TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL.

1. TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL. Puesta al día Dra. F. Prieto Valderrey Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santa Bárbara Puertollano

2. Técnicas de Reemplazo Renal Interrogantes: ¿Cuál es la evidencia científica actual, acerca de sus indicaciones? ¿Qué dosis de convección y/o difusión debemos aplicar? El debate técnicas intermitentes / contínuas ¿Son tratamientos coste-efectivos? ¿Cuál es el futuro de la depuración extracorpórea?

3. Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: • CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS • INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA • DOSIS • COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL • EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

4. Técnicas de Reemplazo Renal 1.-Conceptos y aspectos técnicos. • Concepto de TRR • Mecanismos de depuración de moléculas • Modalidades de TRR • Membranas, catéteres, fluidos • Monitorización • Anticoagulación

5. Técnicas de Reemplazo Renal Concepto de TRR • La terapia de reemplazo renal abarca el tratamiento de soporte para la insuficiencia renal, entendido éste como la eliminación de la sangre de residuos nitrogenados, y mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolitica. Incluye: • Hemodialisis, • Dialisis peritoneal, • Hemo(dia)filtración, • Trasplante renal. • Del concepto Reemplazo Renal, al concepto Depuración Extracorporea

6. Técnicas de Reemplazo Renal Mecanismos de depuración de moléculas Difusión Ley de Fick Transporta moléculas de bajo pm Liquido de diálisis a contracorriente “Coeficiente de difusión” Convección Presión transmembrana Tamaño del poro Fracción de filtración Adsorción Retrofiltracion

7. Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades de TRR TECNICAS HIBRIDAS: Diálisis lenta de baja eficiencia TECNICAS CONTINUAS: Hemofiltración continua Ultrafiltración lenta continua Hemodiálisis continua Hemodiafiltración continua TECNICAS INTERMITENTES: Hemodiálisis intermitente Diálisis diaria extendida OTRAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA: Plasmaferesis Hemoperfusion Plasmaferesis-adsorcion continua

8. Modalidades contínuas. Técnicas de Reemplazo Renal Reposición SI NO SI NO Difusión Baja Baja Alta Alta Conveccion Alta Baja Alta Baja Permeabilidad de la Mb (Kuf) Alto Alto Alto Bajo CHF(AV/VV) SCUF(AV/VV) CHDF(AV/VV) CHD(AV/VV)

9. Técnicas de Reemplazo Renal B Modalidades contínuas: Hemofiltración continua Reposición Arteria Vena Vena Ultrafiltrado ( Qs ): 50-400 ml/min ( Qf ): 8-35 ml/min ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ). Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

10. Técnicas de Reemplazo Renal B Modalidades contínuas: Ultrafiltración lenta continua Arteria Vena Vena CUF Ultrafiltrado ( Qs ): 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV ( Qf ): 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

11. Técnicas de Reemplazo Renal B Modalidades contínuas: Hemodialisis continua Entrada liquido diálisis Arteria Vena Vena Ultrafiltrado + solución de diálisis ( Qs ): 50-200 ml/min ( Qf ): 2-4 ml/min Flujo dializado ( Qd ): 10-40 ml/min ( Aclaramiento 14-60 L/24h ) Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

12. Técnicas de Reemplazo Renal B Modalidades contínuas: Hemodiafiltración continua Entrada liquido diálisis Reposición Arteria Vena Vena Ultrafiltrado + solución de diálisis Qs: 50-400 ml/min Qf: 8-25 ml/min Qd: 10-25 ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h) Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

13. Características ideales: Larga supervivencia Permita flujos altos Baja recirculación Bajo riesgo de infección y trombosis 13-14F 20-25cm en femoral Acceso 1º femoral, 2º yugular derecho (según algunos autores no hay diferencias significativas ni en la disfunción del catéter ni en las cª de la diálisis*) Poliuretano Usar ECO doppler para inserción Minimizar recirculación: No invertir las luces! Técnicas de Reemplazo Renal Aspectos técnicos. Catéteres *Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010

14. Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros • Utilización de catéteres apropiados: longitud y calibre adaptados a la vena y al flujo que requiramos • Membranas Biocompatibles • Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin recovecos ni obstáculos • Mínima interfase sangre-aire: Cebado correcto • Reducir la Fracción de Filtración: • Aumentando el flujo de sangre • Reduciendo el flujo de ultrafiltrado • Reinfusión prefiltro • Combinar difusión y ultrafiltración • Cambios precoces de circuitos: Los fabricantes recomiendan cambiar los circuitos cada 48 o 72 horas • Lavados del Circuito con suero salino: No aumenta significativamente la duración del filtro • Elección del Anticoagulante

15. Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros

18. Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación: Eleccion del anticoagulante • La heparina no fraccionada a dosis bajas (5-10 U/kg·h) para APTT 1-1,4 x control, es el elección. • Alternativa: LMWH. Otros: Danaparoid. • En casos de TIH: anticoagulación regional con citratos, epoprostenol, fondaparinux o inhibidores de la trombina (Hirudina Argatroban). • Si CI anticoagular, los citratos son la primera elección • En caso de coagulación frecuente de los filtros: prostaglandinas + heparina.

