Un « regard » extérieur sur la qualité des hôpitaux au Rwanda et dans le Kasaï (RDC)

1. L’ACHAT DE SERVICES DE SANTEFinancement basé sur la performancePARTAGE D’EXPERIENCE DE CINQ PAYS D’AFRIQUE CENTRALE Un « regard » extérieur sur la qualité des hôpitaux au Rwanda et dans le Kasaï (RDC) Dr Paul De Caluwé

2. Une analyse « personnelle » • Une expérience personnelle en RDC dans une structure privée « opérationnelle » • Un passage régulier (consultances diverses) dans différents hôpitaux en Afrique subsaharienne • Une réflexion sur la « qualité » des soins dans les hôpitaux de district au Rwanda et au Kasaï (RDC)

3. Rwanda : une évolution spectaculaire des hôpitaux de district Des mesures « concomitantes » • l’accessibilité financière liée à l’introduction des mutuelles de santé, • l’augmentation des ressources humaines, • le renforcement des infrastructures & équipements, • un leadership prononcé des instances, • et l’approche contractuelle…

4. Une évolution spectaculaire des HD • Un accueil rapide des références par le corps médical • Un suivi régulier effectif des patients hospitalisés • La mise en place de contre-références (un élément clé du système de district sanitaire) • La prise en compte de l’importance de l’hygiène hospitalière • La disponibilité des équipements médico-techniques « de base »

5. Une évolution spectaculaire des HD • La mise à disposition effective des médicaments • Une tenue effective des staffs médicaux et paramédicaux : • Analyse des cas complexes, • Réflexion sur les causes de décès, • Réflexion sur l’amélioration de la prise en charge des malades, • Organisation des soins… • La prise en compte de protocoles techniques (hygiène !)

6. Une évolution spectaculaire des HD • La prise en compte (mise à jour /création) de protocoles médicaux • Utilisation du partogramme ! • Guidelines divers • La mise en place de processus d’assurance qualité par services (médico-techniques ou administratifs) • La prise en compte de la satisfaction des patients • Mini-enquêtes • Boîte à suggestions

7. Une évolution spectaculaire des HD L’apparition d’un « principe d’autorité » se traduisant par une prise de conscience par l’ensemble du personnel de la nécessité d’assumer les tâches « normalement » attendues d’un hôpital

8. Quelle contrainte majeure a introduit le PBF ? • Une documentation et un archivage rigoureux • Des dossiers cliniques et administratifs • Des différents protocoles (thérapeutiques, soins, hygiène, etc.) • Des PV des réunions de staffs et d’A/Q • Des données liées à l’information sanitaire • Des documents (enquêtes, boîtes à suggestion) de satisfaction patients

9. Quelle contrainte majeure a introduit le PBF ? Une documentation et un archivage rigoureux permettant : • Une analyse de la qualité des dossiers médicaux • Accueil rapide du patient et visites régulières des hospitalisés  présence effective du personnel • Adéquation aux protocoles médico-techniques • Analyse des thérapeutiques (traitements, examens demandés, transferts, etc.) • Une analyse de la qualité des protocoles et recommandations des différents staffs

10. Quelle contrainte majeure a introduit le PBF ? Une documentation et un archivage rigoureux permettant une analyse réelle : • Par les pairs, • La direction de l’hôpital • Le comité de gestion, le CA de l’hôpital, • Les autorités médicales, • Les mutuelles, • Les visiteurs extérieurs…  Apparition d’un principe d’autorité

11. Evaluation par les pairs? Quels leviers ? • Evaluation par les pairs • Politique du tout ou rien • Partage des expériences à partir du terrain • Augmentation de la motivation (individuelle et collective) • Financière • Satisfaction d'être bien coté • « Benchmarking » (comparaison avec les autres HD) • Nécessité ressentie de la formation continue

12. Evaluation par les pairs? Quels leviers ? • Evaluation par les pairs : la solution mais ? • Interprétation complexe de certaines cibles / données SIS • Disparité des supports (dossier médical, fiche...) • Multiplication des PV de toutes sortes • Appréciation parfois très différentes selon les équipes • Compétences parfois inadéquates par rapport aux cibles • Interprétation clinique difficile (guides inadéquats) • Evaluation trop lourde / trop fréquente ? • Adaptation constante  évolution vers des mécanismes d’accréditation ?

