción de las células CD4 conduce al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) • El SIDA deja al cuerpo vulnerable a infecciones y enfermedades que pueden acabar con la vida IMAGE SOURCE: National Institutes of Health

17. Tratamiento para el VIH • No existe una “cura” para el VIH, pero se puede controlar con tratamiento antirretroviral (ART) • Se necesita tomar 3+ medicamentos anti-VIH de dos diferentes clases de drogas diariamente • Impide que el VIH se multiplique y que ataque las células CD4 • Reduce el papel viral (cantidad del VIH en la sangre) y aumenta el número de células CD4 • Ayuda a que el cuerpo combata las infecciones/cánceres, impide que el VIH se convierta en SIDA • Reduce el riesgo de transmitir el VIH a otras personas • Ayuda a que las personas con el VIH tengan una vida más larga y saludable SOURCE: National Institutes of Health.

18. Tratamiento del VIH: Adherencia • La estricta observancia de ART es esencial para las personas que viven con el VIH • Se necesita tomar la dosis correcta del medicamento prescripto • El no tomar la medicina de vez en cuando le da la oportunidad al VIH de multiplicarse • El no tomarse una dosis puede incrementar la oportunidad de que el VIH sufra de mutación y sea resistente al ART • El 95% de adherencia a la medicación es óptimo • Al mejorar la adherencia de ART por 10%, se puede mejorar los resultados del VIH SOURCES: National Institutes of Health; Safrenet al., 2009.

19. Condiciones que Aumentan el Riesgo de Personas que viven con VIH • Condiciones que reducen la adherencia al ART • Trastornos de la Salud Mental • Trastornos por el Consumo de Sustancias • Condiciones que se complican por el VIH • Tuberculosis • Hepatitis

20. Disminución de Adherencia a ART: Trastornos de la Salud Mental • Condiciones marcadas por cambios significativos en la cognición, en el ánimo, la percepción, y el comportamiento • Trastornos de ansiedad • Trastornos del estado de ánimo (depresión, bipolar) • Trastornos de adaptación • Esquizofrenia SOURCE: National Institute of Mental Health.

21. La Biología de los Trastornos de la Salud Mental • Neurotransmisores: Mensajeros químicos del sistema nervioso central • Los cambios en la neurotransmisión ocurren en los trastornos de la salud mental Origen de Imagen: Instituto Nacional de la Saluid SOURCE: National Institutes of Health.

22. Riesgos para los Trastornos de la Salud Mental • Genético: interacción de varios genes puede desencadenar trastornos • Experiencias: lesiones a la cabeza, mala alimentación, exposición a toxinas aumentan el riesgo • Factores sociales: trauma, estrés, negligencia, abuso SOURCE: National Institutes of Health.

23. Trastornos de la Salud Mental: Diagnóstico y Tratamiento • Diagnóstico • No existe una “prueba” biológica • A través de la observación y las entrevistas • Los criterios están establecidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersde la Asociación Americana de Psiquiatras • Tratamiento • Psicoterapia • Hablar sobre la condición, el estado de ánimo, los pensamientos y los comportamientos • Aprender habilidades para manejar el estrés • Medicaciones • Trabajar para alterar la actividad del neurotransmisor SOURCE: NIH, National Institute of Mental Health.

24. Disminución de Adherencia al ART: Trastornos por Abuso de Sustancias (SUD) • Individuos que tienen trastornos por el abuso de sustancias consumen drogas compulsivamente, hasta cuando tienen consecuencias negativas • Caen en un consumo continuo de drogas y alcohol USO DE SUSTANCIAS PROBLEMATICO TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

25. Cómo Trabajan las Sustancias Psicoactivas • Debido a su estructura química, el alcohol y las drogas tienen efectos drásticos sobre los neurotransmisores en el SNC • Efectos en: • Procesos mentales • Comportamiento • Percepción • Estado de alerta SOURCE: National Institute on Drug Abuse.

26. Sustancias Psicoactivas Comúnmente Usadas SOURCE: National Institute on Drug Abuse.

27. El Porqué la Gente Usa Drogas Psicoactivas • ¿Por qué empezar? • Experimental • Presión de grupo • Razones medicas • ¿Por qué continuar? • Aliviar estrés o dolor • Funcionar mejor • Divertirse/relajarse • Hacerle frente a trastornos de la salud mental SOURCE: National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Australia, 2004.

28. Después del uso repetitivo de drogas, el “decidir” hacer drogas ya no es una decisión voluntaria porque . . . ¡LAS DROGAS CAMBIAN EL CEREBRO! SOURCE: National Institute on Drug Abuse.