19. Técnicas de Reemplazo Renal Eleccion del anticoagulante. Nivel de Evidencia Científica* • Heparina Estándar (HS) • HS sola a 5-10 UI/kg·h mantener APTT 1-1,4 del control grado B • asociada a AT III grado C • asociada a Prostaglandinas (Pg) grado B • Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) • mantener anti-Xa 0,25-0,35 grado B • Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) • parar heparinas grado B • citratos grado C • danaparoid grado C • argatroban grado C • fondaparinux (pentasacárido) grado C • Aumento de riesgo de sangrado • Citratos grado B • Prostaglandinas grado C • no usar anticoagulante grado C Oudemans-van Straaten HM, et al. Intensive Care Med 2006.

20. Algoritmo en la toma de decisiones para anticoagular circuitos extracorpóreos (Gainza et al. Journal of Nephrology 2006)

21. Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación con Citratos 1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD. 2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como líquidos de dialisis y reposicion que compensen los desequilibrios ionicos. INCONVENIENTES: Alta carga de sodio Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA. Requiere mas infraestructura. Caro. CI en la insuficiencia hepática No está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina. Ventajas: • Regional • Menos complicaciones hemorragicas

22. Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación con Citratos: Estudios Randomizados 1.-Oudemans-van Straaten HM, Crit Care Med. 2009. Nadroparina / Citrato. Más hemorragias con nadroparina. SV circuito similar. 2.-Betjes MG, J Nephrol. 2007 H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito similar. 3.-Evenepoel P, Am J Kidney Dis. 2007 Pacientes con alto riesgo de sangrado. Membranas recubiertas de heparina / citrato. SV del circuito mejor con citrato. 4.-Kutsogiannis DJ, Kidney Int. 2005. Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito mejor. 5.-Monchi M, Intensive Care Med. 2004. Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos requerimientos de transfusión con citrato. SV circuito mejor

23. Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: • CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS • Indicaciones. Evidencia cientifica. • DOSIS • COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL • EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

24. Técnicas de Reemplazo Renal 2.-Indicaciones. Evidencia Cientifica. • Indicaciones renales • El debate técnicas intermitentes / continuas • Criterios de inicio de TRR en la IRA • Indicaciones no renales

25. Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones de las TRR: La insuficiencia renal aguda Deterioro súbito de la función renal que condiciona pérdida del control de los electrolitos, el estado acido base y el balance de fluidos. Posteriormente se produce acumulo de productos nitrogenados habitualmente eliminados por el riñón

26. Técnicas de Reemplazo Renal La insuficiencia renal aguda: El acrónimo RIFLE La primera definicion de consenso (Acute Dialysis Quality Initiative Group) de IRA, se conoce con el acrónimo RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage en relación a la función renal

27. Técnicas de Reemplazo Renal La insuficiencia renal aguda en la UCI • Estudio FRAMI (Herrera ME, et al. Medicina Intensiva 2006): Pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI para detectar FRA Incidencia 5,7% (8,6% en pacientes no coronarios). Precisaron depuración renal el 38% (de tipo continuo en el 84% de los casos). La mortalidad fue del 42,3% durante el episodio de FRA La recuperación de la función renal se produjo en el 85,6% de los supervivientes y en el 1,1% se mantenía la DER al alta de la UCI. • El “Kidney study”. (Uchino S et al, Int J Artif Organs 2007): En un estudio observacional multicéntrico de pacientes críticos, en el que se analizó una cohorte de pacientes tratados con técnicas continuas (1006), la mortalidad fue del 63,8%. • (Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008) Los criterios RIFLE, clasifican al 36% de los pacientes críticos en las primeras 24 h del ingreso en la UCI como afectos de algún grado de deterioro renal agudo: riesgo (16,2%), daño (13,6%) y fallo (6,3%), de los que hasta un 6% requerirá tratamiento renal sustitutivo durante el ingreso.