13. Une évolution spectaculaire des HD : autres éléments de qualité ? • Exercice d'autoévaluation • Prise d'initiatives de la part des HD  • Nouveaux systèmes d'archivage & de rangement • Amélioration des conditions d’accueil • Recrutement de personnel (ex: anesthésiste) • Répartition interne des primes au plus méritant • Maison d'attente pour femmes enceintes "à risque » • Prise en charge de nouvelles prestations (ex. : dentisterie)

14. Une évolution spectaculaire des HD : des hôpitaux « idéaux » ? L’augmentation des références venant des CS implique l’adéquation des missions de l’HD… • Prise en charge « impressionnante » des pathologies obstétricales (principalement des césariennes) • Problématique spécifique des urgences et des cas graves (provenant d’une référence ou se présentant au sein même de l’hôpital) insuffisamment prise en compte  Trop peu de service « urgences / unité de soins continus » • Pour prendre en charge correctement ces malades • Pour assurer la stabilisation d’un malade avant un transfert vers un hôpital tertiaire

15. Une évolution spectaculaire des HD : des hôpitaux « idéaux » ? • Chirurgie viscérale générale limitée • Prise en charge très faible (souvent inexistante) en traumatologie • Organisation spatiale des différents HD pas idéale • flux des différents patients ambulatoires ou hospitalisés, • interactions des différents services techniques et hospitaliers • Personnel hospitalier souvent constitué de jeunes médecins et infirmiers • ce qui implique la nécessité d’une formation continue de qualité (d’autant plus qu’on assiste à un turn-over rapide du personnel) • Quasi absence d’outils financiers et comptables !

16. Hôpitaux et PBF : pas si simple ? Des résultats impressionnants mais : • Un contexte particulier : PBF apporte un « complément » de financement (15 à 20 % ?) • Permettant une majoration conséquente de salaire • Liée au respect d’instructions  autorité et qualité • L’hôpital ne remplit pas encore toutes ses fonctions • Infrastructures, équipements, personnels formés… • Le management (administratif et financier) commence seulement à s’instaurer

17. Hôpitaux et PBF : pas si simple ? • Besoin d’appui en investissements “ lourds” • Besoin d’appui en formation spécifique • Management • Formation médicale, paramédicale • Besoin d’appui en conseil technique “spécialisé” • Gestion hospitalière, processus d’accréditation … Besoin en financement = analyse du degré de priorité relative de l’ensemble des ressources disponibles

18. Un autre contexte… Les hôpitaux dans les provinces du Kasaï

19. Les hôpitaux dans le Kasaï : quel changement avec le PBF ? L’apparition d’un « levier » dans un contexte particulièrement difficille • se traduisant par un redémarrage des activités : • Consultations médicales • Hospitalisations • Mise en place de contre-références • Activités du bloc opératoire • Prise en compte de l’importance de l’hygiène

20. Les hôpitaux dans le Kasaï : quel changement avec le PBF ? • Un redémarrage des activités particulièrement crucial dans les régions enclavées • Un HD non fonctionnel = actes médicochirurgicaux pratiqués de facto dans des structures “privées” inadéquates • Un HD non fonctionnel = barrière financière majeure • Nécessitant une adaptation des « pré-requis » du PBF aux conditions de terrain ?? Donc démarrer… • Malgré des structures en très mauvais état • Malgré des équipements parfois « minimalistes » … ?

21. Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ? Une appréciation très difficille • Dossiers cliniques disparates, souvent mal tenus • Peu de protocoles standardisés • Pas d’instructions standardisées pour les staffs • Un SIS hospitalier en construction • Pas de visites de pairs organisées / standardisées • Différentiel de compétences très faible entre les prestataires de soins / membre équipe cadre / ONG en appui

22. Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ? Des changements visibles • Une disponibilité réelle pour les urgences • Une présence effective dans le suivi des malades hospitalisés • Une amélioration incontestable de l’hygiène • Une disponiblité des principaux médicaments

23. Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ? Des interrogations sur des effets pervers • Quantité et qualité des césariennes ? • Partogrammes mal remplis • Dossier médical insuffisant • Apparition de pathologies “spécifiques” • Nombre important d’appendicites • Nombre conséquent de pathologies gynécologiques (kystes d’ovaires !) • Apparition des urgences à 20h (non prises en compte <20h par le PBF) • Attitudes thérapeutiques “particulières”

24. Quel changement avec le PBF ? Et la qualité des soins dans les HD ? Quelles mesures prendre ? • L’instauration d’un “système” pour mettre en place des dossiers cliniques et administratifs corrects • La mise en place d’une analyse des dossiers médicaux • L’instauration de protocoles thérapeutiques et techniques • Une analyse régulière des dossiers, influençant les financements apportés

25. Je vous remercie pour votre attention

26. Une amélioration de la prise en charge du patient ? Quels autres leviers ? • Développer de nouveaux protocoles et de nouvelles grilles (connaissances des standards, analyses des processus, etc.) • Mettre en place des mécanismes de suivi plus légers assurant un glissement progressif vers des mécanismes d’accréditation • Prenant en compte davantage d’autres composantes : • Des indicateurs plus « cliniques » (analyse des temps d’attente, flow process audit, balance score card approach) • Les procédures des standards « Evident Base Médecine ».