29. Abuso de Sustancias: Diagnóstico y Tratamiento • Diagnóstico • A través de la observación y las entrevistas • Los criterios están establecidos en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersde la Asociación Americana de Psiquiatras • Tratamiento • Intervenciones conductuales • Grupos de 12 pasos (AA, NA, etc.) • Manejo de contingencias • Técnicas empleadas en el tratamiento de trastornos de la salud mental • Medicaciones • Pueden ser usadas en el tratamiento de dependencia de alcohol y opios • En conjunto a las intervenciones conductuales

30. El Impacto de Trastornos de la Salud Mental (SM) y por Abuso de Sustancias (AS) al Tratamiento de VIH El Tratamiento Continuo del VIH: El Impacto de la SM y AS Aprender Diagnóstico Participar en el cuidado del VIH Permanecer en el cuidado de VIH Empezar la terapia antirretroviral (ART) Adherir al ART y la supresión virológica TRATAMIENTO SOURCE: Pence et al., 2012.

31. El Impacto de los trastornos de (SM) y (AS) al Tratamiento de VIH Participar en el cuidado del VIH • Disminución/retraso en el acceso al tratamiento asociado con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas Empezar la terapia antirretroviral (ART) • Reducción de prescripción para el ART asociada con la depresión, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas Adherir al ART y la supresión virológica • Reducción de adherencia al ART asociado con la depresión, la ansiedad, el uso de alcohol y la mayoría de otras drogas • Menor supresión virológica y células CD4 más lentas al responder debido al escaso cumplimiento de ART SOURCES: Chandler et al., 2006; Gonzalez et al., 2011; Altrice et al., 2010; Blashill et al., 2011; Tegger et al., 2008.

32. El Impacto de la SM y el AS en los Resultados del VIH • La depresión asociada con la severidad de la enfermedad del VIH, reducción de células CD4, aumenta la mortalidad • La mortalidad temprana entre personas con el VIH incrementa significativamente si tienen problemas con el abuso de sustancias • Entre los pacientes hospitalizados con el VIH, las complicaciones médicas que existen son: • 31% tiene depresión severa • 19% tienen un problema con el consumo de sustancias • 16% tienen trastorno bipolar • 13% tienen trastorno de ansiedad SOURCES: Chandler et al., 2006; De Lorenze et al., 2011; DeLorenze et al., 2010; Safren et al., 2009; Ferrando et al., 1998.

33. Condiciones Complicadas por el VIH: Tuberculosis • Infección bacteriana contagiada en el aire causada por mycobacterium tuberculosis • 5-10% de las personas infectadas desarrollaran una infección • Síntomas: • Mala toz por 3 semanas+ • Toz con sangre/mucosa • Debilidad/fatiga • Fiebre/escalofríos • Letal si no es tratada apropiadamente (antibióticos por 6-12 meses) • TB es resistente a múltiple drogas : Antibióticos por hasta dos años, mal diagnóstico ORIGEN DE IMAGEN: Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas SOURCES: CDC; NIH.

34. La Tuberculosis y el VIH • Transmitido de persona a persona: El aumento a la exposición a bacterias en lugares con mucha gente (lugares médicos, centros penitenciarios) • Las personascon el VIH tienen 20-30 veces elriesgo de que la TB se active • Las personascon la TB y el VIH tienen mayor probabilidad demorir a causa de TB que de SIDA • El VIH complica el diagnóstico de la TB ya que un sistema inmunológico debilitado afecta las pruebas para la TB SOURCES: CDC; NIH; Altrice et al., 2010.

35. La Tuberculosis y el VIH: Qué Hacer • Hacer una prueba de TB a personas diagnosticadas con el IH • Hacer una prueba anual de TB a personas que viven con el VIH • Si son TB+, empezar tratamiento inmediatamente • Que el tratamiento venga de proveedores expertos en ambas condiciones • Tomar pasos para adherir con medicamentos para la TB • El tratamiento es importante porque impide que la enfermedad se difunda SOURCES: CDC; Altrice et al., 2010.

36. Condiciones Complicadas por el VIH: Hepatitis • El virus que conduce a la inflamación del hígado, causando: • Dolor abdominal • Hinchazón abdominal • Fatiga • Fiebre • Pérdida de apetito • Vómito • Puede conducir a la cirrosis, cáncer en el hígado • Se puede tratar con medicamentos antivirales por 24-48 semanas • Algunas casos requieren trasplante de hígado • Vacunas para hepatitis A y B SOURCES: Mayo Clinic; CDC.

37. Hepatitis y el VIH • Corre por los mismos vectores que el VIH: contacto sexual, consumo de drogas por inyección • El 25% de las personas que viven en los EE.UU. con el VIH están infectadas con hepatitis C (aproximadamente el 80% de personas con el VIH consumen drogas por inyección) • El VIH acelera la progresión del virus de la hepatitis y conduce a tasas altas de problemas de salud relacionados al hígado • Hepatitis C contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo en las personas que viven con el VIH • La hepatitis complica el manejo del VIH, aumenta complicaciones potencialmente mortales SOURCES: CDC; Altriceet al., 2010.