28. Técnicas de Reemplazo Renal Resultados en nuestro Hospital Años 2006-Junio 2010. N= 1754 IRA 234 (13%): Pacientes con HF 47 (20%) IRC previa 74 (32%) Muertos 50 (21%) Muertos con HF 14 (30%) Sépticos 86 (37%)

29. Técnicas de Reemplazo Renal Técnicas intermitentes frente a contínuas: “Ventajas” de las TC • Menos hipotensión; mayor estabilidad hemodinámica • Evita cambios bruscos de la volemia y la concentración de electrolitos. Permite un manejo preciso de los balances • Mejora el intercambio gaseoso • La convección produce eliminación de mediadores e inmuno modulación. • Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo • Ventajas logísticas: No requieren personal ni ubicación especifica. Única posibilidad en centros sin unidades de diálisis

30. Técnicas de Reemplazo Renal Técnicas intermitentes frente a contínuas:

31. Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Metaanálisis

32. Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Estudios randomizados • Vinsonneau C et al. Lancet 2006. Multicéntrico, randomizado. 360 pacientes críticos con IRA (como parte de SDMO) randomizados a HD intermitente o HDFVVC. Supervivencia a los 60 dias no diferente (32/33%) • Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant 2009. 316 pacientes criticos con creatinina > 2mg/dl, fueron randomizados a terapia intermitente o continua. No hubo diferencias en la mortalidad, estancia en uci ni estancia hospitalaria, ni tampoco en la recuperación de la función renal al alta hospitalaria.

33. Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Costes

34. Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Costes Áreas de investigación que pretenden reducir costes: • Producción online de liquido de reposición. Problema: Necesario fuente de agua que cumpla requisitos específicos • Regeneración del liquido de diálisis haciéndolo pasar a través de materiales adsorbentes.

35. Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Las Técnicas Hibridas: SLEDD • Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes • La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) consiste: HDI con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis, durante más tiempo (6-12 horas diarias). • Ventajas: • Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y un control metabólico más adecuado que la HDI. • Menos caros; Liquido de diálisis on line. • Precisan menos heparina • Facilitan la movilidad del paciente • Mejor aclaramiento que las TC • Pueden usarse en el destete de las TC • Inconvenientes: • Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano tamaño • Precisan personal entrenado e infraestructura específica

36. Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: CONCLUSIONES • En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay evidencia a favor de ninguna modalidad. • ¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados relevantes? • Recuperación de la función renal y calidad de vida. • Costes • ¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una u otra modalidad? • Estabilidad hemodinámica • Disponibilidad. Infraestructura. Personal. • ¿Pueden usarse ambas técnicas de forma complementaria / secuencial? • Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas: Técnicas híbridas.

37. Técnicas de Reemplazo Renal Criterios de inicio de TRR en la IRA • No existen recomendaciones respecto al momento de inicio. • Pueden usarse los criterios ya establecidos para la IRC • Algunos trabajos sugieren un mejor pronostico cuanto mas precoz sea el inicio

38. Técnicas de Reemplazo Renal Criterios convencionales: • Sobrecarga de volumen que no responde a terapia diurética • Hiperpotasemia refractaria a tto medico • Acidosis metabólica refractaria a tto medico • Intoxicación con drogas o tóxicos dializables • Síntomas urémicos: encefalopatía, pericarditis, diátesis hemorrágica • Azoemia progresiva en ausencia de síntomas específicos

39. Criterios de inicio de TRR en la IRA: Estudios retrospectivos y observacionales Sugieren mejor supervivencia en los grupos de inicio precoz, que en los grupos de inicio tardio. Entre otras limitaciones, no se incluyen pacientes con FRA que cumplen criterios de inicio precoz de RRT, pero que no la reciben

40. Criterios de inicio de TRR en la IRA: Estudios randomizados y controlados Bouman 2002 Randomizaron 106 pacientes criticos con FRA, a 3 grupos: HDFVVC de alto volumen (n=35), HDFVVC de bajo volumen (n=35), HDFVVC tardia de bajo volumen (n=36). En los grupos precoces el tto fue iniciado dentro de 12h de cumplir los siguientes criterios: oliguria >6h o CCr<20ml/min En el grupo tardio se inicio el tto cuando: BUN>112, K>6,5 o EAP No hubo diferencias significativas entre los grupos, si bien la mortalidad global en este estudio fue solo del 27%, y los grupos pequeños, con lo que el poder estadistico es bajo. CONCLUSION: La pregunta acerca de cuando debemos iniciar la terapia permanece sin contestar!

41. Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales EL SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA • Beneficio hemodinámico, respiratorio y evolutivo, incluso en ausencia de IRA, en el SDMO inducido por la sepsis, politraumatismo, SDRA y Sd post reperfusión tras cirugía cardiaca. Barzilay E Crit Care Med 1989, Coraim F, Crit Care Med 1986, Gotloib L, CritCareMed1984, Cosentino F ContribNephrol1991. Garzia F, J Trauma 1991. Sander A, Contrib Nephrol 1995. Riegel W, Contrib Nephrol 1995. Sanchez-Izquierdo Riera JA, Surgery 1997. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Nefrología 1996. Bauer M, Int Care Med 2001 • Existe evidencia de la eliminación de mediadores relacionados con la sepsis, la inflamación y las alteraciones hemodinámicas, aunque es controvertido el impacto que esto tiene sobre el ptco.

42. Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: SDMO Payen D et al. Crit Care Med. 2009 80 Pacientes con sepsis severa o shock séptico Valorar el efecto de la aplicación precoz de HF sobre: nº, severidad y duración de fallos orgánicos (SOFA) a los 14d niveles de citokinas plasmáticas Aleatorizados a recibir hf a una dosis de 25ml/k/h durante 96h, o a manejo convencional. RESULTADOS: El nº y severidad de fallos orgánicos fue significativamente mayor en el grupo HF . No se detecto ninguna modificación en las citoquinas plasmáticas.

43. Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: SDMO CONCLUSION: No hay evidencia de mejoria en terminos de mortalidad ni severidad de los fallos organicos ¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la eliminación convectiva o adsortiva? ¿Incrementando la permeabilidad? ¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin, etc)? ¿Incrementando la eliminación convectiva (Hemofiltración de alto flujo)? *Coupled Plasma filtration adsorption

44. Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: a.-Pancreatitis aguda grave. (Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;). Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48 del inicio del dolor abdominal), mostró significativamente mejor tasa de supervivencia, que los grupos de bajo volumen e inicio tardío. b.-Parada cardiaca extrahospitalaria (Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005). Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis + hipotermia, y con tto medico estándar y observan mejoría de la supervivencia a los 6 meses en los dos primeros grupos frente al tercero. c.-Insuficiencia cardiaca congestiva

45. Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: d.-Intoxicaciones En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y fenformina, las técnicas continuas son de eleccion, eliminando el efecto rebote que originan las técnicas intermitentes. e.-Alteraciones electroliticas f.-Tto de la hiper/hipotermia. De eleccion en la hipotermia grave. Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia moderada en le TCE grave g.-Grandes quemados (Chung KK,Crit Care 2009) En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los 28 dias comparados con controles históricos.

46. Técnicas de Reemplazo Renal INDICACIONES. Recomendaciones basadas en la evidencia • Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en críticos con FRA (grado D) • Se recomienda una dosis de conveccion superior a 35ml/k/h (grado B) • En pacientes con FRA estables HD, en los que se use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D) • Las TC se prefieren en pacientes con FRA y edema cerebral (grado C) • La técnica debe mantenerse mientras persistan los criterios de FRA (grado E)

47. Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: • CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS • INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA. • Dosis • COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL • EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

48. Técnicas de Reemplazo Renal Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Ronco C, Lancet 2000). 425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona. Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la mortalidad a los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis de 20ml/k/h En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto volumen Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años), unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio observacional multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes tratados lo hicieron con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,. Intensive Care Med 2007)

49. Técnicas de Reemplazo Renal Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Bouman C, Crit Care Med 2002). 106 criticos con IRA randomizados a HFHV precoz, HFLV precoz, o HFLV tardia. Ni la SV a los 28 dias ni la recuperacion renal al alta hospitalaria fueron significativamente diferentes entre los grupos con alto o bajo volumen, o con mayor o menor precocidad del tto. (VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Palevsky PM, N Engl J Med 2008). Pacientes criticos con IRA + fallo de un organo no renal o sepsis, se randomizan a tto intensivo (HDI x 6 o HDFVVC a 35ml/k/h si inestables), o tto menos intensivo (HDI x 3 o HDFVVC a 20ml/k/h si inestables). No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 dias (53.6, 51.5%), ni en la duracion de la terapia de depuración, ni en la tasa de recuperacion renal, ni la tasa de fallos orgánicos extrarenales.

50. Técnicas de Reemplazo Renal ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Bellomo R et al N Engl J Med 2009) Multicentrico, randomizado. Pacientes criticos con insuficiencia renal aguda, randomizados a HDFVVC a 40ml/k/h, o a 25ml/k/h. La medida primaria fue la mortalidad a 90 dias. 1508 pacientes. La mortalidad fue similar en ambos grupos (44,7%). La dependencia de terapias de depuración a los 90 dias en los supervivientes fue de 6.8% en el grupo de alta dosis y 4.4% en el de baja dosis (no significativo). (Van Wert R, Crit Care Med 2010) Selecciona estudios randomizados en pacientes con IRA en los que se compara alta versus bajas dosis, mediante terapia continua, HDI o SLEDD. 12 ensayos cumplian criterios de inclusión (7 tecnicas continuas, 3 HDI, 1 SLEED, 1 las 3). No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en la dependencia de diálisis en los supervivientes. Tampoco hubo ningún efecto separando a los pacientes en grupo con sepsis o sin sepsis, ni diferenciando técnicas continuas de intermitentes.