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Terapias de “ Reemplazo ” Renal Agudo en Pediatría. Dr. Felipe Cavagnaro Clínica Alemana de Santiago. Cambio epidemiológico en IRA. FOM Cardiop. Cong / Tx TMO / Cáncer Sepsis NTA. SHU Enf. Renal 1 a Sepsis Deshidrataciones Nefrotóxicos. Desarrollo. Mortalidad ≈ 50%.
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Terapias de “Reemplazo” Renal Agudo en Pediatría Dr. Felipe Cavagnaro Clínica Alemana de Santiago
Cambio epidemiológico en IRA FOM Cardiop. Cong / Tx TMO / Cáncer Sepsis NTA SHU Enf. Renal 1a Sepsis Deshidrataciones Nefrotóxicos Desarrollo Mortalidad ≈ 50% Mortalidad ≈ 50%
La severidad de la IRA aumenta • Los casos menos complicados de IRA o con mejor pronóstico han disminuido por mejor manejo profiláctico • Mas paciente se someten a cirugías mas complejas o sobreviven a accidentes serios • Número de pacientes en UCI aumenta, y los que no sobrevivían lo hacen ahora con IRA • Mas pacientes desarrollan IRA como parte de falla orgánica múltiple con mal pronóstico
La evolución…(del concepto de IRA) • Antes Antes: Pacientes mueren de IRA • Antes: Pacientes con IRA mueren con, pero no de, sus riñones en falla. • Ahora: El riñón es más que un observador pasivo; es un promotor a distancia de una cascada negativa de disfunción multiorgánica
IRA es un factor independiente de riesgo de morbilidad y mortalidad
Criterios RIFLE y mortalidaden pacientes con daño renal Adjusted RR Ricci Z, Kidney Int 2008
Sobrevida con IRA Goldstein SL et al: Pediatrics 2001 107:1309-12
Alternativas de RRA HEMODIALISIS PERITONEODIALISIS HEMOFILTRACION
Métodos de RRA • PD (manual, automatizada) • TRRC (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) • HD (-SLEED)
Ventajas y desventajas del tipo de RRA en IRAPediatr Nephrol 2004; 19: 199-207
Tendencia RRA pediátrico Warady et al, Pediatr Neph 2000, 15:11-3
Qué? Cómo? Cuándo? Experiencia y preferencias individuales del médico.
¿Qué deberíamos considerar antes de iniciar RRA? • El tamaño del paciente • La condición clínica del paciente • Enfermedad primaria • Hemodinamia • Urgencia • Cronicidad • Accesos • Experiencia del equipo (UCI/Nefro) • Recursos disponibles
Dosis de RRA • a paciente en diálisis crónica • Aparentemente, a dosis alta (UF, tiempo) es mejor. • Continua o diaria es mejor que intermitente • Considerar el ¨tiempo perdido¨ (continuo no es realmente continuo)
45ml/kg 35ml/kg CRRT 20ml/kg Dosis de Diálisis Sobrevida No. of Days/week P=0.0007 UF (ml/kg/hr) Ronco et al. Lancet 2000; 351: 26-30
Timing de Inicio RRA • No hay un momento exacto • Dependerá de la diuresis remanente, acumulación of solutos urémicos, hipercatabolismo, tamaño del paciente, y nivel deseado de control metabólico • Aparentemente, cuanto antes, mejor
Sobrevida y sobrecarga de volumen Goldstein SL et al: Pediatrics 2001 107:1309-12
ppCRRT MODS Data: Variables clínicas Goldstein SL et al: Kidney International 2005
Kaplan-Meier survival estimates, by percentage fluid overload category
Indicaciones de RRA en IRA • IRA oligúrica hipervolémica • Alteración electrolítica importante • Síndrome urémico • Acidosis metabólica • Crear espacio para infusiones y nutrición
IgG 150,000 D Creatinina 113 D 2-M 11,800 D Urea 60 D Vit. B12 1,355 D Albumina 66,000 D Glucosa 180 D Selectividad de Membrana
Usos renales de la TRRC Insuficiencia renal aguda oligúrica Insuficiencia renal crónica en paciente con hemodinamia inestable Síndrome hépato-renal Falla Multiorgánica Alteraciones hidroelectrolíticas y acido-básicas severas
Indicaciones no-renales de TRRC • Sepsis (eliminación de mediadores inflamatorios) • Sd. Lisis Tumoral • Errores congénitos del metabolismo • Intoxicaciones • Hipo/Hipertermia
Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Vena Bomba Anticoagulación Hemofiltro Ultrafiltrado
Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) Vena Bomba Anticoagulación Bomba Solución de Reposición Hemofiltro Ultrafiltrado
Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD) Vena Bomba Anticoagulación Hemofiltro Liq. Diálisis Ultrafiltrado
Ultrafiltración continua lenta (SCUF) Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD) Vena Hemodiafiltración veno- Venosa continua (CVVHDF) Bomba Anticoagulación Bomba Solución de reposición Hemofiltro Liq. Diálisis Ultrafiltrado
TRRC EN LACTANTES <10Kg: Outcome Fallecen Sobreviven 38% 41% 25% Pacientes <10kg Pacientes 3-10kg Pacientes <3kg Am J Kid Dis, 18:833-837, 2003
Conclusiones • Si realmente queremos elegir el mejor método dialítico, tenemos que tener todas las modalidades disponibles • No hay “un” mejor método de RRA para todos los pacientes. Hay que individualizar cada situación clínica • No está claro cuando iniciar RRA pero parece que precozmente es mejor para pacientes graves • Una dosis alta , y una forma continua de diálisis parecen ser mejor.
¿Tu crees que entendieron algo???? GRACIAS ¡¡ Mmmmmhhh…..NO