38. Hepatitisy el VIH: Qué Hacer • Hacer la prueba de la hepatitis B y C a pacientes con el VIH • Tratamiento de los proveedores con experiencia en ambas infecciones • Informar a pacientes con el VIH sobre la interacción de drogas y los efectos secundarios de tratamientos para la hepatitis y el VIH • Proveer apoyo para ayudar a los pacientes a completar el curso de tratamiento para la hepatitis SOURCE: CDC.

39. Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH, pero hay Obstáculos Al Nivel del Sistema • Criterio para recibir servicios basado en la severidad, recursos financieros • Restricciones en cuanto a los servicios que ofrecen reembolsos • Restricciones al compartir información a través de varios sistemas

40. Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH, pero hay Obstáculos Al Nivel de Clínica/Proveedor • Falta de conocimiento sobre áreas fuera de la especialidad • Estigma • No saben cómo identificar las necesidades del cliente • No saben a dónde referir a clientes que necesitan cuidados especiales • Malos mecanismos de seguimiento/vinculación

41. Los Clientes Necesitan más allá del Cuidado para el VIH, pero hay Obstáculos Al Nivel del Cliente • Dificultad para navegar por la burocracia • Problemas logísticos/ trasportación • Estigma/renuencia a acceder a los servicios

42. Nuestro Sistema: Barreras Trastornos por Abuso de Sustancias Salud Mental Logísticas y Transportación Estigma del Proveedor Pobre Vinculación Restricciones Financieras Estigma del Cliente y Negación CLIENTE Cuidado Médico General VIH Criterios de restricciones Conocimiento limitado del proveedor Cuestiones de confidencialidad No saben a dónde referir No conocen las necesidades del cliente Dificultad con la burocracia

43. Comparta su Experiencia • ¿Cuál ha sido su experiencia al obtener los servicios apropiados para que los clientes con el VIH puedan abordar su . . . • Salud mental? • Comportamiento del consumo de sustancias? • Salud general u otras condiciones físicas? • ¿Fue difícil averiguar cuáles eran sus necesidades? ¿Cómo obtuvo esta información? 3. ¿Encontró obstáculos al tratar de obtener servicios además de aquellos para el cuidado del VIH? ¿Cuáles?

44. Parte 2: Integración en el Sistema, la Clínica, y los Niveles de Proveedores

45. El Cuidado Integrado del VIH: Definición “El cuidado integrado del VIH combina el cuidado primario con la salud mental y el consumo de sustancias en un solo programa coordinado de tratamiento que simultáneamente, en vez de paralelamente o en secuencia, aborda las complejidades clínicas asociadas con tener varias condiciones y necesidades.” (Soto, 2004)

46. Lo que hace la Integración • Fortalece la vinculación organizativa entre la salud médica y la mental • Mejora el acceso al expandir la disponibilidad de servicios y al remover barreras (administrativas, transportación) • Mejora la coordinación de servicios • Identifica las necesidades de servicios y vincula a los clientes al tratamiento apropiado • Combina las intervenciones para tratar a la persona completa en vez de tratar a los problemas o trastornos por aislado SOURCE: Ohl et al., 2008.

47. Las Cuatro Llaves a Servicios Integrados • Identificar las necesidades del paciente • Satisfacer sus necesidades, si se puede • Referirlos a alguien que pueda satisfacer sus necesidades, si usted no puede • Asegurarse que los servicios se integren o coordinen de la mejor manera

48. La Integración Implica un Cambio Importante a la “Normalidad” • Requiere trabajar alrededor de las paredes de silo . . . o tumbarlas • Reorienta el cuidado específico de los trastornos y el sistema de servicio hacia la atención integral • Salud física • Salud mental/abuso de sustancias • Factores socioeconómicos que afectan la salud • Implica el cambio en varios niveles de la prestación de servicios • Niveles de sistema (federal, estado, condado) • Nivel clínico (organizaciones de prestación de servicios) • Nivel de proveedores (doctores, enfermeras, trabajadores sociales, administradores de casos, etc.)

49. Reorientación de Servicios: Nivel de Sistema • Tumbar los silos • Expandir el criterio de quien puede recibir servicios en diferentes lugares • Cuidado preventivo • Intervenciones tempranas antes de que las condiciones se hagan más agudas o que los pacientes esté discapacitados • Aflojar restricciones sobre qué servicios son reembolsables en distintas configuraciones de servicio • Identificar maneras de compartir información clínica importante mientras se respeta la privacidad del paciente • HIPAA • 42 CFR Parte 2

50. Reorientación de Servicios: Nivel Clínico • Establecer servicios para hacer pruebas/asesorar problemas fuera de la especialidad • Identificar las necesidades de los pacientes en todas las áreas de salud y otros dominios • Ofrecer servicios integrados para abordar las necesidades de los pacientes, si es posible • Proveer una vinculación efectiva y servicios de referencia en casos complicados/severos que requieren cuidado especializado • Gestión de casos integrados en el menú de servicios • Ayudar a los pacientes a navegar los obstáculos burocráticos y administrativos • Trabajar con pacientes para abordar desafíos socioeconómicos que afectan la salud negativamente • Asistir a clientes con problemas logísticos/ transportación