TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL AGUDA IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ACONEPE

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL AGUDAIV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICAACONEPE Natalia Mejía G. Pediatra Nefróloga

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Terapias de reemplazo renal en LRA ¿En que momento comenzar? ¿Cuál modalidad escoger? ¿Cuánta dosis prescribir? Terapias nuevas

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿En que momento comenzar? • Hiperkalemia • Sobrecarga de volumen • Acidosis refractaria • Uremia • Optimizar espacio para mejor nutrición • Hiperamonemia • Síndrome de lisis tumoral • Remoción de toxinas o drogas dializables • Hiperpirexia/hipotermia • Disnatremias

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿En que momento comenzar? • Estudio en 21 pacientes en TRRC en estado crítico: • Promedio de exceso de volumen: • 33% sobre el peso seco > en los que no sobrevivieron vs 16% en sobrevivientes. • Goldstein SL et al 2005 • Estudio multicéntrico 116 niños con IRA: • Mejor indicador de sobrevida fue la sobrecarga hídrica previa a la TRR: • 14% por encima de peso seco en los que sobrevivieron vs 25% en los que no. • Foland JA et al. (2004)

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿En que momento comenzar? Etiología de falla renal y curso clínico Indicadores bioquímicos absolutos Inicio precoz mejora morbimortalidad en falla renal en pacientes críticamente enfermos en UCIP

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA La mayor “complicación”…Empezarmuytarde Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en que los que no sobrevivieron tenían mayor grado de sobrecarga hídrica independientemente de • Severidad de enfermedad • Enfermedad subyacente • Tamaño del paciente • Número de órganos comprometidos

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿Cuál modalidad escoger?

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Diálisis peritoneal aguda • CONTRAS • Depuración mas lenta • Ultrafiltración mas lenta • No útil en ciertas • intoxicaciones • Riesgo de peritonitis • PROS • No requiere mayor • infraestructura • Mas barata • No requiere • Anticoagulación • No requiere mayor • entrenamiento del personal • No requiere acceso vascular

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Hemodiálisis intermitente • CONTRAS • Requiere personal entrenado 2:1 • Acceso vascular • Anticoagulación • Mayor costo • Máquina de osmosis inversa • Inestabilidad hemodinámica PROS Ideal si se requiere remover líquido rápidamente o en CI de peritoneal Corrección rápida de trastornos metabólicos Altamente efectiva en remoción de solutos

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Terapias lentas continuas • CONTRAS • Requiere personal entrenado • Acceso vascular • Requiere heparinización • Mayor costo PROS • Evita cambios bruscos hemodinámicos. • Remueve solutos isotónicos lenta y continuamente • Altamente efectivas en remoción de fluidos (post – cirugía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda). • No requiere máquina de osmosis inversa

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿Cuál modalidad escoger? Tres estudios retrospectivos comparándolas: • 42 niños Qx cardiaca HF vs DP: no diferencias en mortalidad aunque se logro mejor nutrición en grupo de HF. Fleming F et al. (1995) Maxvold NJ et al. (1997) Bunchman TE et al. (2001 122 niños con IRA de diversas etiologías: Mejor sobrevida HI vs HF, sesgo de selección • 226 pacientes mortalidad: HI 89,9 vs DP 49 vs HF 40%, sesgo de selección.

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿Cuál modalidad escoger? Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda CVVH y CVVHD Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica Requerimiento individual Experiencia personal Soporte ventilatorio

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿Cuánta dosis prescribir?

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Estudio ANZICS 2009

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Estudio ANZICS 2009: Sobrevida 90 días

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ¿Cuánta dosis prescribir? No hay diferencia significativa en dar mayor dosis de diálisis mas allá de: • 1.2 de Kt/V en HDI • 20-25 cc/kg/hr de ultrafiltrado en CVVHDF

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA SLED: Slow Extended Daily Dialysis • Hemodiálisis convencional con flujo de diálisis lento y de larga duración (8 o mas horas) • Cambios muy sutiles en la osmolaridad plasmática. • Kt/V altos • Membranas biocompatibles y eficientes Fliser D et al Clin Pract Nephrol 2006

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Equipos de hemodiálisis on-line • Remueve sustancias de pesos moleculares mas variados en comparación con la HDI • Mejoría de la estabilidad hemodinámica (¿temperatura el circuito?) • < 37% en riesgo de mortalidad • Estudio CONTRAST • Hipótesis: Aclaramiento de MMPM mejora el ambiente urémico, < la morbi-mortalidad. van der Weerd N, Nephrol Dial Transp 2010

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA HDF Clásica HDF Suave HDF Fuerte HDF interna HDF Doble de alto flujo Biofiltración HDF Push-Pull Biofiltración libre de acetato HDF on line Diálisis de filtración en par PFD + carbón + resina HDF dilución media HDF filtración en par

Diálisis de filtración pareada Clásica Hemofiltración pareada Biofiltración HDF solución media HDF doble de alto flujo HDF en línea HDF carbón + resina HDF interna Push-Pull HDF

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA La terapia de reemplazo renal en LRA • No retardar su inicio • Usar la mas “adecuada” para las circunstancias del paciente • Pendientes RCT con terapias hibridas

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Ribadesella, Principado de Asturias 2010

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