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从 2004 年高血压指南看 高血压治疗趋势及要点 北京大学人民医院 孙宁玲

从 2004 年高血压指南看 高血压治疗趋势及要点 北京大学人民医院 孙宁玲. Urban men Urban women Rural men Rural women. 40. 37.2. 37.0. 32.8. 35. 28.2. 30. 26.9. 23.6. 25. 21.7. 21.0. Prevalence of hypertension (%). 20. 15. 10. 5. 0. South. North. 中国北方与南方高血压患病率比较 (2002 年 ). 中国的高血压三率. 知晓率 治疗率 控制率

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从 2004 年高血压指南看 高血压治疗趋势及要点 北京大学人民医院 孙宁玲

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  1. 从2004年高血压指南看高血压治疗趋势及要点北京大学人民医院孙宁玲从2004年高血压指南看高血压治疗趋势及要点北京大学人民医院孙宁玲

  2. Urban men Urban women Rural men Rural women 40 37.2 37.0 32.8 35 28.2 30 26.9 23.6 25 21.7 21.0 Prevalence of hypertension (%) 20 15 10 5 0 South North 中国北方与南方高血压患病率比较(2002年)

  3. 中国的高血压三率 知晓率 治疗率 控制率 ___________%_________%_________%____ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 ___________________________________

  4. 2004年高血压指南的特点 血压分类： 1、无理想血压分类，正常血压为<120 /80 mmHg； 2、高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同， 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 3、 >=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度(I级)、 中度(II级)、重度(III级) 4、仍保留收缩期高血压的分类

  5. JNC 7中血压的分类（4分法）

  6. 2003 ESC/ESH （7分法）血压分类 非同日反复血压测量

  7. 2004中国血压的分类（6分法） 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压> 140 < 90

  8. 高血压的治疗

  9. 高血压治疗仍面临挑战及问题 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？ 3、高血压目标血压多少？应当何时、如何 启动治疗高血压患者？ 4、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？

  10. 问题的答案 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？ 3、应当何时、如何治疗高血压患者？ 4、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？

  11. 3种以上药物 两药联合 15.03% 具体不详 单药治疗 80.82% 治疗 69.2% 未治疗 30.8% 国家10.5攻关子课题 高血压患者中降压情况的分析 达标6.82% 未达标93.18%

  12. 对高血压患者仅仅服降压药是不够的 重要的是需要医生强化降压意识， 在重视生活方式治疗的同时及早的联合用药

  13. 问题的答案 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？ 3、应当何时、如何治疗高血压患者？ 4、在降压的同时干预其他危险因素是否能 带来更大的益处？

  14. 荟萃分析：持续>1月的每日盐摄入< 6 g的血压变化 Change in Systolic BP (mmHg) Normotensives b=0.04, P<0.001 Hypertensives b=0.07, P<0.001 Change in Urinary Sodium (mmol/24h) \ A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of: 7mmHg in Hypertensives (p<0.001) 4mmHg in Normotensives (p<0.01)

  15. 每天盐的摄入少于6g IHD的风险 降低18% 脑卒中的 风险降低24% 中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。

  16. 高血压患者存在多种发病机制 患者 1 患者 2 患者 3 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量

  17. 不同的药物在不同的体内盐负荷 状态治疗效果不同 1、高钠饮食患者，常见体内低肾素、高容量状态 选用利尿剂、 CCB疗效好 选用ACEI、ARB、B-B疗效差 2、低盐饮食患者，使用ACEI、ARB疗效好 3、ACEI或ARB加利尿剂及CCB是最佳联合组合

  18. 问题的答案 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？ 3、目标血压？应当何时、如何治疗高血压患者？ 4、在降压的同时干预其他危险因素是否能 带来更大的益处？

  19. 2004年高血压指南高血压目标血压 1、一般高血压人群: 血压<140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 < 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 < 130/80 mmHg

  20. Syst-Eur 平均坐位收缩期血压 安慰剂 (n=2,297) 活性药治疗 (n=2,398) 收缩期血压 (mmHg) P<0.001 0 1 2 3 4 年

  21. 治疗策略

  22. 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2004年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 中危 高危、很高危 观察数月，再决定治疗 立即药物治疗 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗

  23. 2004年高血压治疗指南 降压药物治疗原则 1、初发高血压患者可选用降压药物先从小剂量 开始逐渐增至常规剂量 2、为防止器官的损害及血压的波动，最好选用 T/P > 50%的长效降压药物。 3、高危险因素及2级以上的高血压患者常需要 2种以上药物联合治疗。

  24. 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物选择 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂

  25. 提倡的达标联合用药方法 2004 中国高血压指南 利尿剂 β阻滞剂 ARB CCB α阻滞剂 ACEI

  26. 对短期内突然血压增高的 高血压患者的治疗原则 ： 1、血压突然增高 > 180 /110 mmHg 2、血压突然增高原水平 （160/100mmHg)20-40mmHg 3、有明显的不适症状。 建议： 1、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。 2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物 3、禁止心痛定口含。

  27. 在降压过程中如何看待 降压药物的 降压效果和器官保护效果？

  28. INSIGHT 拜新同与利尿剂均可以有效降压 180 170 160 150 140 100 90 80 70 硝苯地平控释片 双氢克尿噻+咪吡嗪 收缩压 血压 (mmHg) 舒张压 基线 1年 2年 3年 4年 Brown M et al. Lancet 2000

  29. 拜新同阻断了IMT的进程 Hydrochlorothiazide + amiloride Nifedipine ** 0.008 0.006 0.004 0.002 0 –0.002 ** ** * Intima media thicknessprogression (mm/year) Year 2 Year 3 Year 4 Study end Simon A et al. Circulation 2001 *p<0.01, **p<0.001 vs zero within treatment group

  30. ELSA研究 24小时BP-ITT人群中维持期血压变化在4年治疗中的平均值 SBP DBP 0 -2 -4 n=633 -6 mmHg n=646 -8 n=633 -10 n=646 -12 lacidipine atenolol Circulation.2002;19:2422-2427

  31. ELSA研究 主要终点结果(每年CBMmax 的进展) 0.025 0.02 0.0146 0.0145 0.015 mm -40% -61% 0.01 0.0087 0.0057 0.005 p=0,0010 p=0,0073 0 PP 完成试验的患者 人群 阿替洛尔 拉西地平 Circulation.2002;19:2422-2427

  32. 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 ARB LIFE 试验科素亚与阿替洛尔将压得比较 阿替洛尔 145.4 mmHg 收缩压 氯沙坦 144.1 mmHg mmHg 阿替洛尔 102.4 mmHg 平均动脉压 氯沙坦 102.2 mmHg 氯沙坦 81.3 mmHg 阿替洛尔 80.9 mmHg 舒张压 研究月份 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

  33. 主要终点减少: 联合CV事件 16 中风，CV死亡和心梗的联合 14 13% 阿替洛尔 12 氯沙坦 10 发生首次事件的病人百分比(%) 8 6 4 调整后的危险性减少13.0%, p = 0.021 未调整的危险性减少14.6%, p = 0.009 2 0 0 6 66 18 54 12 24 30 36 42 48 60 时间 (月) 氯沙坦 (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 危险的数目 4289 4066 阿替洛尔 (n) 4588 4494 4414 4349 4205 4135 3992 3821 1854 876 危险性减少 = 与阿替洛尔相比的相对危险性. 与阿替洛尔相比，CV死亡和心梗没有显著的差异 1.Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.

  34. 两组的降压比较 VALUE Sitting SBP by Time and Treatment Group 155 Valsartan (N= 7649) Amlodipine (N = 7596) 150 mmHg 145 140 135 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Baseline Months (or final visit) Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine 5.0 4.0 3.0 2.0 mmHg 1.0 0 1 2 3 4 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 –1.0 Months (or final visit) Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

  35. VALUE Incidence of New-onset Diabetes 23% Risk Reduction With Valsartan 18 P < 0.0001 16 14 12 10 New-Onset Diabetes (% of patients in treatment group) 16.4% 8 13.1% 6 4 2 0 Valsartan-based Regimen (n = 7649) Amlodipine-based Regimen (n = 7596) Julius S et al. Lancet. June 2004;363.

  36. 高血压病例

  37. 病 例 • 患者女性，72岁 • 高血压病史至少5年 • 吸烟 • 2个子女，孕期无异常，无血压升高

  38. 现病史 • 病史：曾有短暂血压升高，服过β受体阻滞剂 • 查体：身高168cm，体重72Kg • 数月来感气短及日常活动吃力 • 脉搏68次/分，规律。 • 坐位血压：双侧138/85mmHg

  39. 辅助检查结果 • 尿微量蛋白：30mg/24hr • 血糖：122mg/dl • 胆固醇：255mg/dl • LDL-胆固醇：135mg/dl • 肌酐：0.9mg/dl • 血钠、血钾正常 • 心电图：窦性心律 超声：左室壁及室间隔 增厚，收缩功能略减低 颈动脉超声：IMT增厚1.2 mm,颈膨大处有斑块，40% 狭窄。

  40. 提出问题 1、此患者血压是属于那种血压水平？ 2、有那种危险因素及靶器官损害？ 3、这种血压是否需要治疗？

  41. 病例特点 1、老年人、平时从未使用降脂、降糖药物， 偶而使用降压药物 2、办公室血压138/85mmHg 3、全天24小时血压测定 130/87 mmHg 夜间血压 > 白昼血压（142/85 vs 137/83 ) 4、临床出现心脏、空腹血糖增高、肾脏的损害

  42. （办公室）血压水平 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常高值血压 <120-139 <80-89 高血压 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类

  43. 2004年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 <130/80mmHg 白昼 <135/85mmHg 夜间 <125/75mmHg

  44. 杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响 60 6 5 4 3 2 1 0 50 40 normal 30 dipper non-dipper 20 10 0 stroke(per man) LVH(%) Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878.

  45. 此患者还需要进行哪些检查 1、CT 2、Hs CRP 3、MRI 4、OGTT 5、糖化血红蛋白

  46. 化验结果 • OGTT 试验：空腹血糖 6.2 mmol/L 餐后2小时 11.2 mmo/L HsCRP: 4.3mg/dl

  47. 6 Any cardiovascular event MI or stroke 5 4 Relative risk of cardiovascular events (compared with CRP < 1.5 mg/l) 3 2 1 0 < 1.5 1.5–3.7 3.8–7.3 > 7.3 C-reactive protein (range, mg/l) Elevated CRP, an inflammatory marker, predicts cardiovascular disease ** * n = 366 *P = 0.001 compared with CRP < 1.5 mg/l **P = 0.002 compared with CRP < 1.5 mg/l Ridker PM, et al. Circulation 1998; 98:731–733.

  48. 此患者的血压（135/85mmHg) 是否需要药物治疗 ？

  49. 你选用哪一种药物治疗? 1 . 利尿剂 2 . B-受体阻滞剂 3 . 2氢吡啶 CCB 4 . ACEI或ARB 初始治疗是单药治疗还是联合用药？

  50. 假如患者血压还未达标 此患者联合用药的方式？ CCB + 利尿剂 ？ CCB + ACEI or ARB ? CCB + B-受体阻滞剂 ？

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